夏小軍，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金華，開金龍，郭炳濤

(1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

脈象是指被診察者身體某部位發(fā)生的搏動對診察者手指的沖擊而產(chǎn)生的感覺，診察者為將這種感覺用語言文字形象地表達出來，因此使用取類比象的手法將其命名為脈象。營氣、血液、脈道為血脈的基本要素，對脈象的表現(xiàn)形式起著至關(guān)重要的作用，但最終起決定作用的環(huán)節(jié)在于氣血。因此，脈象變化最根本的原因是氣血的變化。中醫(yī)脈診在對貧血性疾病的辨識及指導(dǎo)治療方面，有著西醫(yī)檢測手段無法比擬的作用。2012年7月—2015年12月，筆者在既往的研究工作基礎(chǔ)上，對976例貧血性疾病進行調(diào)查研究，進一步探索貧血性疾病脈象特征，以期利用學(xué)科交叉的方法，從一個新的視點尋找一些特異性的客觀指標(biāo)，為貧血的辨病和辨證結(jié)合提供一些有用的線索。

1 臨床資料

選擇甘肅省腫瘤醫(yī)院血液科和甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院血液病科2012年7月—2015年12月住院和部分門診就診的貧血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年齡平均(40.15±12.12)歲；病程平均(7.25±5.45)月；缺鐵性貧血(IDA)402例，巨幼細胞性貧血(MA) 259例，溶血性貧血(HA) 143例，再生障礙性貧血(AA) 75例，骨髓增生異常綜合征-難治性貧血(MDS-RA) 97例。所有病例均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中貧血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初發(fā)病例未經(jīng)藥物干預(yù)治療，或治療后復(fù)發(fā)病例且停藥1個月以上者。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合2種或2種以上貧血性疾病者；②其他貧血性疾病者；③合并血液系統(tǒng)其他疾病者；④合并心血管等系統(tǒng)疾病，干擾脈象表現(xiàn)者；⑤有藥物、特殊食物等因素干擾，影響脈象正常判定者。

3 臨床研究方法

3.1 制定病例信息資料調(diào)查表

①一般信息：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況。②中醫(yī)脈象資料。③中醫(yī)辨證結(jié)論：確定各類貧血的相關(guān)中醫(yī)病證名及證型。④實驗室相關(guān)微觀指標(biāo)：外周血象、骨髓象。

3.2 脈象資料采集方法與質(zhì)量控制

排除藥物、情緒等干擾因素的影響，在安靜的環(huán)境下，囑患者靜坐或靜臥片刻，使其處于精神放松狀態(tài)；采用中醫(yī)四診儀(舌面脈信息采集體質(zhì)辨識系統(tǒng))，取“寸口”脈象；按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]相關(guān)脈診標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資中醫(yī)師對脈象進行人工識別、復(fù)核。

4 結(jié) 果

4.1 貧血性疾病常見脈表現(xiàn)形式

見表1。

表1 不同貧血性疾病的脈象表現(xiàn)形式分布情況 例(%)

由表1可見：976例貧血性疾病中，符合不同特征脈象累計1404例，其中復(fù)合脈象431例，占貧血性疾病的44.16%；單純脈象545例，占貧血性疾病的55.84%。從脈象在貧血性疾病中的分布比例來看：細脈占貧血性疾病總例數(shù)的51.23%，提示貧血性疾病最常見脈象為細脈；其他常見脈象占貧血疾病總例數(shù)比例由高到底依次為滑脈(37.30%)、弱脈(14.24%)、沉脈(11.48%)、弦脈(8.91%)，提示滑脈、弱脈、沉脈、弦脈亦多見于貧血性疾病中；其他脈象則不常見。從脈象在不同貧血性疾病中的分布比例來看：細脈在IDA、MA中分布比例最高，分別占各自疾病的60.95%、59.07%；HA次之，占其病的41.26%；其他相對較低?；}在IDA、MA中最多，分別占各自疾病的54.83%、41.25%；HA次之，占其病的35.07%；其他相對較低。此外，沉脈、弱脈在IDA中分布比例最高，沉脈AA次之，弱脈MA次之；弦脈在IDA中最高，MDS-RA中次之；澀脈在MA、MDS-RA中分布比例最高，IDA中次之；濡脈在HA中分布比例最高。

4.2 細脈相關(guān)復(fù)合脈象在不同貧血性疾病中的分布情況

431例復(fù)合脈象中，與細脈相關(guān)的復(fù)合脈象共298例，占復(fù)合脈象的69.14%，占貧血性疾病的30.53%。細脈相關(guān)復(fù)合脈象在不同貧血性疾病中的分布情況見表2。

由表2可見：滑細脈145例，占細脈相關(guān)復(fù)合脈象的48.66%；沉細脈55例，占細脈相關(guān)復(fù)合脈象的18.46%；弦細脈45例，占細脈相關(guān)復(fù)合脈象的15.10%；其他細脈相關(guān)復(fù)合脈象分布比例較低。從細脈相關(guān)復(fù)合脈在不同貧血性疾病中的分布比例來看：滑細脈在IDA和MA中最多見，分別占滑細脈總數(shù)的40.00%、35.17%；弦細脈在MDS-RA中多見，占弦細脈總數(shù)的26.67%；細澀脈在MDS-RA中多見，占細澀脈總數(shù)的34.62%；沉細脈在IDA中最多見，占沉細脈總數(shù)的30.91%。

5 討 論

5.1 脈象在不同貧血性疾病中的分布情況

貧血性疾病脈象主要以細脈、滑脈、弱脈、沉脈、弦脈多見，其中細脈在IDA、MA中多見，滑脈在IDA、MA中多見，沉脈、弱脈在IDA中多見，弦脈在IDA中最高，MDS-RA中次之；澀脈在MA、MDS-RA中分布比例最高。貧血性疾病復(fù)合脈象中，與細脈相關(guān)的占大多數(shù)，其中滑細脈在IDA和MA中最多見，弦細脈、細澀脈在MDS-RA中多見，沉細脈在AA中多見。根據(jù)相關(guān)脈象主病特點，結(jié)合脈象分布情況分析認為：貧血性疾病是以氣血不足為主的虛損性疾病，易夾濕邪、瘀血，可累及臟腑導(dǎo)致氣血陰陽諸不足。

5.2 貧血性疾病主要脈象特點及其與貧血性疾病的相關(guān)性

5.2.1 細 脈

中醫(yī)學(xué)認為：脈細如線，但應(yīng)指明顯；主氣血兩虛，或主諸虛勞損，或主濕病，但總以氣血兩虛為多，主濕邪為患者乃氣血不能勝濕之故[3]?！端貑枴っ}要精微論》曰：“細則氣少。”《脈經(jīng)》曰：“細小為血氣衰?！辫b于細脈在貧血性疾病尤其是IDA、MA中多見，故貧血性疾病多存在氣虛、血虛或氣血兩虛證，特別是在IDA、MA中表現(xiàn)為更為明顯。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[4]表明：細脈是因有效循環(huán)容量減少，心臟射血阻抗增加，導(dǎo)致每搏心輸出量、有效循環(huán)量降低所引起。由此可知：貧血性疾病伴有不同程度的有效血容量減少，特別是在IDA、MA中表現(xiàn)可能更明顯。

5.2.2 滑脈、滑細脈

中醫(yī)學(xué)認為：滑脈往來流利，應(yīng)指圓滑，似珠走盤；主痰飲，或食滯，或?qū)崯??！毒霸廊珪吩唬骸盎}多陽或為熱，或為虛?！惫驶}亦主虛?！吨赜喸\家直訣》曰：“夫脈有四科: 位、數(shù)、形、勢而已。”《脈經(jīng)》曰：“滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然。”形容脈勢流利。《脈經(jīng)》曰：“細脈，大小于微而常有，細直而軟，若絲線之應(yīng)指?！毙稳菝}形細小。臨證若見脈形細小而脈勢流利者，即為滑細脈，一般主氣血虛夾痰濕。本研究結(jié)果顯示：滑脈在IDA、MA中多見，提示IDA、MA夾濕邪證較其他貧血性疾病可能更多。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[4]表明：滑脈的機制可能是外周阻力較小，重搏前波大多消失，動脈內(nèi)血流向外周排空較快，動脈壓從峰位迅速下降，故主波高而狹窄，由于重搏前波消失，脈圖呈雙峰波，故應(yīng)指有“短暫滑利似珠走盤”之感。由于血漿容量一般較為恒定，IDA、MA隨著紅細胞數(shù)量減少導(dǎo)致全血“稀釋”，繼而造成血液黏稠度減低，導(dǎo)致動脈內(nèi)血流向外周排空速度較正常更快。由此推斷：IDA、MA出現(xiàn)脈勢流利之滑脈。有研究[5]認為：動脈血液充盈豐滿和血管壁舒縮性能良好是形成滑脈的重要基礎(chǔ)。當(dāng)MA等貧血性疾病的病情進展而發(fā)生血容量相對不足時，動脈血液充盈、豐滿程度欠佳，若血管順應(yīng)性良好，則脈象可表現(xiàn)為細而滑利的滑細脈。因此，在貧血性疾病中，滑細脈較單純滑脈更能體現(xiàn)血容量的不足。

5.2.3 弱 脈

弱脈是具有復(fù)合因素的脈象，由沉、細、無力、軟的特征要素構(gòu)成，其相兼脈不多。古代醫(yī)學(xué)文獻對其描述有“如棉”“如爛棉”“怏怏不前”“微弱不振”等。弱脈一般主氣虛、陽虛、血虛、精氣不足、氣血虧虛、風(fēng)熱表虛等[6]。由于弱脈在IDA、MA中多見，故根據(jù)弱脈主病特點可知：IDA、MA多或伴有側(cè)重不同的氣虛、陽虛、血虛、精氣不足，或氣血陰陽諸不足。此提示：IDA、MA病情較一般貧血性疾病程度更重，預(yù)后不佳。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[6]表明：左心室舒縮功能的減退導(dǎo)致心輸出量降低是產(chǎn)生弱脈的重要原因之一。故貧血性疾病出現(xiàn)弱脈時，提示貧血程度較重，可能已影響到心臟舒縮功能，或已合并中醫(yī)“心陽不振”之證。

5.2.4 沉脈、沉細脈

沉脈是指脈位較低，輕取不應(yīng)，需要重按才能得到的脈象。《脈經(jīng)》曰：“沉脈，舉之不足，按之有余?！逼渥钪饕奶攸c是脈位深沉。若沉脈脈形細小，則為沉細脈。沉脈的形成與疾病的表里、氣血的強弱、氣機郁滯的程度、邪氣的性質(zhì)及多少有密切關(guān)系。沉脈主病為氣血不足、陰邪郁遏、氣機郁滯[7]，沉細脈則更側(cè)重于氣血虧損。由于沉脈在IDA、AA中多見，依據(jù)其主病特點可知：AA存在氣血虧損，或伴陰邪郁遏、氣機郁滯等。此預(yù)示了其病機的復(fù)雜性和嚴重性，也為從氣血、溫陽、疏肝等方面辨治AA提供了依據(jù)。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[7]表明：沉脈的形成與心輸出血量、外周血管阻力及其所處狀態(tài)有關(guān)。心輸出血量減少導(dǎo)致血壓降低、血管內(nèi)壓力減小、血容量不足是沉脈形成的主要原因。若血容量不足加重，在脈象上表現(xiàn)為沉細脈。因此，在貧血性疾病特別是 MDS-RA中，沉細脈較單純沉脈更能體現(xiàn)血容量的不足或“精血虧損”的程度。

5.2.5 弦脈、弦細脈

弦脈的指感是脈管繃直、挺然指下、按之不移、端直以長，中醫(yī)學(xué)文獻對其描述為“狀如弓弦”“琴瑟弦”“箏弦”“絲弦”等。弦脈主肝膽病，或諸痛，或痰飲，或瘧疾。《丹溪心法》曰：“弦堅之脈，雖是有積，亦帶陰虛，脈無水不軟之意?！惫氏颐}亦可主陰虛。弦脈為綱領(lǐng)脈之一，在弦脈的基礎(chǔ)上，若脈形細小則形成復(fù)合脈象，即弦細脈。弦細脈一般主肝血虛、肝腎陰虛，或陰虛火旺等。由于弦脈在IDA中最多見，其次在MDS-RA中多見，故根據(jù)其主病特點可知：MDS-RA在氣血不足的基礎(chǔ)上，或存在不同程度的陰虛、肝血虛、肝腎陰虛或陰虛火旺等。此揭示了其病機轉(zhuǎn)化的多樣性，也為從益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎等方面辨治MDS-RA提供了依據(jù)。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[4]表明：弦脈可能是組織血流灌注不足，特別是腦血流灌注不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)機能降低，心收縮力加強，心率加快，其脈圖主波重搏前波較高，故應(yīng)指有“端直以長、如按琴弦”的感覺；但弦細脈主波上升及下降支均較緩慢，稍加壓力其主波幅度即變形壓低，似有脈搏無力之象。MDS-RA患者發(fā)病年齡為60～75歲[8]，其多見弦脈或弦細脈的原因可能與年齡偏大有關(guān)，隨著年齡的增長，患者腦動脈出現(xiàn)不同程度硬化，導(dǎo)致腦血流灌注不足、大腦皮質(zhì)機能降低、心收縮力加強、心率加快；此外，與血管彈性不足、橈動脈緊張度增高也有一定的關(guān)系。

5.2.6 澀 脈

澀脈是指往來艱澀不暢，如輕刀瓜竹，中醫(yī)學(xué)文獻對其描述為“如雨沾沙”“病蠶食葉”“如水不能流”“綿綿如瀉漆”等。澀脈只就脈勢的流利程度而言，較正常脈象不流利即可構(gòu)成澀脈，與滑脈相反。若澀脈脈行細小，則形成細澀脈之復(fù)合脈象。澀脈主氣滯、血瘀、津虧、血少；細澀脈一般主氣虛血瘀等。由于澀脈、細澀脈在MDS-RA中多見，根據(jù)其主病特點可知：MDS-RA存在一定程度的氣血瘀滯、氣虛血瘀等。此為從行氣化瘀或益氣活血治療MDS-RA提供了依據(jù)。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究[9]表明：澀脈、細澀脈的形成機制可能與心肌收縮力減弱、心輸出量下降、動脈順應(yīng)性降低和總外周阻力增大有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：：澀脈、細澀脈多見于MDS-RA，考慮其可能與老年患者血液黏稠度增高而影響血管順應(yīng)性所致。

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