張興坤，司福全，張 麗，劉亞燊，何學(xué)志，毛 玲，張宗禮

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

糖尿病腎病是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是終末期腎臟病的主要原因之一。近年來研究[1]表明：在糖尿病腎病的發(fā)病發(fā)展過程中，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1) 起著關(guān)鍵的作用，可以促進(jìn)腎小球纖維化和間質(zhì)纖維化過程的發(fā)生、發(fā)展，而骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(bonemorphogenetic protein 7，BMP-7)具有抗纖維化的作用，能夠拮抗TGF-β1的作用。2011年6月—2013年12月，筆者采用益元軟堅(jiān)法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病腎病30例，觀察益元軟堅(jiān)法對(duì)糖尿病腎病患者血清TGF-β1和BMP-7表達(dá)的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院就診的糖尿病腎病患者60例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男16例，女14例；年齡平均(51.2±10.3)歲；糖尿病病程平均(9.45±3.19)年；糖尿病腎病病程平均(4.46±2.01)年。對(duì)照組30例，其中男19例，女11例；年齡平均(54.7±9.2)歲；糖尿病病程平均(9.29±2.82)年；糖尿病腎病病程平均(3.95±1.70)年。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病腎病Mogensen分期[3]為Ⅱ～Ⅳ期；②年齡18～75歲；③知情同意，依從性好。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有難治性水腫、難治性高血壓及肝功能異常者；②血清白蛋白低于25 g/L，血肌酐>353.6 μmol/L者；③有重度佝僂病、心腦血管疾病(如心肌梗死、腦出血、腦梗死)、肝腎免疫和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良及對(duì)本研究治療藥物過敏者；⑥近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染者；⑦未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效者。

3 治療方法

兩組均給予糖尿病綜合治療教育，低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血糖[空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)≤10.0 mmol/L]，控制血壓[≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]等常規(guī)西醫(yī)治療。

對(duì)照組給予鹽酸貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)X1656，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益元軟堅(jiān)法，給予中藥湯劑，藥物組成：生黃芪60 g，川芎30 g，車前子15 g，車前草15 g，半枝蓮20 g，大黃炭15 g，浙貝母15 g，煅牡蠣15 g。加減：血瘀型，加丹參15 g、當(dāng)歸15 g；濕熱型，加萆薢15 g、黃連15 g；痰濕型，加陳皮15 g、半夏15 g；腎虛型以陰虛為主，加女貞子15 g、旱蓮草15 g；腎虛型以陽虛為主，加仙茅15 g、淫羊藿15 g。1劑/d，180 mL/次，2次/d，溫服。

兩組均于治療12周后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①兩組均于治療前、后晨起空腹抽取靜脈血, 經(jīng)凝固離心后收集血清, 采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血肌酐，采用免疫抑制比濁法測(cè)定糖化血紅蛋白，采用酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑，檢測(cè)血清TGF-β1、BMP-7水平；②兩組均于治療前、后收集24 h尿液，采用放射免疫r計(jì)數(shù)器測(cè)定法檢測(cè)24 h尿蛋白定量。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組治療前、后血肌酐、糖化血紅蛋白和24 h尿蛋白定量水平對(duì)比

見表1。

組 別例數(shù)時(shí)間血肌酐/(μmol·L-1)糖化血紅蛋白/%24h尿蛋白定量/g治療組30治療前169．61±74．827．70±0．992．13±1．12治療后107．56±36．31??##6．24±0．45??##1．23±0．60??##對(duì)照組30治療前152．58±72．887．83±1．092．43±1．12治療后144．45±62．616．78±0．52??1．79±0．79?

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

6.2 兩組治療前、后血清TGF-β1、BMP-7水平對(duì)比

見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前、后血清TGF-β1、BMP-7水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間TGF-β1BMP-7治療組30治療前2305．32±326．2776．33±31．02治療后626．38±144．94??##137．16±44．97??##對(duì)照組30治療前2280．75±304．4975．24±31．72治療后1878．36±185．57??107．08±32．24??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比， ##P<0.01

7 討 論

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏引起糖代謝異常，由此引發(fā)腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙[4]，加之多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生，最終導(dǎo)致腎臟改變[5]。西醫(yī)治療該病的手段主要是嚴(yán)格控制血糖、血壓，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，改善患者血流動(dòng)力學(xué)及他汀類降脂等，但不能有效延緩患者腎功能進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病腎病是一個(gè)正氣漸損、濕瘀漸盛、血瘀癥瘕的病理過程，基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，腎虛是導(dǎo)致糖尿病腎病腎間質(zhì)纖維化的始動(dòng)因素，血瘀、癥瘕是構(gòu)成糖尿病腎病腎間質(zhì)纖維化的病理基礎(chǔ)[6]。中醫(yī)藥治療該病有著較大的優(yōu)勢(shì)。筆者曾采用益元活血清熱利濕法治療糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效[7]。本研究在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用益元軟堅(jiān)法治療糖尿病腎病。糖尿病腎病病程長(zhǎng)久，遷延不愈，久病及腎，久病多瘀，腎虛血瘀這一基本病機(jī)貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展的始終，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，互為因果。本研究所用中藥方中生黃芪益氣補(bǔ)虛補(bǔ)元；車前子、車前草、半枝蓮清熱利濕；浙貝母、煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；川芎、大黃炭活血化瘀通脈。諸藥合用，共奏益元扶正、軟堅(jiān)散結(jié)、利濕祛邪之效，扶正、祛邪兼顧，扶正邪去，邪去正安。

在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中， TGF-β1的作用受到廣泛關(guān)注[8]，其能夠促進(jìn)多個(gè)器官的纖維化。機(jī)體內(nèi)還存在一種天然拮抗TGF-β1的因子即BMP-7，其可以促進(jìn)胚胎期腎臟發(fā)育過程中間充質(zhì)細(xì)胞向上皮細(xì)胞分化，是胚胎腎臟發(fā)育分化及生長(zhǎng)不可缺少的重要因子，在成年哺乳動(dòng)物腎臟中會(huì)持續(xù)高度表達(dá)。目前普遍認(rèn)為：BMP-7可能是通過拮抗TGF-β1的致纖維化作用而發(fā)揮其保護(hù)腎臟作用的[9-10]。在糖尿病腎病中發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性BMP-7表達(dá)減少[11], 提示糖尿病腎病的發(fā)展可能與BMP-7減少有關(guān)。Zeisberg等研究[12-14]發(fā)現(xiàn)：BMP-7能夠通過阻斷TGF-β1在細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)來逆轉(zhuǎn)腎小管上皮細(xì)胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化，發(fā)揮抗纖維化作用，從而改善腎功能，延緩疾病的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示：益元軟堅(jiān)法可有效降低糖尿病腎病患者血肌酐、糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、TGF-β1水平，提高BMP-7水平，延緩糖尿病腎病進(jìn)展，其機(jī)制可能是通過降低血清TGF-β1的表達(dá)、提高血清BMP-7的表達(dá)，從而拮抗TGF-β1的致纖維化作用，實(shí)現(xiàn)保護(hù)腎臟作用的。此為益元軟堅(jiān)法治療早期糖尿病腎病提供了依據(jù)，有利于拓展中醫(yī)藥在糖尿病腎病這一領(lǐng)域的運(yùn)用，然而，本研究臨床樣本較少，還需要加大樣本量及進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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