周義杰，胡啟洋，韋華軍，廖美容，王培力，蘇 丹，韋必清，王樹青，唐文成，李煦昀，李 華，黃麗燕

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541000)

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，具有飲水反嗆、吞咽困難、構(gòu)音障礙等特征，常易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，極大程度影響患者的生存質(zhì)量及卒中后續(xù)的康復(fù)治療。因此及早、盡快的改善卒中患者的吞咽功能，對卒中患者的預(yù)后有著極其重要的意義[1]。2016年1月—2017年1月，筆者采用通關(guān)散藥棒聯(lián)合靳三針治療腦卒中后吞咽障礙30例，總結(jié)報如下。

1 一般資料

選擇本院腦病科住院部收治的腦卒中后吞咽障礙患者90例，按1∶1∶1的比例隨機分為觀察1組、觀察2組和觀察3組。觀察1組30例，男19例，女11例；年齡平均(51.7±7.6)歲；病程平均(33.2±16.1) d。觀察2組30例，男20例，女10例；年齡平均(52.8±6.9)歲；病程平均(32.6±14.3) d。觀察3組30例，男21例，女9例；年齡平均(52.2±7.4)歲；病程平均(33.1±15.2) d。3組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管病診斷要點》[2]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①攝食困難，咀嚼無力；②飲水嗆咳，舌肌、咽肌肌群運動障礙，無舌肌萎縮及震顫；③咽反射減弱或消失；④神志清楚，精神正常。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腦卒中病診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[3]。①主癥：吞咽障礙，飲水嗆咳，半身不遂，口眼、舌歪斜，言語謇澀或失語，偏身感覺異常。次癥：眩暈，頭痛，行走欠穩(wěn)。②起病較急，發(fā)病前多有勞累、情緒變化等誘因。③年齡多在45歲以上。診斷此病需具備2個及以上主癥，或1個主癥及2個次癥，結(jié)合病人起病、誘因、先兆、年齡即可確診；若無上述條件，參考影像學(xué)檢查結(jié)果亦能確診。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①神志清醒，配合檢查及治療；②洼田飲水試驗在Ⅱ級及以上；③年齡30歲以上，80歲以下；④臨床以吞咽困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)或合并表現(xiàn)；⑤患者及家屬知情同意并簽署同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①危重卒中患者，生命體征不穩(wěn)定者；②合并中、重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評估和治療者；③合并有腫瘤患者；④心臟有支架或起搏器置入者；⑤病情惡化，出現(xiàn)新的梗塞或出血者；⑥合并嚴(yán)重感染或有肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，以及骨關(guān)節(jié)病者；⑦參與其他藥物研究治療者。

4 治療方法

3組均予以卒中基礎(chǔ)治療(主要有降低顱內(nèi)壓、抗自由基、減輕腦水腫，腦細胞保護、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、對癥支持治療，抗血小板聚集等)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練。觀察1組在以上治療基礎(chǔ)上給予靳三針治療，主穴：腦三針、舌三針。配穴：肝陽上亢證，配太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)證，配合谷、豐隆；氣虛血瘀證，配三陰交、血海；痰熱腑實證，配天樞、豐??；陰虛風(fēng)動證，配太溪、風(fēng)池。操作方法：選用直徑為0.25 mm、長度為40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，所有穴位均按常規(guī)針刺手法操作，針刺得氣后，接通鑫升牌G6805-Ⅰ型電針治療儀(青島鑫升實業(yè)有限公司生產(chǎn))，刺激強度以患者耐受為度，留針30 min，1周5次(周一至周五)，針刺操作均在上午進行。觀察2組給予通關(guān)散藥棒咽部刺激治療，藥物組成：白僵蠶10 g，菖蒲10 g，膽南星10 g，加水煎至50 mL，藥汁冷卻后備用；冰片0.3 g，麝香0.1 g，研粉，溶于 5 mL白酒中，與藥汁混勻。使用醫(yī)用棉簽(規(guī)格20 cm×10支/小包)在藥汁中浸泡，然后低溫冷凍，備用。操作方法：用藥棒數(shù)支依次涂擦刺激患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，上述動作為1輪，每次操作6輪，1次/d。觀察3組給予通關(guān)散藥棒加靳三針治療，方法同上。

3組均以治療1周為1個療程，3個療程后判定療效，3個月后以洼田飲水試驗判定遠期療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

所有患者按照《洼田飲水評定方法》[4-5]分別在治療前及治療后3周、3個月采用日本學(xué)者洼田俊夫提出的飲水試驗對患者吞咽功能進行評定，囑患者端坐位飲下30 mL溫水，根據(jù)患者吞咽溫水所需時間及嗆咳情況將患者吞咽功能分為5級。I級為吞咽時能不嗆咳一次飲下，計0分；Ⅱ級為吞咽時能不嗆咳分兩次以上飲下，計2分；Ⅲ級為吞咽時有嗆咳能一次飲下，計4分；IV級為吞咽時有嗆咳分兩次以上飲下，計6分；V級為吞咽時屢屢嗆咳，不能飲下，計8分。

在治療前及治療后3周、采用電視X線吞咽造影檢查(Videofiuoroscopic Swallowing Study，VFSS)[6]觀察患者的吞咽功能，將VFSS檢查轉(zhuǎn)為評分觀察。3分以下重度吞咽障礙，4～6分為中度吞咽障礙，7～9分為輕度吞咽障礙，10分為吞咽功能正常。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在治療后3周及3月對患者的吞咽功能療效進行評價。顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗評定I級，或VFSS評分≥9分，營養(yǎng)良好，無并發(fā)癥。有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗評定Ⅱ級或較治療前試驗評定提高1級或1級以上，或VFSS評分較治療前提高≥1分，營養(yǎng)良好。無效：吞咽障礙癥狀無明顯改善，洼田飲水試驗較前無變化或在Ⅲ級及以上，或VFSS評分較治療前無變化或降低≥1分。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

觀察3組因患者不配合治療脫落1例。

8.1 3組療效對比

8.1.1 3組治療后3周療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=7.12，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療后3周療效對比

8.1.2 3組治療后3個月隨訪療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=6.34，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療后3個月隨訪療效對比

8.2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分對比

見表3。

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與觀察2組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01；與觀察3組治療后對比，△P<0.05

8.3 3組治療前后VFSS評分對比

見表4。

表4 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后VFSS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與觀察2組治療后對比，#P<0.05，與觀察3組治療后對比，△P<0.05

9 討 論

目前臨床上針對腦卒中后吞咽障礙治療療效欠佳，本研究在卒中后吞咽障礙常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靳三針和藥棒冰刺激治療，取得了較好的臨床療效。靳三針是以靳瑞教授及其弟子根據(jù)針灸名家針灸取穴經(jīng)驗，經(jīng)臨床和試驗研究后所創(chuàng)造的臨床針灸配方，簡單易學(xué)，實用有效。腦卒中后吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中屬“舌蹇”“噎膈”“喑痱”等范疇，病癥在舌與咽喉，病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為此病主要由腦卒中后氣血虧虛、陰陽失調(diào)、邪氣留戀、風(fēng)痰瘀血互結(jié)，閉阻咽關(guān)、阻滯舌根所致。通關(guān)散來源于《奇效良方》，具有峻急開竅、化痰、利咽之功。方中白僵蠶具有息風(fēng)解痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之功效。Kwon HC等[7]從僵蠶提取了3種磷脂及芳香胺，這些成分可以通過刺激星形膠質(zhì)細胞中的神經(jīng)生長因子合成來發(fā)揮營養(yǎng)神經(jīng)作用。石菖蒲是開竅化濕、寧神益智、豁痰和胃之要藥。膽南星有清熱化痰、息風(fēng)定驚的功效，是化痰開竅之常用藥物，有研究[8]表明膽南星具有明顯的祛痰作用，可清除自由基。麝香有開竅、活血、通經(jīng)、消腫、止痛之功，現(xiàn)代中藥藥理研究[9]認(rèn)為麝香具有一定的抗腦水腫、腦梗塞作用。冰片有開竅醒神、清熱止痛之用，是常用的醒腦開竅藥物之一。麝香配伍冰片可通過抑制水通道蛋白-4來減輕腦水腫[10]。諸藥合用，共奏峻急開竅、化痰、利咽之效。同時冰刺激直接作用于吞咽相關(guān)肌群，利用肌肉遇冷收縮的原理，促進局部肌肉主動收縮，提高患者軟腭、咽喉壁等部位敏感性，使吞咽功能通路重建，促進舌肌和咀嚼肌的運動，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，改善吞咽的反射功能[11-12]。因VFSS檢查具有一定輻射性且費用較高，故本研究僅在治療前和治療3周后進行此項檢查。本研究結(jié)果表明：觀察3組在治療后3周、3月吞咽功能評分及治療后3周VFSS評分與治療前相比均明顯降低(P<0.01)，觀察3組療效明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。

綜上所述，靳三針配合通關(guān)散藥棒治療腦卒中后吞咽障礙療效明確，是一種簡便、可行、安全、有效的治療方案，可加快患者吞咽功能的恢復(fù)，降低病殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省治療費用，值得臨床推廣使用。

10 參考文獻

[1]葉陳，賀生才，郭惟，等.舌三針配合生物電刺激治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽障礙的增效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44(5)：1059-1061.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379.

[3]國家中藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19(1)：56.

[4]陳琴，劉麗，林智，等. 針刺治療腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2016，31(5)：756-760.

[5]大西幸子，孫啟良，著.趙峻，譯.攝食吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：7-18.

[6]馮聲旺，曹淑華，杜淑佳，等.針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙：隨機對照研究[J].中國針灸，2016，36(4)：347-350.

[7]KWON HC, JUNG IY,CHO SY，et al.Phospholipids from Bombycis corpus and their neurotrophic effects[J]. Archives of Pharmacal Research，2003，26(6)：471-477.

[8]汪榮斌，王存琴，劉曉龍.天南星(虎掌南星)的化學(xué)成分和藥理作用研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26(4)：112-114.

[9]劉剛強，孟陽，苑亞東.麝香配伍冰片對顱腦損傷大鼠腦組織含水量及水通道蛋白-4表達的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，21(10)：775-777.

[10]張新慧，崔應(yīng)麟.冰棒刺激療法治療腦梗死急性期吞咽困難臨床療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(17)：70-71.

[11]周惠嫦，張盤德.腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2006，1(1)：54-56.

[12]賈海燕.腦卒中后吞咽功能障礙的評估和治療進展[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)(神經(jīng)外科學(xué)分冊)，2002，29(2)：119-122.