孫義元，劉宏君，王靜成

（1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225001）

腕管綜合征（carpaltunnelsyndrome）是指各種原因引起的腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓的一種綜合病征，是神經(jīng)卡壓綜合征里最常見的一種。其多見于女性，尤其是妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。顧玉東等[1]回顧的128份病例中，女性占88.3%，40歲以上人群占91%；法國的一項調(diào)查[2]表明45～59歲的女性有75%因腕管綜合征做過手術(shù)。目前國內(nèi)關(guān)于妊娠期和哺乳期相關(guān)的研究報道較多，但對絕經(jīng)期腕管綜合征缺少足夠認識，下面就女性絕經(jīng)期發(fā)生腕管綜合征的相關(guān)因素研究作一綜述。

1 腕管綜合征的分類及常見原因

腕管綜合征多由腕管內(nèi)的關(guān)節(jié)囊及腱鞘滑膜組織腫脹增生、炎性滲出致內(nèi)容物增多，從而引起腕部正中神經(jīng)受壓引起。根據(jù)疾病的發(fā)生原因常將其分為四種類型[2]：⑴特發(fā)性腕管綜合征，40～60歲處于更年期前后的女性占40%～60%，而性別、年齡、基因、腕管的尺寸等是最重要的誘因；⑵繼發(fā)性腕管綜合征，如橈骨遠端骨折后畸形愈合、腕關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的腕管繼發(fā)性損傷，以及腕管內(nèi)腫瘤壓迫導(dǎo)致的解剖異常；⑶職業(yè)性腕管綜合征：長期從事計算機工作、接觸震動作業(yè)與疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性；⑷急性腕管綜合征，橈骨遠端骨折所致外傷和感染等導(dǎo)致的非外傷性急癥。

2 更年期腕管綜合征的病因研究

2.1 解剖學(xué)因素

腕管內(nèi)有正中神經(jīng)和9條屈肌腱 (4條指淺屈肌腱、4條指深屈肌腱、1條拇長屈肌腱)及腱鞘、血管等內(nèi)容物。淺層為指淺屈肌腱和正中神經(jīng)；深層為指深屈肌腱及拇長屈肌腱[3]。腕管內(nèi)容物形態(tài)結(jié)構(gòu)位置異常，如正中神經(jīng)和魚際運動支的解剖變異，正中神經(jīng)在腕管入出口的橫截面積的比值，腕管深度的不同，畸形手和腕管出口面積等，均是腕管綜合征增加的因素[3-10]。Henry等[3]認為魚際運動支變異是很常見的，大多屬于韌帶外型，在腕管松解術(shù)或外傷修復(fù)中常造成醫(yī)源性損傷。骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意的是，大魚際肌肥厚也是魚際運動支解剖變異的高危因素，因此推薦從尺側(cè)入路松解腕管，避免損傷魚際運動支。Elsaman等[5]通過測量患者與正常人的手長寬度比例，腕管入口比與出口比，正中神經(jīng)在腕管的入口與出口橫截面積等，認為短而寬的方形手腕有窄而深的腕管，正中神經(jīng)的運動感覺纖維傳導(dǎo)慢，特發(fā)性腕管綜合征的患病幾率增加。Chiotis等[8]和Zong-MingLi[9]認為女性手的體積小，腕管橫截面積相比男性同樣較小，因此更易發(fā)生腕管綜合征。

2.2 職業(yè)因素

腕管處于腕關(guān)節(jié)活動位置，經(jīng)常以手腕用力操作的人,比如廚師、木工、涂料粉刷工等以及經(jīng)常操作鍵盤或鼠標(biāo)者，均易發(fā)生手指的屈肌肌腱炎與滑膜炎，引發(fā)滑膜與肌腱水腫、增生或纖維化[11]。腕管內(nèi)容物的體積增大，腕橫韌帶、魚際間腱膜受到長期反復(fù)機械性刺激發(fā)生水腫增厚，使腕管容積縮小，最終使腕管內(nèi)壓增高，壓迫正中神經(jīng)，形成腕管綜合征。Devrimsel等[12]對在茶園工作的100名女性與56例其他行業(yè)的健康女性進行隨訪研究，其中在茶園工作的69%女性被診斷為單側(cè)或雙側(cè)腕管綜合征，而對照組僅有14.28%。形成這一現(xiàn)象的原因可能是這些女性在工作中，長期使用剪刀采茶，對手腕造成一定的損傷。多個研究[13-16]同樣認為手經(jīng)常處于高強度運動或振動狀態(tài)下的職業(yè)可以增加腕管綜合征的風(fēng)險?？赡苁欠磸?fù)腕指關(guān)節(jié)屈伸動作造成了生物力超載、正中神經(jīng)受壓和滑膜組織的摩擦損傷。

2.3 藥物因素

絕經(jīng)期是女性乳腺癌高發(fā)期，多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后會使用化療藥物。Mieog，Sestak 等[17，18]報道乳腺癌患者術(shù)后化療有發(fā)生腕管綜合征的風(fēng)險，且使用依西美坦比他莫昔芬更容易發(fā)生腕管綜合征。Sestak等[18]對80例乳腺癌患者進行了長達100個月的隨訪，研究表明使用化療藥物后，腕管綜合征的患病率明顯增高，但只是輕到中度的損傷，且持續(xù)時間短?？赡苡捎诜枷慊敢种苿┛山档腕w內(nèi)雌激素水平，進一步增加腕管綜合征的患病風(fēng)險。Sabour[19]認為女性過多地使用口服避孕藥（ORCDs）可能誘發(fā)腕管綜合征，但這一研究缺乏對腕管綜合征的肌電圖診斷。DeKrom等[20]在1990年對腕管綜合征患者進行了肌電圖測試，結(jié)果顯示兩者呈負相關(guān)，F(xiàn)erry等[21]在2000年對1264例女性腕管綜合征患者的研究認為兩者沒有明顯的關(guān)系。第一次使用口服避孕藥是1966年，藥物中含有大量的雌激素和孕激素，而現(xiàn)在的ORCDs包含新型的孕激素，具有抗鹽皮質(zhì)激素的作用，不會引起組織水腫。目前較常用的口服避孕藥多由人工合成的雌激素和孕激素配制而成，不會引起較大副作用，但市場上的口服避孕藥種類繁多，建議減少藥物劑量，盡量使用單相避孕藥，可以減少腕管綜合征的患病風(fēng)險。

2.4 相關(guān)疾病因素

更年期女性體內(nèi)激素調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一系列變化，尤其易發(fā)糖尿病和甲狀腺功能減退，多項研究[22-29]報道糖尿病和甲減易誘發(fā)更年期女性腕管綜合征。

腕管綜合征在糖尿病人群中發(fā)病率為15%～30%[24]。更年期女性雌激素和孕酮水平不斷降低，性激素對胰島素的刺激作用不斷減弱，使胰島素分泌水平下降，從而導(dǎo)致機體糖耐量降低引發(fā)糖尿病。更年期時多發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂和心理障礙，這些負面情緒導(dǎo)致體內(nèi)一些應(yīng)激激素的大量分泌，血糖升高，與胰島素互相抵抗,是更年期女性容易患上糖尿病的病因。Ferry等[21]將1264例女性腕管綜合征患者與同等樣本量的非腕管綜合征女性患者進行對比發(fā)現(xiàn)，有糖尿病和黏液性水腫的女性是腕管綜合征的高發(fā)人群，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥。Dieck[22]的研究人員觀察到糖尿病的周圍神經(jīng)病變使得正中神經(jīng)對壓力變化表現(xiàn)的更加敏感，因此更容易表現(xiàn)出手指感覺異常。

SousaVasconcelos[25]認為前驅(qū)期糖尿病與腕管綜合征無明顯的相關(guān)性，與糖尿病后期相關(guān)性極大。分析可能是糖尿病患者微血管病變，造成神經(jīng)營養(yǎng)障礙和變性，致使最遠端軸突不能得到必要的營養(yǎng)，因此常發(fā)生軸索變性，且呈現(xiàn)為長度依賴性，即神經(jīng)越長，越容易受累。上肢正中神經(jīng)腕管嵌壓在遠端，因此糖尿病患者上肢周圍神經(jīng)損害時，尺、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)更易受累，從而易發(fā)生腕管綜合征[26,27]。Solomon等[23]同樣認為是由于糖尿病患者的血管改變和肌腱炎直接引起腕管綜合征的發(fā)生，其周圍神經(jīng)病變是發(fā)病基礎(chǔ)。而Tekin[28]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者滑膜水腫，神經(jīng)外膜血管增生，血管壁增厚明顯，因此神經(jīng)受壓不是糖尿病腕管綜合征患者的唯一致病原因，而是多神經(jīng)病變和滑膜疾病相互促進的復(fù)雜過程。而具體是女性體內(nèi)血糖變化抑或女性更年期雌激素改變直接導(dǎo)致腕管綜合征，仍有待進一步研究。

除卵巢內(nèi)分泌功能減退外，身體各個系統(tǒng)的生理指標(biāo)均開始下降，甲狀腺功能亦如此。VanDi等[29]認為原發(fā)性甲狀腺功能減退與腕管綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，Karne等[30]分析可能是甲低引起黏液性水腫、血管神經(jīng)性水腫，或低蛋白血癥、營養(yǎng)不良性水腫，而且甲減合并黏液性水腫、滑液粘稠同樣可以擠壓腕管中的正中神經(jīng)。腕管綜合征患者的黏液素或粘多糖沉積于正中神經(jīng)，以及滑膜組織膨大，導(dǎo)致腕管綜合征。同時，更年期的糖尿病患者多有肥胖癥，而肥胖癥也是誘發(fā)更年期CTS的重要因素[31]。更年期女性由于卵巢功能衰退，雌激素對垂體的抑制減弱，繼發(fā)性下丘腦和垂體功能亢進，自主神經(jīng)功能紊亂，食欲亢進，進食較多，肥胖多與糖尿病同時發(fā)生。女性肥胖后肌腱的滑膜增厚或者是脂肪嵌入腕管中，都會增加腕管內(nèi)的內(nèi)容物，使得原本容積就較小的女性腕管壓力增高，長時間壓迫正中神經(jīng)后導(dǎo)致腕管綜合征。

2.5 生理因素

2.5.1 妊娠因素

妊娠期腕管綜合征已有較多文獻報道，多認為是由于雌激素增多造成體內(nèi)水潴留。生育和腕管綜合征之間的關(guān)系可能是妊娠或生育導(dǎo)致的激素改變長期影響的結(jié)果，但懷孕的次數(shù)并不影響腕管綜合征的發(fā)生頻率[32,33]。Mircea等[33，34]認為至少生育3個孩子的女性才能形成腕管綜合征發(fā)生的危險因素，而且絕經(jīng)后有腕管綜合征的患者懷孕年齡偏高。盡管在懷孕后期或生完孩子后腕管綜合征癥狀緩解，但與妊娠有關(guān)的激素改變對絕經(jīng)期發(fā)生腕管綜合征有長期的影響[22]。絕經(jīng)較早的女性發(fā)生腕管綜合征的概率高，絕經(jīng)期與腕管綜合征的持續(xù)時間呈正相關(guān)，而月經(jīng)異常并未觀察到與腕管綜合征發(fā)病有直接關(guān)系[33]。具體妊娠或生育時期激素改變?nèi)绾斡绊懜昶谕蠊芫C合征尚未有相關(guān)研究報道。

2.5.2 絕經(jīng)因素

卵巢功能衰退標(biāo)志著女性開始步入絕經(jīng)期。絕經(jīng)期女性由于卵巢功能的衰退，雌激素水平趨于下降，促性腺激素升高，抑制素和孕酮減少。Hall等[35]的研究中，有32%女性在切除卵巢后發(fā)生腕管綜合征。而切除卵巢的女性比自然絕經(jīng)的女性發(fā)生率更高，切除時間越早，雌激素缺乏癥狀越明顯[36]。Kaplan等[33]總結(jié)認為雌激素受體通過基因組和非基因組影響神經(jīng)系統(tǒng)，包括增殖和再生神經(jīng)細胞、基因表達、能量代謝、激素的敏感性，以及結(jié)構(gòu)蛋白和酶的合成。雌激素過少，會減少卵巢濾泡對促性腺激素和雌激素分泌，可能影響正中神經(jīng)或腕管中的其他組織。但Mohammadi等[37]最新研究卻認為性激素不是絕經(jīng)后女性特發(fā)性腕管綜合征的發(fā)病原因，研究者將嚴(yán)重腕管綜合征后接受松解術(shù)的12例絕經(jīng)后女性與其他原因接受手術(shù)的患者進行對比，發(fā)現(xiàn)雌激素受體在腕橫韌帶中的表達和血清中的雌激素水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)意義。不過早期Bjorkqvist等[32]，Confinocohen等[38]的研究卻認為絕經(jīng)后女性腕管綜合征可以通過雌激素替代治療迅速緩解患者疼痛癥狀，療效明顯。Bjorkqvist等[32]認為手術(shù)導(dǎo)致的絕經(jīng)可能是腕管綜合征發(fā)生的直接影響因素。但Kaplan等[33]發(fā)現(xiàn)自然絕經(jīng)與手術(shù)導(dǎo)致的絕經(jīng)，發(fā)生腕管綜合征的概率是相似的，反而絕經(jīng)年齡是更重要的影響因素，絕經(jīng)年齡越早發(fā)生腕管綜合征的幾率越高。

綜合以上多種因素分析，更年期腕管綜合征與雌激素變化關(guān)系最大。雌激素本身有抗炎的特性，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，所以炎性細胞因子的水平增多。而雌激素受體可通過抑制促炎性基因表現(xiàn)出抗炎的特性，所以在腕橫韌帶和滑液組織會首先受到激素水平降低的影響，表達出更多的雌激素α和β受體[39,40]。Kim等[39]通過檢測健康人群和腕管綜合征患者的肌腱滑膜組織，發(fā)現(xiàn)其中含量較多的成纖維細胞可能是特發(fā)性CTS中的典型細胞。與健康人群相比，CTS患者的成纖維細胞表達出更多的雌激素α，β受體。Toesca等[40]同樣發(fā)現(xiàn)腕橫韌帶和滑液組織中均有ERα受體表達，并且在腕橫韌帶中的孕酮受體隨著女性年齡的增長而降低，雌激素α受體和孕酮受體數(shù)量在非CTS患者中明顯低于CTS患者。由此可認為雌激素與更年期女性腕管綜合征發(fā)生后的病理改變有密切關(guān)系，但雌激素與CTS的癥狀的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度沒有明顯的關(guān)系[39]。而且Toesca等[40]認為雌激素和孕激素的波動會通過作用于成纖維細胞增殖和膠原蛋白的合成引起腕橫韌帶增厚，從而發(fā)生腕管綜合征。

腕管綜合征是手外科常見疾病，且女性多發(fā)，雖然各種因素所造成的腕管內(nèi)壓力升高,擠壓正中神經(jīng)均可引起CTS，但雌激素對更年期腕管綜合征的影響是確定的。腕管綜合征的病理生理改變包括腕管壓力增加、正中神經(jīng)微循環(huán)損傷、正中神經(jīng)結(jié)締組織受壓、滑膜組織增生等，但是針對女性更年期這一特定時期的病理變化還是未知，可通過建立兔或鼠動物模型進一步研究[41]。目前國內(nèi)關(guān)于更年期腕管綜合征的研究仍然較少，發(fā)病機理仍然不清，女性更年期綜合征相關(guān)癥狀也會影響該疾病的臨床診斷，在疾病預(yù)防和治療方式的選擇上是否會有更好的選擇仍然未知，希望進一步的研究可以從以上方面考慮，以達到改善患者生活質(zhì)量的目的。

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