劉亞妮

（山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002）

麻痹性斜視是由于神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身的病變而引起的單條或多條眼外肌完全或不完全麻痹所致的眼位偏斜[1]。麻痹性斜視的主要臨床特征為視力下降、復(fù)視、代償頭位、頭暈、眼位偏斜、眼球活動受限等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外文獻均有報道麻痹性斜視的病人注射A型肉毒毒素可以早期進行干預(yù)，尤其是外展神經(jīng)麻痹引起的麻痹性內(nèi)斜有很好的效果，部分患者麻痹肌功能可以完全恢復(fù)[2]。為矯正患者斜視，減輕患者的復(fù)視等不適癥狀，我們采用A型肉毒毒素注射術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了滿意的療效。

1 資 料

1.1 一般資料：

我科自2016年11月～2017年2月住院收治的麻痹性斜視患者12例，年齡36～79歲，平均61.25歲，男 7例，女5例。右眼6例，左眼6例，病程15天～6個月，平均45天，注射前斜視度數(shù)20△～40△6例，40△～60△3例，60△以上3例。其中外展神經(jīng)麻痹9例，動眼神經(jīng)麻痹3例；外傷引起2例，腦卒中引起1例，術(shù)前均做頭顱CT或頭顱MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血腫等病變。合并高血壓2例，糖尿病1例。術(shù)前均治療原發(fā)病6個月以上。

2 治療方法

2.1 A型肉毒毒素注射術(shù):

方法：選用蘭州生物制品研究所研制的注射用A型肉毒毒素，每支含量100u，用2 毫升無菌生理鹽水稀釋，每毫升含5u?；颊呷⊙雠P位，0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，用絡(luò)合碘（含有效碘0.5%）消毒術(shù)眼眼瞼及周圍皮膚，鋪無菌巾。置開瞼器，在顯微鏡下，做牽拉試驗選擇所需注射肌肉。 根據(jù)患者病情，通過結(jié)膜下注射5u～10u A型肉毒毒素于所需注射肌肉肌腹內(nèi)。所有病例均在手術(shù)室由一名有豐富眼外肌手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)師操作。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療：

2.2.1 復(fù)方樟柳堿注射液2毫升，患側(cè)顳淺動脈旁注射，每日一次。10d一療程。

2.2.2 維生素B1注射液100毫克，維生素B12注射液250微克肌肉注射，每日一次。10d一療程。

2.2.3 針灸、頭皮針、電針每日各一次。10d一療程。

2.2.4 中藥湯劑，每日一劑。10d一療程。

2.3 療效觀察標(biāo)準(zhǔn)：

治愈：注射后視遠時斜度＜10△，復(fù)視消失，麻痹肌運動恢復(fù)；顯效：（含治愈病例）注射后視遠斜視度降低≥20△，眼球運動明顯改善；未愈：注射后斜視度降低＜20△[3]。

3 結(jié) 果

本組患者經(jīng)手術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合治療后，12 例患者12眼，出院時治愈5眼,占41.67%，其中2例當(dāng)日注射5u A型肉毒毒素，次日檢查效果不佳，于第三日再次注射5u A型肉毒毒素，出院時檢查符合治愈標(biāo)準(zhǔn)。有效7眼，占58.33%?？傆行?00%。1例注射后顯效，為進一步矯正斜視，于7個月后進行了麻痹性斜視矯正術(shù),術(shù)后眼位正位。2例注射后10天出現(xiàn)上瞼下垂，約3～4月后消失。

4 護 理

4.1 心理護理：

向患者介紹疾病的原因、治療方案，講解中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性及治療原理。詳細講解肉毒素注射、顳淺動脈旁注射的注射方法和作用，告知注射的安全性。部分患者對針灸、電針、頭皮針會有恐懼心理，告知患者操作者會動作輕柔、細心操作，盡量減少患者的不適感覺。住院期間密切觀察患者的心理動態(tài)變化，給予個性化的心理護理，及時有效的進行心理疏導(dǎo)，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極應(yīng)對疾病。

4.2 安全護理：

眼外肌麻痹患者的主要癥狀為復(fù)視、眩暈及眼球活動受限，會出現(xiàn)定位錯誤，步態(tài)不穩(wěn)，走路會偏離方向，上下樓梯時踩空[4]等，入院即進行正確的風(fēng)險評估，對高?；颊邞?yīng)設(shè)置警示標(biāo)識，病房物品擺放合理，病床周圍無障礙物，加強巡視，及時幫助給予患者如廁、打飯等。外出檢查時應(yīng)有人陪同，最好乘坐電梯上、下樓。

4.3 肉毒素注射的護理：

注射前應(yīng)告知該藥的藥理作用、特性及效果，說明注射的安全有效性，減輕患者的疑慮。同時告知注射后效果欠佳者需二次注射或手術(shù)治療[3]。強調(diào)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，最常見的如上瞼下垂，發(fā)生率為15～53%；垂直型斜視，發(fā)生率為13～42%[5]；告知患者這些癥狀待藥物作用逐漸消失后可于3～4月后消失。告知患者注射時應(yīng)注意配合，保持頭部穩(wěn)定，避免突然轉(zhuǎn)動眼球[3]。

5 討 論

后天麻痹性斜視多為急性發(fā)作，大致可分為神經(jīng)源性、肌源性、及機械性，其中以神經(jīng)源性多見，由于病因復(fù)雜，早期應(yīng)針對病因治療[6]。對病程較長或治療未愈者，可考慮手術(shù)治療，但單純的麻痹性斜視矯正術(shù)療效欠佳，我們采用A型肉毒毒素注射術(shù)，同時聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了滿意的療效。應(yīng)用A型肉毒毒素在眼外肌肌腹注射，可以使被注射肌肉暫時性麻痹，肌張力減弱，而其拮抗肌張力相對增強，使一對拮抗肌的力量達到新的平衡，從而減輕拮抗肌的攣縮及眼位偏斜[7.8]。對麻痹性斜視有很好的療效，部分患者麻痹肌功能可以完全恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善眼部血液循環(huán)和促進眼外肌和神經(jīng)功能恢復(fù)。兩者聯(lián)合為麻痹性斜視早期提供了一個好的治療途徑。小部分患者注射后會出現(xiàn)上瞼下垂的并發(fā)癥，但作用是暫時的，隨著時間的推移，3～4 個月可消失。對于聯(lián)合治療后殘留的小度數(shù)斜視可在適當(dāng)?shù)臅r期進行手術(shù)矯正可取得更好的療效。針對患者制定個性的護理計劃，采取安全有效的護理措施，是治療安全的保障。