強(qiáng) 瑩，劉 俊，周 娜

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

近年來(lái)隨著助孕技術(shù)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的成活率明顯提高[1]。充足均衡的營(yíng)養(yǎng)供給是早產(chǎn)兒存活與否的關(guān)鍵因素之一[2]。早產(chǎn)兒從靜脈營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5-7 個(gè)階段,其中從管飼過(guò)渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)是最重要的階段[3]。由于早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射建立不成熟,經(jīng)口喂養(yǎng)困難,往往從管飼過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)。然而在早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂前或喂養(yǎng)過(guò)渡階段,采取口腔內(nèi)外按摩刺激、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮結(jié)合喂養(yǎng)時(shí)下頜支持等方法,對(duì)口咽部組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激。能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽反射的建立,提高協(xié)調(diào)性,進(jìn)而改善喂養(yǎng)效果[4-5]?，F(xiàn)將我院一例早產(chǎn)兒應(yīng)用口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。匯報(bào)如下：

1 臨床資料

1.1 主訴：呼吸困難30分鐘1.2入院診斷：

1.呼吸窘迫綜合征。2、早產(chǎn)兒。3、高危兒。4、低出生體重兒

1.3 患兒,男,30分鐘,孕30+6周,于2017年9月09日5:22經(jīng)本院經(jīng)陰娩出。Apgar評(píng)分：8分。心率＜100次/分,呼吸淺表,全身皮膚發(fā)紺。立即給予保暖、清理呼吸道、氣囊正壓通氣、胸外按壓后膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)心率逐漸上升＞100次/分,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院查體:體溫36.5℃,脈搏137次/分,呼吸56次/分,血壓 65/36mmHg,體重1.68g,身長(zhǎng)42cm,腹平軟,腸鳴音未聞及,四肢肌張力低。隨即給予輔助通氣,胸片提示肺透明膜病,經(jīng)氣管插管給予促進(jìn)肺成熟治療藥物。入院第1- 3天,給予口腔運(yùn)動(dòng)Q3h/次,深度水解奶1:1奶管飼0.5ml。第4天改氣管插管為無(wú)創(chuàng)輔助通氣,繼續(xù)口腔干預(yù)刺激,母乳重力喂養(yǎng)。第6天患兒吸吮逐漸建立。第9天患兒成功建立吸吮動(dòng)作,但吞咽時(shí)有氧合下降,繼續(xù)給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)刺激。第11天成功撤機(jī)。第14天吸吮吞咽協(xié)調(diào),非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)再未見氧合下降。第20天患兒達(dá)到全量經(jīng)口喂養(yǎng),喂養(yǎng)時(shí)生命體征,氧合正常。經(jīng)過(guò)49天住院監(jiān)護(hù)治療,患兒吸吮有力,經(jīng)口食入45ml/次,體重增至2.16Kg,其他各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到理想水平后出院,出院后予定時(shí)隨訪。

2 護(hù) 理

2.1 口腔干預(yù)前的準(zhǔn)備工作

操作前保暖工作：維持室溫在24-26℃,相對(duì)濕度55%-65%。置閉合式暖箱保暖,使患兒保持“中性溫度”。

操作前基本環(huán)境：在患兒暖箱上罩一避光布套,減少噪音及光線對(duì)患兒的刺激。輔以鳥巢的護(hù)理,使患兒頭頸及軀干在一條直線上的中軸上,舒適體位，避免身體各部位的牽拉，增進(jìn)舒適度。播放舒緩的音樂(lè),在優(yōu)美的樂(lè)曲聲中進(jìn)行操作。

2.2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的護(hù)理

入院第1-3天,患兒氣管插管下用棉簽蘸溫生理鹽水進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。畫C字至耳垂,進(jìn)行雙頰部刺激。固定插管的一邊可用食指進(jìn)行口周外部肌肉的感官刺激，每邊兩次,共計(jì)30秒；將食指放入患兒口唇的內(nèi)部,拇指放在口唇外部,輕捏口唇由一側(cè)慢慢橫向移動(dòng)至另一側(cè),按壓力度就像輕捏一張薄紙,進(jìn)行兩次,共計(jì)30s；將棉簽放在患兒口唇外部,從口唇的一邊移動(dòng)至另一邊,以充分伸展口唇外部的皮膚,進(jìn)行2次,共計(jì)30s；將食指放在患兒牙齦的外圍,圍繞牙齦外圍慢慢輕按牙齦外部2圈,進(jìn)行兩次,共計(jì)30s；將棉簽放在舌根部的一側(cè),輕輕將舌推動(dòng)至中位線,再將棉簽慢慢移動(dòng)至臉頰邊界處,進(jìn)行兩次共計(jì)15s；將棉簽放在舌苔上,輕按上顎約3s,然后輕按舌苔3s,進(jìn)行2次,共計(jì)30s；將棉簽放入患兒口中微微顫動(dòng),以引起患兒的吸吮反射,共計(jì)15s。 共計(jì)2min。喂養(yǎng)開始前用奶嘴非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,刺激胃腸蠕動(dòng)。操作時(shí)患兒氧飽下降兩次,未見發(fā)紺。立即停止操作后,氧飽可自行恢復(fù),繼續(xù)操作。患兒胎齡小皮膚紅,且薄嫩,極易破損,口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)注意操作壓力不能過(guò)大,以免損傷粘膜。操作結(jié)束測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度,確保插管位置正確。此時(shí)患兒舌頭無(wú)明顯動(dòng)作,吸吮能力差。

第4天患兒改氣管為無(wú)創(chuàng)輔助通氣,經(jīng)檢測(cè)患兒母親的母乳符合喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。遵醫(yī)囑更改深度水解奶為母乳重力喂養(yǎng),每次喂養(yǎng)前口腔滴入母乳進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)以幫助患兒口腔,腸道微生物的建立及吸吮吞咽反射的發(fā)育。管飼前后確定胃管在胃內(nèi)。喂養(yǎng)時(shí)觀察患兒生命體征及血氧變化,避免誤吸及胃食管返流。此時(shí)患兒舌頭不能全部包裹奶頭,吸吮能力仍差。

第6天患兒偶有呼吸暫停,給予咖啡因治療,同時(shí)應(yīng)用水床護(hù)理,繼續(xù)給予口腔運(yùn)動(dòng)刺激及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。此時(shí)患兒吸吮奶嘴時(shí)給予外力抬動(dòng)下巴,患兒吸吮較前好轉(zhuǎn)。

第9天患兒成功建立吸吮動(dòng)作,給予經(jīng)口喂奶,吞咽時(shí)有氧飽合下降,給予間歇喂養(yǎng)+管飼。每次奶前繼續(xù)給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)刺激。

第14天吸吮吞咽反射成功建立,經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)再未見氧合下降。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

治療前對(duì)呼吸機(jī)各項(xiàng)功能進(jìn)行檢測(cè),使用過(guò)程中注意觀察患兒的胸廓起伏與呼吸機(jī)是否同步。肩頸部墊一小毛巾達(dá)到開放氣道的目的。觀察呼吸機(jī)管道是否受壓、打折及扭曲。觀察濕化水瓶中水是否下降,及時(shí)添加蒸餾水。呼吸機(jī)管道每周更換一次,濕化瓶及濕化水每天更換一次。及時(shí)清理管道及集水杯中的冷凝水,避免水返流至患兒氣道或誤吸。使用過(guò)程中可將鼻塞與鼻罩間歇使用,從而降低患兒鼻部的損傷。

2.4 出院指導(dǎo)健康教育工作

出院時(shí),對(duì)患者家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育。向家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)技巧方面的培訓(xùn),指導(dǎo)家長(zhǎng)耐心喂養(yǎng)。發(fā)放并講解出院小結(jié),出院小結(jié)主要宣教喂養(yǎng)、基礎(chǔ)護(hù)理、復(fù)查、生命體征監(jiān)測(cè)等知識(shí)。出院三天后由資深護(hù)士電話隨訪,了解寶貝在家的喂養(yǎng)狀況及基本生命體征,解答家長(zhǎng)在護(hù)理寶貝時(shí)遇到的問(wèn)題。

3 小 結(jié)

早產(chǎn)兒在生后常常面臨各種問(wèn)題，而營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是最主要的挑戰(zhàn),在經(jīng)口喂養(yǎng)方面表現(xiàn)的尤為突出。早期的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)患兒的吸吮-吞咽反射的建立,提高協(xié)調(diào)性,縮短管飼過(guò)渡到經(jīng)口的時(shí)間有積極作用。國(guó)內(nèi)外也已有一些研究證實(shí),口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可增強(qiáng)早產(chǎn)兒的吸吮力,改善早產(chǎn)兒奶瓶喂養(yǎng)表現(xiàn),加速喂養(yǎng)進(jìn)程,改善喂養(yǎng)結(jié)局。