陳娟，朱璐

（蘇北人民醫(yī)院 手外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

末節(jié)斷指是臨床常見的手外傷之一，是指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的斷指，約占20%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，斷指再植的成功率已經(jīng)達(dá)到95%，再植平面也擴(kuò)展到指甲中部，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)由于靜脈探查不到或靜脈細(xì)小等原因而無法有效吻合靜脈的患者，導(dǎo)致再植指體靜脈回流障礙，臨床主要的解決辦法為放血療法[2,3]。在再植指末梢側(cè)方做一切口放血，配合稀釋肝素注射液棉球濕敷小切口外加紗布覆蓋法，其目的在于替代靜脈回流，改善再植指體的血液循環(huán)，緩解靜脈危象，提高再植成功率。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理措施，并做好心理護(hù)理及健康宣教。2016年1月-2017年5月，我院對未吻合靜脈末節(jié)斷指再植患者20例（23指），術(shù)后即行指端小切口放血療法，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

l 一般資料

本組20例(23指)，男16例(18指)，女4例(5指)；年齡18～55歲，平均31.1歲。切割傷10例(13指)，絞傷7例(7指)，撕脫碾軋傷3例(3指)。示指10指，中指5指，環(huán)指5指，小指3指。均于受傷后5 h內(nèi)入院。斷指再植術(shù)后行指端側(cè)方即非工作面小切口放血。

手術(shù)結(jié)束時(shí)用手術(shù)刀于指端一側(cè)切開約0.5 cm×0.5 cm創(chuàng)面，深度至真皮層，以創(chuàng)面滲血為度，用1 mL皮試針抽取0.1 mL肝素鈉注射液（625 IU）注入創(chuàng)面周圍，以保持創(chuàng)面持續(xù)滲血狀態(tài)。放血時(shí)用5.5號的無菌注射器針頭將切口周圍血痂去除，切不可用針頭切割或任意擴(kuò)大加深切口致使部分指腹干枯甚至失活。每次放血持續(xù)10 s左右，放血量控制在0.1 mL／min左右[4]。放血結(jié)束，予肝素棉球（生理鹽水250 mL+肝素鈉注射液12500 IU浸泡的棉球）濕敷于小切口表面，棉球濕度以不滴水為宜，切不可太過干燥，棉球外加兩層干紗布覆蓋患指，以保持小切口濕潤，防止因烤燈長時(shí)間照射而引起棉球干燥，導(dǎo)致傷口收縮、結(jié)痂。術(shù)后3 d，尤其是24 h內(nèi)每小時(shí)放血一次，必要時(shí)使小切口呈持續(xù)出血狀態(tài)，以后酌情逐漸將放血間隔的時(shí)間延長，一般放血5 d左右最多不超過7 d[5]，直至放出鮮紅色血液為止。在放血療法的操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。

2 護(hù)理措施

再植指體血液循環(huán)的觀察毛細(xì)血管反流測定、皮膚顏色的變化[6]是早期反映血液循環(huán)狀況最直接、最迅速、受外界因素干擾最小的兩項(xiàng)指標(biāo)，并且可以反復(fù)檢查。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察再植指體的顏色、溫度、甲床、皮膚情況，正常時(shí)膚色和甲床紅潤，指腹飽滿且富有彈性，如果再植指體由紅潤變?yōu)樯n白、指腹的張力變低、行指體小切口放血時(shí)出血不活躍，說明發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞，應(yīng)及時(shí)處理，避免引起再植指體缺血壞死。術(shù)后每小時(shí)巡視病房一次，3 d后情況穩(wěn)定可酌情改為每2小時(shí)一次，其中兩示指末節(jié)再植指體，分別于術(shù)后第2天、第3天發(fā)生動(dòng)脈危象，小切口處無血液放出，立即報(bào)告主治醫(yī)生，緊急手術(shù)探查后無效，再植指體壞死。

血運(yùn)觀察棒的使用目前在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員多用自己的手指按壓再植指體的指腹觀察其毛細(xì)血管的返流情況，但手指常會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的觀察視野，不便于再植指體血運(yùn)的觀察。 同時(shí)，再植指體側(cè)方放血的小切口為開放性創(chuàng)面，直接用手指按壓觀察易將側(cè)方小切口污染，導(dǎo)致再植指體感染，造成手術(shù)失敗[7]。為解決以上問題，我科自行研制了一款血運(yùn)觀察棒，該血運(yùn)觀察棒由克氏針制作，由于血運(yùn)觀察棒與手指的接觸面積較小，使得再植指體血運(yùn)觀察一目了然，能夠動(dòng)態(tài)直觀地反映再植指體血液循環(huán)情況[8]。既節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員血運(yùn)觀察操作的時(shí)間，又統(tǒng)一了血運(yùn)觀察工具的使用，優(yōu)化了血運(yùn)觀察的操作流程，豐富了專科護(hù)理內(nèi)涵，節(jié)省了護(hù)理人力資源，提高了患者滿意度。

血液循環(huán)對比卡的應(yīng)用斷指再植術(shù)后觀察再植肢體血液循環(huán)情況是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，其中皮膚顏色、組織張力的判斷明顯存在不同判斷者間主觀感覺上的差別，缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)[9]?？剖沂褂美罱ㄜ姷萚10]研制的血液循環(huán)對比卡，并與科室醫(yī)生溝通，醫(yī)生認(rèn)可后，將該血液循環(huán)對比卡應(yīng)用于臨床血運(yùn)觀察。該對比卡圖像直觀鮮明，制作成本低廉，實(shí)用價(jià)值高，不僅為護(hù)理人員提供了直觀的視覺參考，還統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對再植斷指皮膚顏色、指腹張力判斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)，使觀察和描述結(jié)果更加準(zhǔn)確一致，有助于體現(xiàn)護(hù)理精準(zhǔn)化，提升護(hù)理質(zhì)量。

體位護(hù)理斷指再植術(shù)后，患肢應(yīng)略高于心臟水平，如位置過高可影響動(dòng)脈供血，過低則不利于靜脈回流；其他不當(dāng)?shù)奈恢靡部赡苁刮呛涎苁軌夯蛞驙坷で?，影響血液循環(huán)[11]。我科根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定可調(diào)節(jié)式上肢抬高體位墊，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行患肢抬高，對于這些有自主活動(dòng)能力而被迫制動(dòng)的患者，他們常會(huì)在睡眠或不經(jīng)意間移動(dòng)患肢、改變體位以促進(jìn)舒適。為此，該款抬高墊特設(shè)有患肢固定裝置，起到固定保護(hù)患肢、避免滑脫的作用，尤其適用于患者夜間睡眠狀態(tài)。

疼痛管理疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[12]。因疼痛使機(jī)體釋放5-羧色胺可致血管強(qiáng)烈收縮，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成，同時(shí)疼痛嚴(yán)重可使患者精神緊張、煩躁，影響患者的飲食和睡眠，易發(fā)生血管危象[13]。疼痛不但給患者帶來了肉體上和精神上的痛苦，而且也不利于疾病的恢復(fù)，使患者身心受到影響?？煽坑行У脑u估工具有助于保證評估的準(zhǔn)確性，使結(jié)果更客觀[14]。“長海痛尺”能更直觀地評估疼痛的程度，解決了疼痛評估過程中主觀性較強(qiáng)及精準(zhǔn)度不夠等方面的問題，而且醫(yī)務(wù)人員也較易掌握實(shí)施，同時(shí)患者容易理解配合，也提升了對疼痛管理的滿意度；在規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，我們還配合耳穴壓豆治療，分別在術(shù)側(cè)耳廓取以下穴位：止痛點(diǎn)、神門、皮質(zhì)下、腎上腺，用耳穴探針按壓耳穴找出最敏感的痛點(diǎn)作為治療的穴位。選定穴位后，局部用75%酒精消毒，將生王不留行籽用膠布以壓丸法壓貼在選用的耳穴上，囑患者感到疼痛較劇烈時(shí)自行每穴按壓3～5次，30～50下/次，以局部酸麻脹感或輕微疼痛為佳，耳穴埋豆可留埋3 d，而后可自行取下[15]。以達(dá)到鎮(zhèn)痛、解痙，改善局部血液循環(huán)，緩解軟組織痙攣的作用，運(yùn)用該方法后，患者疼痛明顯緩解。

心理護(hù)理患者在手指離斷后，肉體與精神上都承受很大的創(chuàng)傷。加之，再植指體進(jìn)行放血治療，心情十分緊張、恐懼，易產(chǎn)生煩躁情緒，護(hù)士要以情、以責(zé)、以心去護(hù)理患者，同情關(guān)心他們，做好有效的溝通，介紹我們的技術(shù)水平及放血治療的必要性，運(yùn)用實(shí)例講解治療措施及效果，告之緊張、煩躁的情緒會(huì)導(dǎo)致不良的后果，使其情緒穩(wěn)定積極配合治療。手術(shù)當(dāng)日即對患者進(jìn)行焦慮抑郁評分，HAD評分≥9分為有焦慮或抑郁癥狀[16]，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，邀請心理科會(huì)診，給予相應(yīng)的有針對性的心理干預(yù)和指導(dǎo)，有助于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，提高康復(fù)信心和治療效果，以改善患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本組20例23指末節(jié)再植術(shù)后采取了改良小切口放血療法，共21指再植指體成活，大大提高了末節(jié)再植指體的成活率。在放血針頭的選擇中，首先我們選用最小的無菌注射器針頭（5.5號針頭），盡可能減少放血過程中對放血切口周圍軟組織的損傷，以減少失活組織。其次，術(shù)后采用改良小切口放血方法，即肝素棉球濕敷外加兩層干紗布覆蓋法，提高了小切口的濕潤度，避免由于長時(shí)間的烤燈照射而引起的小切口結(jié)痂而影響患指血液循環(huán)。與此同時(shí)，術(shù)后患指的病情觀察是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，為此我們精心設(shè)計(jì)了血運(yùn)觀察棒、血液循環(huán)對比卡，以提高護(hù)理人員病情觀察的準(zhǔn)確性；人性化的上肢體位抬高墊，提高患者長期臥床及固定體位帶來的不適感，體現(xiàn)舒適護(hù)理的內(nèi)涵；同時(shí)，我們通過采用多科聯(lián)合協(xié)作的模式，對患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、焦慮等病癥進(jìn)行科學(xué)化管理，促使患者更好配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，這一系列措施的綜合使用，大大提高了未吻合靜脈的末節(jié)斷指再植的成活率。

[1]喜占榮,彭鵬,張典穎，等.離斷遠(yuǎn)端缺乏可吻合靜脈的末節(jié)斷指再植28例[J].中華顯微外科雜志,2011，34(1):61-62.

[2]章月紅.手指末節(jié)斷指再植術(shù)后放血療法的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011，13(7):835-836.

[3]曾輝,徐亞非,劉永明，等.單純吻合指動(dòng)脈行末節(jié)斷指再植療效觀察[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，10(2):89-90.

[4]王海珍.指甲根部遠(yuǎn)處離斷指再植的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002，8(2):97.

[5]呂青,王愛蘭.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.215.

[6]呂學(xué)正.外科護(hù)理學(xué)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社，1993.433-434.

[7]劉婷.自制血運(yùn)觀察棒在手外科的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(1):30-32.

[8]王敏，劉婷，陳娟.指尖再植術(shù)后皮膚松弛縫合滲血治療的護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志,2017,31（3）：268-269.

[9]沈英飛.自制對比卡在游離皮瓣血液循環(huán)觀察中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(8)：封 3.

[10]李建軍,肖春霞,喬秀娟,等.斷指再植術(shù)后血液循環(huán)對比卡的制作與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(2):99-100.

[11]胡三蓮,毛昌淳.斷指再植術(shù)后血管危象的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(33):3582-3584.

[12]Vicitoria G.Pain care[J].Nurse Care North America,1994,29(3):534-544.

[13]李曉芳.手外科穿支皮瓣移植術(shù)后血管危象的護(hù)理策略[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30（4）：494-495.

[14]楊雪華.疼痛的評估與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2015,19(8):1423.

[15]陳月峰,陳衛(wèi)衡,李,等.耳穴埋豆治療骨科術(shù)后疼痛的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(1):1-3.

[16]胡海萍,吳志國,吳榮琴,等.孕晚期綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表評分對產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)測研究[J].中華精神科雜志,2014，47(6):331-335.