馬芳靜 ， 孟楊洋 ， 劉志成 ， 明立功 ，2

（1.河南省滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456485；2.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

2017年5月我院對1例雙側(cè)嚴重髖、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者進行了四關節(jié)同期置換手術，并采取科學、規(guī)范、合理有效的圍手術期護理措施，術后未發(fā)生褥瘡、肺部感染、切口感染、關節(jié)脫位和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，患者康復滿意。

1 一般資料

患者 女，67歲，農(nóng)民，20余年前無故出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，10年后伴發(fā)雙髖部疼痛、活動受限，并進行性加重，需扶拐行走，日常生活無法自理。雙下肢呈屈曲、外旋畸形位，右髖關節(jié)活動內(nèi)收外展各10°、內(nèi)外旋0°、屈曲80°；右膝關節(jié)屈伸活動為30°～90°；左髖關節(jié)內(nèi)收10°、外展5°，內(nèi)外旋0°、屈曲90°；左膝關節(jié)屈伸活動20°～90°。完善各項檢查，經(jīng)多次會診和周密組織，實施了四關節(jié)同期置換術。術后30 d患者恢復良好，未發(fā)生褥瘡、肺部感染、手術部位感染、關節(jié)脫位和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

心理護理我們采用圖譜、口述、影像資料等多種形式讓患者了解手術方法、過程、療效，消除其顧慮并增強信心，同時鼓勵患者面對術后艱苦的康復計劃，讓家屬與患者建立信任感，以良好的心態(tài)積極主動配合治療和護理。

術區(qū)皮膚準備術前3 d對術區(qū)皮膚認真準備，皂液清水洗凈后，用2%碘酒＋75%乙醇對手術野局部消毒，術前2 h，對妨礙手術口的周圍毛發(fā)予以剪除，皂液清水洗凈后，再用2%碘酒＋75%乙醇對手術野局部消毒，無菌巾包裹[1]。

術前生活訓練及功能鍛煉訓練床上便盆的使用，學會保持雙下肢外展中立位。并指導患者掌握肺功能鍛煉、股四頭肌、踝泵等鍛煉的方法。

術前常規(guī)準備全面了解患者全身情況，遵醫(yī)囑完成各項輔助檢查。備血、藥敏試驗、動態(tài)心電圖、圍手術期的宣教（備皮、導尿灌腸、配血、禁食水等）。

術前手術室護士訪視安排經(jīng)驗豐富、溝通能力強的護士負責該患者訪視工作，用圖譜的方式介紹手術室環(huán)境、手術過程、手術需配合的體位、自我介紹，與患者建立親切的關系，讓她感受到每一個環(huán)節(jié)的關愛。

術后飲食指導以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。

預防感染遵醫(yī)囑術前30 min靜滴抗生素。

2.2 術中護理

手術間管理規(guī)范，溫度控制在18℃～22℃，嚴格限制人員參觀。巡回護士、器械護士配置各兩名，做好巡回與手術配合，監(jiān)督醫(yī)生無菌技術操作，器械護士熟悉手術步驟，密切配合傳遞器械，做到穩(wěn)、準、快。術中注意監(jiān)測出血量，及時補血補液，保持靜脈暢通，該患者補血1600 mL，補液3500 mL。髖關節(jié)置換后及時給予專用冰袋冷敷，減少手術部位滲血滲液[2]。

2.3 術后護理

ICU病房的護理術后制定嚴密護理計劃并逐項實施：⑴病情觀察，此手術范圍大、損傷大、時間長、術中出血多，術后要密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化。⑵術后24 h心電持續(xù)監(jiān)護，低流量鼻導管給氧2～4 L/min。⑶根據(jù)生命體征變化及時補充血液、電解質(zhì)等擴充血容量。記錄24 h出入量。⑷嚴密觀察雙下肢感覺、活動度及末梢血液循環(huán)情況。⑸術后24 h內(nèi)膝關節(jié)冰袋持續(xù)冷敷，以減少出血、疼痛并減輕腫脹。⑹傷口及引流管護理，注意保持切口敷料整潔干燥，保持4根引流管通暢，防止扭曲，確保引流有效，并準確記錄。術后第3天給予拔出引流管。⑺疼痛的處理，術后采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；情志護理貫穿整個術后護理。

體位護理 術后在雙下肢各墊一軟枕，抬高雙下肢20°～30°，保持膝關節(jié)伸直位，保證靜脈回流通暢，穿“丁”字鞋，保持患肢中立位外展30°。

預防并發(fā)癥發(fā)生加強基礎護理，骶尾骨突出部預防性帖無菌敷貼，保持床鋪清潔干燥無碎屑，同時使用間歇性充氣床墊預防褥瘡發(fā)生。建立翻身卡，每2小時30°翻身一次，指導患者做有效呼吸運動，協(xié)助患者飲水2000～2500 mL/d。保持室內(nèi)通風，定期空氣消毒。

預防深靜脈血栓（DVT）發(fā)生術后抬高床尾20°～30°，及時使用空氣壓力循環(huán)治療儀（2次/d，20 min/次），口服利伐沙班片10 mg，1次/d，麻醉消失后即行踝泵功能鍛煉，促進靜脈回流[3]。

康復護理術后采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，當天及術后第1天指導患者進行踝關節(jié)屈伸活動，股四頭肌等長收縮活動和深呼吸運動，6次/d，10 min/次，鍛煉要循序漸進，以不感到疲勞為主。術后第3天開始穿我院自制“滑輪丁字鞋”，雙下肢下面放置塑料平板，開始在床上做自主運動，髖膝關節(jié)屈伸鍛煉，初始兩天做＜30°運動，以后根據(jù)患者的耐受程度適度增加。疲勞時由護士按摩下肢肌肉3～4次/d，同時給予紅花酒中藥涂擦2次/d，促進血液循環(huán)，術后4周指導協(xié)助患者扶雙拐下床活動，逐漸加大運動量。康復過程中使用口服鎮(zhèn)痛藥。功能鍛煉過程中鼓勵、關心體貼患者，主動交談分散其注意力，讓家屬參與其中，使患者保持心情愉快，面對艱苦的康復計劃。

出院指導繼續(xù)加強肌力和關節(jié)功能康復，告知患者對出現(xiàn)傷口疼痛和身體任何部位的感染都要及時到院復診，告知患者避免劇烈運動，走路時防跌倒，定期復查。

3 體會

四關節(jié)同期置換手術創(chuàng)傷大、風險高，經(jīng)采取科學、規(guī)范、嚴謹、合理有效的圍手術期護理措施，該患者病情恢復良好，均未發(fā)生褥瘡、肺部感染、手術部位感染及關節(jié)脫位、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。科學嚴謹?shù)膰中g期護理是保證該患者康復的重要環(huán)節(jié)，也是取得理想治療效果的基本保證。

[1]劉曉玲.術前2h切口局部不剃毛備皮在骨科四肢手術中的應用[J].中國醫(yī)藥科學，2011,1(2):128-129.

[2]喬繼紅，張玉.防水冰袋護理套在膝關節(jié)置換術后的應用效果觀察[J].實用手外科雜志,2016,30(4):489-490.

[3]鄭華麗，左丹，劉娟.一例雙髖關節(jié)同期置換雙膝關節(jié)松解術圍手術期護理[J].中醫(yī)藥導報,2011,17(7):104-105.