138000松原市中醫(yī)院

李景華，主任中醫(yī)師，松原市中醫(yī)院副院長(zhǎng)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局科普巡講專家，國(guó)家第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，吉林省第1批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，吉林省和松原市名中醫(yī)，松原市高級(jí)專家。李景華主任醫(yī)師在學(xué)術(shù)上崇尚仲景，善于運(yùn)用經(jīng)方治病，在理論上提出了“痰瘀內(nèi)阻、百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，尤其善于治療肝脾胃病、糖尿病、腎病等多種內(nèi)科疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在跟師過(guò)程中，老師應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療慢性胃炎療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

李景華主任醫(yī)師對(duì)于慢性胃炎的認(rèn)識(shí)

李老師認(rèn)為，慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃脘痛”“嘈雜”“噯氣”“反酸”等疾病的范疇。該病的病因主要是寒邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、體虛久病等，但臨床上以飲食傷胃最為常見(jiàn)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痹論》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”，意思是飲食過(guò)量，就要損傷腸胃，這就指出了脾胃病的常見(jiàn)病因，強(qiáng)調(diào)了飲食失節(jié)的致病因素。所以說(shuō)導(dǎo)致慢性胃炎的主要因素是飲食過(guò)量，胃納過(guò)盛，脾運(yùn)不及，日久則宿食停滯，胃失和降，氣機(jī)郁阻；過(guò)食生冷，或食后受涼，寒積胃脘；過(guò)食肥甘厚味，或辛辣，或飲烈酒，以致濕熱中阻，或宿食不化，郁而化熱，使胃失和降，氣機(jī)滯阻；饑飽失常，以致胃失和降，脾失健運(yùn)，曰久損及脾胃等因素。

李老師認(rèn)為，慢性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)為外寒或飲食生冷，致寒積胃脘，其疼痛日久，寒邪可郁而化熱，可致胃熱證，若因熱而痛，復(fù)因生冷過(guò)度，以致寒熱不調(diào)，二者挾雜，互結(jié)胃脘，其結(jié)果是導(dǎo)致脾胃的功能失常，脾失運(yùn)化，使脾失升清，胃失和降，胃失濡養(yǎng)。所以在治療上，只有寒溫并調(diào)才可以達(dá)到目的。

半夏瀉心湯出處及認(rèn)識(shí)

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。

本條論述的是小柴胡誤下后3種不同的轉(zhuǎn)歸。傷寒五六日，證見(jiàn)“嘔而發(fā)熱”是邪傳少陽(yáng)的表現(xiàn)。膽熱犯胃，胃氣上逆，熱郁膽腑，膽熱外發(fā)，所以出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱癥狀，這就具備了柴胡證的特征。從此段經(jīng)文分析，少陽(yáng)病癥有兩種熱型：一則當(dāng)寒邪在經(jīng)的時(shí)候，正邪交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，則見(jiàn)往來(lái)寒熱；二則當(dāng)膽腑郁熱時(shí)，因邪氣已經(jīng)化熱，所以又見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱。但對(duì)于小柴胡湯證，按道理講應(yīng)該用小柴胡湯和解少陽(yáng)，但醫(yī)者用他藥下之，此為誤治。誤下之后，可能出現(xiàn)3種不同的情況：一為誤下后，患者正氣雖然受到挫傷，但病癥還沒(méi)有變化，小柴胡湯證仍在，治療上仍然應(yīng)用小柴胡湯和解少陽(yáng)。服藥之后，有可能出現(xiàn)“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的戰(zhàn)汗的表現(xiàn)。二為誤下后成結(jié)胸證，邪氣入里化熱，熱邪與有形痰水結(jié)于胸膈，出現(xiàn)了心下滿而硬痛，按之石硬的大結(jié)胸證，治療上應(yīng)該用大陷胸湯瀉熱逐水。三為誤下后成痞證，脾胃之氣受損，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞，會(huì)出現(xiàn)心下脹滿而不痛的心下痞證[1]。如果進(jìn)一步加重會(huì)出現(xiàn)升降紊亂，寒熱錯(cuò)雜，還可以見(jiàn)到嘔吐、腸鳴、便溏或下利等癥狀。心下痞證的病變部位在中焦，而不是在少陽(yáng)，所以不能用小柴胡湯治療，而應(yīng)當(dāng)用半夏瀉心湯，治以和中降逆，化痰消痞。

李景華主任醫(yī)師對(duì)半夏瀉心湯的理解

李景華主任醫(yī)師提出，這條經(jīng)文雖然講的是小柴胡湯證誤治后的3種不同的轉(zhuǎn)歸，實(shí)際上在提示小柴胡湯證、大結(jié)胸證和半夏瀉心湯證之間，應(yīng)當(dāng)注意鑒別比較。

李老師認(rèn)為，半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。還體現(xiàn)在《金匱要略》對(duì)關(guān)夏瀉心湯證的經(jīng)典描述。“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。本條原文明確地提示其中“心下痞”“但滿而不痛”“嘔”“腸鳴”是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現(xiàn)，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變?cè)谡麄€(gè)胃腸道。嘔吐是本方證的主要特征，往往患者見(jiàn)飲食物無(wú)食欲，或有惡心感，甚至入口即吐，或者進(jìn)食不久以后，上腹部發(fā)脹，或者消化液反流。所謂痞，表現(xiàn)為上腹部不適，但按壓后并不是硬滿如石，相反很軟。腸鳴，多伴有大便次數(shù)增加，或不成形等。三者之中，又以痞為必見(jiàn)。所以，半夏瀉心湯治療胃脘部滿悶不適、按之沒(méi)有抵抗感、食欲不振，或伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴等癥狀。

他還提出，中醫(yī)的治法包括“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八法，半夏瀉心湯屬于治法中八法之一的“和法”，是一個(gè)和解劑，是和法中的和解腸胃法。半夏瀉心湯是由小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成，把和解少陽(yáng)之劑，變成調(diào)和寒熱之方。因?yàn)榘胂臑a心湯是治療以胃腸為主的疾病，無(wú)往來(lái)寒熱無(wú)半表證，所以去除柴胡和生姜這兩味具有解表通外的藥物，而加上黃連和干姜這一對(duì)相反相成的藥物，黃連苦寒，具有清瀉胃火的作用，這與西醫(yī)認(rèn)為黃連有抗菌消炎也是一致的，干姜暖胃散寒，輔助脾胃之氣。

李老師指出，有胃炎的患者，從臨床表現(xiàn)看也是錯(cuò)綜復(fù)雜，既有表現(xiàn)為胃脘部脹滿、打嗝、反酸等胃氣不降癥狀；也有以胃脘部怕涼、不敢吃涼東西、食欲不振等脾胃虛寒癥狀；還有以胃脘部不適、嘈雜、大便溏泄等肝胃不和為主；多數(shù)更有既有大便一日數(shù)次，不成形，還有胃熱喜食冷飲、口臭，伴有胃脘部脹滿疼痛這種寒熱錯(cuò)雜的征象。

純用寒涼將進(jìn)一步更傷胃氣，純用溫藥，會(huì)助長(zhǎng)邪氣。此時(shí)只有調(diào)和陰陽(yáng)寒熱，寒熱并用，用溫藥以輔助脾胃之氣，使脾氣得升，胃氣得降；用苦寒瀉火的藥物以祛除病邪，恢復(fù)正氣，最終達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、寒熱和解，胃病必除。

李景華主任醫(yī)師應(yīng)用半夏瀉心湯治療慢性胃炎的加減法

李景華主任醫(yī)師應(yīng)用半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜的慢性胃炎，在臨床上取得了較好的效果。

處方：姜半夏15 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，黃連10 g，大棗12枚。水煎服。

方解：方中以辛溫之半夏為君藥，既能散結(jié)除痞，又能降逆止嘔。同時(shí)用干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開(kāi)痞，共同為臣藥。以上四藥相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降之用。然而寒熱互結(jié)，又由于脾胃虛弱而運(yùn)化失常，氣機(jī)的升降發(fā)生障礙，故方中又以人參、大棗之甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，與半夏配合，有升有降，以恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)的功能。用甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。全方寒熱并用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。

患者出現(xiàn)如痞滿較甚，去大棗以防其滯脾，加上枳實(shí)、生姜以理氣止嘔；納差，加焦三仙；兼兩脅脹痛加郁金、香附、川楝子；兼口苦口干選加山梔、龍膽草；泛酸噯氣者加瓦楞子、海螵蛸、浙貝母；兼腹脹者加木香、枳殼；有針刺樣痛者加丹參、三七粉；大便干者加生大黃等；如夾有水飲，或失眠，或心悸，加茯苓以化飲。如濕濁甚者，患者舌苔厚膩，口氣比較重，大便不通暢，這就要加藿香、佩蘭以化濕醒脾；如兼食滯者，出現(xiàn)噯腐吞酸，大便酸臭，加焦山楂、神曲以消食導(dǎo)滯。

應(yīng)用半夏瀉心湯治療慢性胃炎的注意事項(xiàng)

李老師提出，半夏瀉心湯是辛開(kāi)苦降、和胃消痞代表方。半夏瀉心湯所主在胃腸，其證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜，可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機(jī)能紊亂的調(diào)節(jié)劑。同時(shí)也指出，經(jīng)現(xiàn)代研究：本方對(duì)幽門(mén)螺桿菌有一定的抑殺作用[2]，其單味主藥黃芩、黃連對(duì)幽門(mén)螺桿菌亦具有高度明顯藥敏作用，人參可改善機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激性刺激的抵抗力，甘草可提高機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)胃黏膜分泌和延長(zhǎng)胃上皮細(xì)胞的生存時(shí)間，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。

本方雖然在治療胃腸病時(shí)有較大優(yōu)勢(shì)，但是使用時(shí)要注意掌握適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，本方雖然有辛開(kāi)苦降的作用，但是方中有人參、大棗等補(bǔ)益滯脾的藥物，對(duì)于實(shí)痞者不宜使用本方。因氣滯或食積所致的心下痞滿，不宜應(yīng)用。

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們應(yīng)用半夏瀉心湯治療胃部的幽門(mén)螺桿菌感染有一定作用，臨床使用時(shí)只要掌握本病的寒熱錯(cuò)雜特性，就可以放心使用。

典型病例

陳某，男，52歲。2017年10月11日前來(lái)就診于李老師門(mén)診。

主訴：胃脘脹滿隱痛反復(fù)發(fā)作2年余。

患者既往有飲酒史20年，2年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2016年3月曾于吉林油田總院就診，做胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，面積為1.0 cm×0.6 cm，碳14試驗(yàn)陽(yáng)性。并行根除幽門(mén)螺桿菌三聯(lián)療法和抑酸治療2個(gè)療程，仍間斷服用奧美拉唑，但癥狀仍有反復(fù)。就診時(shí)自覺(jué)胃脘脹滿不適，反酸、嘔惡時(shí)作，進(jìn)食辛辣及冷食后諸癥加重，怕涼，飯后即自覺(jué)胃中脹滿不適，但能忍受；大便容易偏稀，氣味不重，小便正常。查：胃脘按之不痛，舌邊尖紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：痞證(寒熱錯(cuò)雜)、胃痛；西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎、胃潰瘍。叮囑其停用現(xiàn)在服用藥物。擬半夏瀉心湯原方。處方：制半夏10 g，黃連10 g，干姜7.5 g，黃芩15 g，黨參15 g，炙甘草10 g，三七粉3 g，紅棗5枚。7劑，水煎早晚各1次口服。

二診(2017年10月18日)：患者一般狀態(tài)較好，藥后即自覺(jué)諸癥明顯減輕，腹部隱痛未作，惡心減輕，腹脹噯氣時(shí)作。查：舌質(zhì)淡紅，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈滑。處方：原方黃連減至6 g，厚樸10 g，10劑。水煎服。藥后諸癥消失。隨訪2個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，無(wú)任何主觀不適。

按：回顧患者的治療過(guò)程可知，本案是一例典型的半夏瀉心湯證。初診方證合拍，效如桴鼓。