138000松原市中醫(yī)院

李景華老師，主任中醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，國(guó)家第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，在學(xué)術(shù)上崇尚仲景，善用經(jīng)方，提出了“痰瘀內(nèi)阻、百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床中善于治療糖尿病、肝脾胃病、腎病等多種內(nèi)科疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)長(zhǎng)期的跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師運(yùn)用桃核承氣湯加減治療初早期糖尿病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

關(guān)于對(duì)糖尿病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)教材認(rèn)為糖尿病中醫(yī)屬于“消渴”“脾癉”“消癉”的范疇，癥狀表現(xiàn)主要為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重下降，病機(jī)主要為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，后期則為“氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛”，治療上多以滋陰清熱，益氣生津?yàn)橹?。而現(xiàn)在的糖尿病患者，特別是初早期的糖尿病患者，多數(shù)沒(méi)有典型的“三多一少”癥狀，可見(jiàn)單純的應(yīng)用滋陰清熱、益氣生津的治療方法并不太適合臨床應(yīng)用。

由于現(xiàn)在飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境的變化，人們攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)逐漸出現(xiàn)過(guò)?，F(xiàn)象，過(guò)剩的“精微”逐漸變成“膏濁”，所以我們臨床上看到2型糖尿病患者，特別是初早期，往往是腹型肥胖和濕熱體質(zhì)偏多，一般有面色潮紅或晦暗，面部有油膩垢污，伴有腹型肥胖，大便或呈黏膩不爽，或數(shù)日干結(jié)不通等一派濕熱瘀阻之象，多有飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味之品的病因，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》中所說(shuō)：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄爸袧M(mǎn)”和“內(nèi)熱”是其核心病機(jī)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院仝小林教授根據(jù)目前糖尿病新的特點(diǎn)，將2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程分為郁、熱、虛、損4個(gè)階段，郁、熱階段多見(jiàn)于糖尿病的早、中期(胰島素功能代償期、失代償期)，屬于“脾癉”或“消癉”范疇；發(fā)展至虛的階段一般已轉(zhuǎn)入“消渴”，屬“消渴”范疇，損的階段則出現(xiàn)各種并發(fā)癥，虛、損階段多見(jiàn)于糖尿病的中、晚期(胰島素功能?chē)?yán)重失代償期、衰竭期)[1]。而李景華主任經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，在糖尿病患者的初早期階段，除有惡熱、腹?jié)M、口干等郁熱癥狀外，多數(shù)兼有唇舌發(fā)暗、舌底脈絡(luò)迂曲等瘀血證候，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)瘀血是糖尿病出現(xiàn)血管、神經(jīng)并發(fā)癥的主要病理因素之一。故在糖尿病早期，其病機(jī)多為“郁熱”和“瘀血”，故以瀉熱逐瘀為法，運(yùn)用桃核承氣湯加減治療效果顯著。

桃核承氣湯在治療糖尿病時(shí)的加減運(yùn)用

桃核承氣湯見(jiàn)于《傷寒論》106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

本條論述的是太陽(yáng)病不解，邪熱與瘀血結(jié)于里，其人出現(xiàn)“如狂”“少腹急結(jié)”時(shí)當(dāng)“下之”，用桃核承氣湯治療。此即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝，為破瘀逐血之劑[2]。本方用大黃既可清熱泄?jié)?，又可化瘀解毒，且張錫純先生謂其“氣香兼能入氣分，少用之兼能調(diào)氣”，故對(duì)于無(wú)腑實(shí)者，可少用之以入氣分，開(kāi)泄中焦之熱滿(mǎn)；對(duì)于大便干結(jié)者，可多用并合芒硝、甘草即調(diào)胃承氣之意以泄熱通便；桃仁配大黃以活血化瘀，且能通腑泄熱；桃仁、桂枝辛潤(rùn)相配逐血以散邪。本方共湊苦寒清熱、通腑化瘀、泄?jié)峤堤侵Α?/p>

李老師認(rèn)為應(yīng)用本方主要抓住患者體質(zhì)多為濕熱體質(zhì)(如身體困重、面部油膩，容易心煩，多有飲食不節(jié)史或飲酒史)兼見(jiàn)瘀血的征象(如面色晦暗，口唇發(fā)紺或舌質(zhì)紫暗有瘀斑)，并且大便干甚至呈羊糞蛋狀。應(yīng)用本方治療糖尿病時(shí)的常用加減：如果患者里熱重，心煩明顯，并且血糖控制不佳時(shí)可以加入黃連以清熱除煩，并且苦能治甜，取其降糖的作用；如果患者瘀血證明顯，可以加入丹皮、鬼箭羽、赤芍以增強(qiáng)活血化瘀的作用，其中鬼箭羽除了能夠活血化瘀，且經(jīng)過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，還有顯著的降糖作用；腹型肥胖明顯的患者可以加紅曲、荷葉、代代花、扁豆花以健脾消食、芳香化濕。另外如果患者有應(yīng)用柴胡劑的指征，如口苦口臭、腹脹、惡心、脅痛，可以合用柴胡劑，如大柴胡湯合桃核承氣湯，以通腑、瀉熱、逐瘀。

驗(yàn)案舉隅

患者，男，53歲。2018年4月3日初診。自述糖尿病病史6年，未控制飲食及規(guī)律應(yīng)用降糖藥物、胰島素治療，現(xiàn)測(cè)空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖(++)。現(xiàn)癥：口干渴，心煩健忘，飲食一般，睡眠差，小便略黃，大便干結(jié)如球，數(shù)日一行，腹診：少腹按之有抵抗感伴有疼痛。舌質(zhì)暗，苔黃，脈沉澀。處方：桃仁12 g，大黃10 g(后下)，甘草6 g，桂枝6 g，芒硝6 g(沖)，黃連30 g。7劑，水煎服，1劑/d。并囑其控制飲食。

2018年4月10日復(fù)診?；颊咦允龀幬锟诟衅嘀猓溆喟Y狀均有明顯改善，近幾日排便已正常。測(cè)空腹血糖12.5 mmol/L，尿糖(+)。處方：在上方的基礎(chǔ)上加鬼箭羽10 g。繼服7劑。

按：患者口干渴，心煩，小便黃，大便干結(jié)如球，苔黃此為里有郁熱證，健忘，少腹按之有抵抗感伴有疼痛，舌質(zhì)暗，脈沉澀此為瘀血證?？梢?jiàn)本案符合郁熱和瘀血的病機(jī)，故方用桃核承氣湯以瀉熱、逐瘀。又因患者血糖偏高，所以另加黃連，以增強(qiáng)降糖效果。

體 會(huì)

現(xiàn)在的糖尿病人群為什么以郁熱和瘀血表現(xiàn)為多，李景華主任醫(yī)師通過(guò)觀察，一是飲食結(jié)構(gòu)的變化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入過(guò)盛，導(dǎo)致脾胃功能失常，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，并且痰濁可以阻滯氣機(jī)，影響血液的運(yùn)行，血行受阻而成瘀血；二是生活節(jié)奏越來(lái)越快，人們的精神壓力也逐漸增大，五志過(guò)極，郁而化火，火熱傷陰而至血瘀；三是現(xiàn)代隨著交通、通信工具的便捷和普及，人們以車(chē)代步，缺少運(yùn)動(dòng)，低頭族增多。正如內(nèi)經(jīng)中所說(shuō)的五勞所傷，“久視傷血，久臥傷氣……”也會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，引起血瘀。以上幾點(diǎn)均是目前導(dǎo)致人們患糖尿病的主要病因。

眾所周知，糖尿病初、早期的病理機(jī)制是郁熱，郁則氣機(jī)不利，熱則消爍陰津，其結(jié)果也必然導(dǎo)致血瘀。所以郁熱和瘀血與糖尿病有著非常重要的因果關(guān)系。只有抓住這兩個(gè)主要矛盾，才能在臨床中取得很好的療效。