221008徐州市中心醫(yī)院兒科一病區(qū)

唇腭裂是口腔頜面部常見先天性畸形，在我國患病率1.624‰[1]。由于喂養(yǎng)不當，患兒吞食奶汁時容易嗆入氣管，造成吸入性肺炎。各種肺部疾病和感染可引起繼發(fā)性呼吸暫停[2]。繼發(fā)性呼吸暫停是指呼吸停頓超過20 s或不足20 s而伴有發(fā)紺或突發(fā)明顯的蒼白及肌張力減退，或心動過緩(心率＜100次/min)的異常呼吸[3]。呼吸暫停時常伴有腦灌注和血流量的減少，導致腦損害和加重腦損傷，甚至危及生命或遺留終身神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，嚴密觀察病情變化，及時有效的搶救及治療過程中的護理配合，對改善患兒預后十分重要。本研究報告1例Ⅲ度唇腭裂伴重癥肺炎的患兒的臨床診治，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患兒，男，年齡1個月12 d，矯正胎齡37+4周，2018年3月4日因“喂奶嗆咳8 d，咳嗽加重5 d”收入院。病歷特點：患兒系G1P1，31+4周早產(chǎn)，出生體重1.8 kg，Apgar評分8分。曾于當?shù)蒯t(yī)院兒科住院，住院期間予管飼喂養(yǎng)，矯正胎齡36+1周出院，出院體重3.2 kg。帶胃管回家，意外拔管后，家長予滴管經(jīng)口喂養(yǎng)。8 d前喂奶時出現(xiàn)嗆咳，5 d時咳嗽加重，出現(xiàn)呼吸暫停，在當?shù)蒯t(yī)院進行抗感染、吸氧等治療，效果欠佳。為進一步診治來我院，收入PICU。入院診斷：重癥肺炎、Ⅲ度唇腭裂。入院查體：體溫36.6℃(肛溫)，心率168次/min，呼吸50次/min，血壓82/55 mmHg，經(jīng)皮氧飽和度92%，體重3.0 kg。意識清楚，精神萎靡，反應欠佳，左側(cè)上唇唇紅至鼻底完全裂開，裂隙寬0.6 cm，左側(cè)鼻孔寬大塌陷畸形，可及牙槽裂，上腭部完全裂開，裂隙0.4 cm，左側(cè)Ⅲ度唇腭裂。兩肺呼吸音粗，可聞及大量粗濕啰音。心率168次/min，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院后輔助檢查：血氣分析：pH值7.36，二氧化碳分壓41 mmHg，氧分壓60 mmHg，微量血糖4.0 mmol/L。血常規(guī)：白細胞15.81×109/L，中性粒細胞9.4×109/L，C反應蛋白25 mg/L。胸片：兩肺紋理增多，可見絮狀模糊影，提示新生兒肺炎。入院后立即遵醫(yī)囑予吸氧、心電脈氧監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通路、鼻飼喂養(yǎng)奶50 mL/q 3 h，給予頭孢米諾抗感染、布地奈德霧化吸入等治療。

入院第1天，出現(xiàn)周期性呼吸、氧飽和度波動，可自行恢復。第2天19∶05患兒再次出現(xiàn)呼吸暫停，彈足底刺激無反應后予復蘇囊正壓通氣，胸外心臟按壓，1∶10 000腎上腺素靜脈推注，經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，壓力控制通氣(PCV)模式。急查床邊胸片示：兩肺散在斑片影，左肺門影濃密。予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸，繼續(xù)抗感染治療。第3天患兒心率180～192次/min，給予西地蘭、多巴酚丁胺、呋塞米治療。第5天改持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)模式(有創(chuàng))，呼吸暫停6～7次/d，予觸覺刺激后能緩解。第9天周期性呼吸4～5次/d，拔除氣管插管改鼻導管吸氧。第15天改奶55 mL/q 3 h，先經(jīng)口、后鼻飼喂養(yǎng)。第17天無呼吸暫停，停鼻導管吸氧。治療19 d后患兒血常規(guī)各項正常，復查胸片提示肺炎好轉(zhuǎn)，經(jīng)口+鼻飼喂養(yǎng)量60 mL/q 3 h，體重3.4 kg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

護理：⑴風險管理：患兒入院Braden-Q評分18分，跌倒墜床風險評估17分。床頭懸掛防壓瘡及防跌倒警示標識。保持床單平整、干燥。使用自制水床[4]，減輕對皮膚的壓力和摩擦力。翻身每2 h 1次并采用保護性約束，每30 min巡視，放松按摩局部皮膚。及時更換尿布，防止紅臀的發(fā)生。在置入胃管前，將超薄水膠體敷料剪成“P”字形，在P的“O”處中央位置剪成“十”字，貼在健側(cè)鼻孔處。“丨”的部分橫貼在鼻部，胃管穿過“十”字，利用胃管的壓力將水膠體翻折在鼻孔黏膜內(nèi)，起到了保護鼻孔處黏膜免受鼻胃管的摩擦與壓迫的作用。T形膠布妥善固定胃管[5]，面頰部覆予康惠爾透明貼，高舉平臺法二次固定于面頰。患兒為左側(cè)Ⅲ度唇腭裂，避免膠布粘貼于上唇部，增加其張力。分別使用“工”和“Y”字形彈力膠布重疊固定氣管插管于患兒右側(cè)口唇旁。氣管插管固定前，在擬貼膠布位置用液體敷料噴涂，使用后可在皮膚表面形成一層透氣的隔離膜，減少醫(yī)用膠布及黏附材料對皮膚的刺激作用。去除膠布時動作輕柔。患兒住院期間未發(fā)生壓瘡、跌倒墜床等不良事件。⑵病情觀察與急救護理：患兒入院后予持續(xù)心電脈氧監(jiān)測，嚴密監(jiān)護患兒體溫、心率、呼吸、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度，并及時記錄。密切觀察患兒精神狀態(tài)、肌張力、皮膚顏色及有無嘔吐、腹脹等癥狀，觀察患兒咳嗽、咳痰情況。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測微量血糖、血鈣、電解質(zhì)、血清膽紅素等變化。床邊備齊搶救物品和器材。予“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢。抬高床頭30°，防止呼吸道阻塞和胃食管反流引起呼吸暫停。仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位，至少每2 h更換1次體位，以免長期睡一側(cè)引起肺不張。使用水床，利用患兒本身的呼吸運動使水床內(nèi)的水振蕩形成一種物理刺激，刺激患兒呼吸中樞，使神經(jīng)傳導增強，誘導呼吸，減少呼吸暫停次數(shù)[6]。入院第1天患兒出現(xiàn)周期性呼吸，可自行緩解。入院第2天19∶05發(fā)現(xiàn)該患兒口唇發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度84%，立即清除患兒口鼻分泌物，輕彈足底3次，患兒無反應，心率、經(jīng)皮氧飽和度持續(xù)下降，立即呼叫醫(yī)生同時予簡易呼吸器輔助呼吸，氧流量調(diào)至10 L/min，患兒心率持續(xù)下降到58次/min，經(jīng)皮血氧飽和度62%，予持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，置入9 cm(外露11 cm)。45 s后，患兒心率59次/min，經(jīng)皮血氧飽和度78%，遵醫(yī)囑予1∶10 000腎上腺素0.05 mg靜脈推注。3 min后，患兒心率101次/min，血氧飽和度86%。急查動脈血氣分析pH 7.15，二氧化碳分壓57 mmHg，氧分壓45 mmHg，剩余堿-13 mmol/L。呼吸機輔助呼吸，PCV模式，PIP 20 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO260%。心率升至108～160次/min， 經(jīng) 皮 血 氧 飽 和 度90%～93%。30 min后復測動脈血氣分析，pH 7.35，二氧化碳分壓44 mmHg，氧分壓70 mmHg，剩余堿-5.3 mmol/L。該患兒因搶救及時、安全，措施得當，無意外發(fā)生。第5天患兒改CPAP吸氧期間出現(xiàn)呼吸暫停6～7次/d，表現(xiàn)為面色及皮膚黏膜發(fā)紺，呼吸停止15～20 s，心率下降至85～96次/min，經(jīng)皮血氧飽和度下降至70%～78%，肌張力偏低，立即予彈足底，患兒恢復自主呼吸，同時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑繼續(xù)予枸櫞酸咖啡因5 mg/kg靜滴，繼續(xù)CPAP吸氧中。第9天開始周期性呼吸4～5次/d，經(jīng)皮血氧飽和度降至80%～83%，5～10 s后自行恢復自主呼吸。停有創(chuàng)CPAP改鼻導管吸氧，氧流量0.5 L/min。第17天無呼吸暫停，停鼻導管吸氧。⑶呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防：機械通氣能夠有效緩解患兒呼吸困難等癥狀，成為挽救其生命的重要手段。機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高[7]。在機械通氣期間做好患兒的護理。使用一次性呼吸機管道。每天更換濕化灌內(nèi)滅菌注射用水。集水杯始終置于呼吸機管路最低處，積水及時傾倒。抬高床頭30°，通過體位降低反流作用，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。落實消毒隔離制度，強化無菌觀念，嚴把醫(yī)護人員洗手關。嚴格掌握吸痰指征，按需吸痰，采用淺吸引法，以不超過氣管導管尖端為宜。以能吸出痰液的最小負壓為宜，該患兒選擇80 mmHg壓力。吸痰前使用硅膠拍背器輕輕叩背。吸痰時間不超過15 s，吸痰過程中嚴密觀察患兒的面色、血氧飽和度、痰液顏色、性質(zhì)和量。吸出Ⅱ°白色痰液。做好口腔護理，選用2%碳酸氫鈉溶液作為口腔護理液，每6 h執(zhí)行1次。每次口腔護理前記錄患兒氣管插管外露長度(11 cm)，操作時一人固定氣管插管，另一人按操作程序進行口腔護理。口腔護理結(jié)束后再一次記錄氣管插管的外露長度。患兒第9天上午成功拔管撤機，未發(fā)生呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥。⑷喂養(yǎng)的護理：①鼻飼喂養(yǎng)的護理：營養(yǎng)不良是延長機械通氣時間、住院時間的重要因素。因此，全身營養(yǎng)狀況的好壞在重癥肺炎行機械通氣患兒脫機成敗中起著重要作用。由于患兒唇腭部裂開，口鼻腔相通，使口腔內(nèi)不能形成一個完整的密閉結(jié)構(gòu)，無法產(chǎn)生吮吸所需負壓[8]；另一方面是患兒進食同時容易吞進大量空氣，不但吸吮慢，而且常使牛奶從鼻腔里倒流出來，易引起誤吸、窒息。為減少因喂養(yǎng)時出現(xiàn)溢奶、嗆咳引起或加重呼吸暫停，入院后遵醫(yī)囑置入胃管進行喂養(yǎng)。胃管質(zhì)地較軟，易在口鼻腔內(nèi)游離，所以我們選擇健側(cè)鼻腔置入胃管。予以鼻飼奶，每次50 mL/q 3 h。每次鼻飼前，確定胃管置入深度，回抽胃管，確定胃內(nèi)無殘余奶，無咖啡色液體，再予以鼻飼。將奶加溫至38～40℃，然后用10 mL注射器連接胃管末端進行重力喂養(yǎng)，避免了常規(guī)注射器推注法引起急性胃擴張導致患兒嘔吐、呼吸暫停、腹脹等并發(fā)癥[9]。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒面色、呼吸、心率及血氧飽和度等情況，出現(xiàn)面色青紫、呼吸、心率減慢或血氧飽和度下降，考慮胃食管反流引起誤吸，應及時停止喂養(yǎng)，清除口鼻嘔吐物，頭低腳高俯臥位，輕拍背部。喂奶后觀察患兒有無腹脹及嘔吐。鼻飼喂養(yǎng)期間該患兒未出現(xiàn)以上情況。②經(jīng)口喂養(yǎng)的護理：患兒出院后面臨最大的問題是喂養(yǎng)。在病情穩(wěn)定期間，請小兒外科會診協(xié)助診治，排除如食管氣管瘺等先天性畸形。口腔科醫(yī)生會診后，醫(yī)護團隊共同探討喂養(yǎng)工具及方法的選擇，最終我們選用“P”型奶嘴及配套的奶瓶[10]?！癙”型奶嘴的特點：一側(cè)內(nèi)側(cè)厚扁，一側(cè)是薄的，扁厚部貼緊上腭，薄側(cè)貼于舌頭，以便舌部擠壓奶嘴使奶液流出。乳頭部稍粗，奶嘴稍長(3.7 cm)。厚扁部有一通氣孔，P型奶嘴的基底部有防逆流閥裝置。奶瓶材質(zhì)薄軟、刻度清晰細致，以利喂奶時輕輕擠壓奶瓶，幫助吸吮力弱的患兒輕松吸奶，方便觀察喂奶量。喂養(yǎng)方法：抱患兒坐直或45°抱位，奶嘴放在健側(cè)頰部與牙槽突之間，而并非位于咽喉處，使牛奶易于到達舌部，吞咽反射自然而然發(fā)生，達到勻速而有效的喂養(yǎng)。輕柔的按壓瓶身，配合著嬰兒的吸吮奶嘴的動作。經(jīng)口喂養(yǎng)第1天時由醫(yī)護共同完成。前兩次先給予5 mL糖水緩慢喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒的面色、呼吸、心率等生命體征的變化。患兒嗆咳時立即停止喂養(yǎng)，予拍背，待患兒呼吸平穩(wěn)、面色轉(zhuǎn)紅后繼續(xù)給予耐心喂養(yǎng)。為防止患兒疲勞，喂養(yǎng)過程給予患兒歇息時間。經(jīng)2次糖水喂養(yǎng)確認患兒吞咽功能良好后，遵醫(yī)囑第3次開始以同樣的方法進行牛奶喂養(yǎng)。喂奶過程中間斷4～5次，給患兒拍背，拍出胃內(nèi)氣體后再繼續(xù)喂奶，10 mL時患兒出現(xiàn)疲勞(20 min)，剩余奶液予管飼重力喂養(yǎng)。喂奶后右側(cè)臥位以防奶液反流，誤吸入呼吸道?？剖依妹恐荛_放式探視時間，由責任護士示范和指導患兒母親利用唇腭裂專用奶嘴及奶瓶對患兒進行經(jīng)口喂養(yǎng)?；純航?jīng)口喂養(yǎng)中偶有嗆咳，立即暫停喂養(yǎng)，現(xiàn)場示范及協(xié)助患兒母親進行拍背，觀察患兒面色、呼吸，安撫家長情緒，同時教會其誤吸的急救方法，以防其日常喂養(yǎng)中出現(xiàn)此情況。隨著患兒對經(jīng)口喂養(yǎng)的適應，轉(zhuǎn)出當天經(jīng)口奶量25 mL，體重3.4 kg。

討 論

新生兒重癥肺炎是一種威脅患兒生命的危重疾病。通過對該患兒的護理，我們體會到嚴密觀察病情變化、保持呼吸道通暢、維持有效呼吸、預防VAP的發(fā)生是護理的重點。能在第一時間識別呼吸暫停并給予緊急搶救，予清理呼吸道、皮膚物理刺激、復蘇囊正壓通氣、機械通氣等，使其盡快改善通氣，降低因缺氧造成的腦損害。患兒由于院外喂養(yǎng)不當造成病情加重，個性化的喂養(yǎng)是我們護理的難點。醫(yī)護團隊共同努力，根據(jù)患兒病情選用合適的喂養(yǎng)工具和方法，達到安全經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)過醫(yī)護人員協(xié)作，患兒肺部感染癥狀得到改善，住院期間未出現(xiàn)院內(nèi)感染，加奶順利，體重增長，未發(fā)生并發(fā)癥。

但是，也存在一些不足的地方，患兒面部嚴重畸形，其母親心理有較大壓力，護理人員將工作重心放在患兒的治療及護理中，缺乏對其母親的心理護理。我們將總結(jié)經(jīng)驗，進行改進，為患兒和家屬提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。