劉 銀，秦 妮

（襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)屬于一種妊娠，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血具有較高的危險(xiǎn)性，這就在極大程度上提升了急診子宮切除的概率，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，我國(guó)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)病率在日益提升的剖宮產(chǎn)率的作用下日益提升。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制為剖宮產(chǎn)損傷子宮肌層及內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜具有較薄的厚度，脫膜血管缺乏完全的生長(zhǎng)，同時(shí)，受精卵在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，如果缺乏充足的供血，就會(huì)促進(jìn)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率的提升[1]。子宮瘢痕在剖宮產(chǎn)后形成，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，受精卵所形成的胎盤(pán)絨毛生長(zhǎng)于子宮基層中，造成相互滲透。依據(jù)胎盤(pán)植入程度，臨床分其為三類(lèi)，即植入性、穿透性、粘連性胎盤(pán)。其中，植入性胎盤(pán)絨毛向子宮肌層入侵，穿透性胎盤(pán)絨毛向子宮肌壁入侵，同時(shí)可能向漿膜層入侵，具有較高的子宮破裂危險(xiǎn)性，而植入性胎盤(pán)絨毛則向子宮肌層入侵[2]。

1 病例報(bào)告

患者，XX，女，25歲，因“停經(jīng)30+1周，陰道不規(guī)則出血1月”于2017年6月5日入院?；颊咴缙诋a(chǎn)檢行彩超檢查提示胎盤(pán)附著于子宮前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口。曾于2015年行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)一男活嬰。入院查體：一般情況好，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹部隆起，下腹可見(jiàn)一約12cm縱行陳舊性手術(shù)疤痕，宮底臍與劍突之間，經(jīng)腹壁未捫及宮縮，水腫（+）。輔助檢查：我院彩超提示：宮內(nèi)晚孕，胎兒大小與孕周相符，臀位，胎盤(pán)II級(jí)，完全性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入可能。入院后完善相關(guān)檢查，給予地塞米松促胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮等治療?；颊哧幍莱鲅饾u減少?；颊哂?017年6月15日在我市三甲醫(yī)院行MRI示子宮前、右后、頂壁可見(jiàn)胎盤(pán)附著，前壁與右壁與肌層分界不清，子宮肌層不連續(xù)。部分呈結(jié)節(jié)樣凸起，考慮胎盤(pán)植入，宮頸管處積血。于2017年7月19日（孕38周），請(qǐng)介入科參加行院內(nèi)討論后，擬行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置+子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊哂?017年7月24日介入科行腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊后，至手術(shù)室在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中常規(guī)開(kāi)腹，暴露子宮，見(jiàn)子宮下段原切口處血管迂曲怒張，避開(kāi)胎盤(pán)附著處，選擇子宮下段近體部偏左切開(kāi)子宮，打開(kāi)宮腔，吸出清亮的羊水約400ml，臀牽引助娩一女活嬰，斷臍后交臺(tái)下處理，宮體注射縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇1ml、麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素20U靜滴、葡萄糖酸鈣10ml靜滴促子宮收縮，見(jiàn)胎盤(pán)附著于子宮前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)不能自然剝離，將腹主動(dòng)脈球囊充盈后，人工剝離胎盤(pán)，見(jiàn)子宮前壁偏右側(cè)面積約5*4cm的胎盤(pán)植入肌層，剝離出大部分胎盤(pán)組織，宮腔內(nèi)胎盤(pán)附著面可見(jiàn)少許活動(dòng)性出血，給予間斷縫合止血，隨后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)，收縮腹主動(dòng)脈球囊，觀察宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，1/0可吸收線(xiàn)縫合子宮切口并反轉(zhuǎn)加固，腹膜化，檢查切口無(wú)滲血，探查子宮及雙附件無(wú)異常，關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)中出血共約500ml，術(shù)后取出腹主動(dòng)脈球囊，壓迫右下肢穿刺點(diǎn)6小時(shí)，右下肢制動(dòng)24小時(shí)。

2 結(jié) 果

術(shù)后觀察子宮收縮可，陰道出血不多，于術(shù)后第八天痊愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)42d，患者恢復(fù)正常。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入雖然在臨床并不常見(jiàn)，但是由于患者具有較為兇險(xiǎn)的病情，嚴(yán)重影響了孕婦妊娠結(jié)局，因此需要臨床充分關(guān)注和重視。瘢痕妊娠會(huì)向胎盤(pán)植入發(fā)展。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3]，要想對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行有效改善，就應(yīng)該在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行彩色多普勒聯(lián)合MRI影像診斷，然后和多學(xué)科聯(lián)合將個(gè)體化的方案制定出來(lái)，聯(lián)合多種方法治療患者，最好在孕早期就將瘢痕妊娠診斷出來(lái)并給予其及早干預(yù)治療。

隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患病率明顯升高，尤其合并胎盤(pán)植入，分娩時(shí)往往發(fā)生難以控制的出血，短時(shí)間內(nèi)患者即可發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命[4]。我院是我市一家二級(jí)醫(yī)院，以往對(duì)于此類(lèi)患者，都轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。在充分評(píng)估并于患者及家屬溝通病情后，患者及其家屬?zèng)Q定在我院治療。我們多次彩超并行MRI明確胎盤(pán)位置幾胎盤(pán)植入面積及深度，是否侵犯膀胱等，術(shù)前聯(lián)系血庫(kù)，提前準(zhǔn)備足量的紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以備不時(shí)之需。聯(lián)系麻醉科，考慮術(shù)中潛在的大出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等方面，選擇全身麻醉。腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊技術(shù)，是在數(shù)字減影血管造影的引導(dǎo)下，將球囊導(dǎo)管置于主要供血?jiǎng)用}（腹主動(dòng)脈），術(shù)中充盈球囊阻斷血供，減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，配合我科嫻熟的手術(shù)操作技能，盡最大能力的為保留患者子宮創(chuàng)造機(jī)會(huì)。我院產(chǎn)科、介入科、麻醉科、血庫(kù)等多科協(xié)作是此例患者治療成功的關(guān)鍵。

[1] 鐘柳英,鐘 梅,蘇春宏.經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(8):609-611.

[2] 張翼云,姜永能,石 瀠.臨時(shí)球囊置入髂總動(dòng)脈在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)斑胎盤(pán)植入中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(2):259-262.

[3] 侯倩男,常林利,周 輝.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)胎盤(pán)母體主體附著位置對(duì)母體預(yù)后的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(1):83-86.

[4] 李 艷,陳春梅,羅 丹.介入手術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)2015,36(10):1426-1429.