姚陳寧 吳昊 王飛

公立醫(yī)院是我國公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號）和《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2017]10號）等文件的印發(fā)，建立符合公立醫(yī)院特點(diǎn)的薪酬制度成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)目標(biāo)，也是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)的重要途徑。本文在深入闡述公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀和問題的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療體制改革及醫(yī)院事業(yè)單位改革的進(jìn)展和舉措，對我國公立醫(yī)院開展薪酬制度改革提出建議。

1 公立醫(yī)院薪酬制度的構(gòu)成

薪酬是指雇員作為雇傭關(guān)系中的一方所得到的貨幣收入以及具體的服務(wù)和福利[1]。薪酬不僅限于工資等經(jīng)濟(jì)性薪酬，還包含職工社會地位、工作環(huán)境與氛圍和發(fā)展機(jī)會等非經(jīng)濟(jì)性的薪酬?？茖W(xué)的薪酬制度通過向職工提供合理的薪酬激勵，能夠有效調(diào)動其工作積極性，完成各項(xiàng)工作任務(wù)[2]。

我國公立醫(yī)院按照事業(yè)單位改革分類為公益二類單位，實(shí)行差額撥款。按照《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹〈事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案〉的實(shí)施意見》（國人部發(fā)[2006]111號）文件要求，公立醫(yī)院員工薪酬主要包括：崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼四個部分。其中崗位工資和薪級工資為基本工資，按照國家統(tǒng)一的工資政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，績效工資以工作人員的實(shí)際和貢獻(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行分配，津貼補(bǔ)貼主要針對邊遠(yuǎn)地區(qū)和特殊崗位員工進(jìn)行發(fā)放。在公立醫(yī)院工資制度具體落實(shí)中，崗位工資、薪級工資和津貼補(bǔ)貼主要由工齡、職稱和崗位決定，相對較為固定。績效工資則與醫(yī)院和科室收支狀況直接相關(guān)，根據(jù)目前公布的最近一期《全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報》顯示，我國公立醫(yī)院職工績效工資和獎金之和占工資總數(shù)的比例接近50%[3]，即醫(yī)院和科室收入將對職工的薪酬產(chǎn)生較大影響。

2 現(xiàn)行薪酬制度存在的主要問題及分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員整體收入水平相對較低，與職業(yè)付出不相匹配

根據(jù)2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員平均工資僅高出社會平均工資13%左右[4]。而從國際上看，醫(yī)務(wù)人員平均收入水平一般為社會平均工資的3～5倍，據(jù)劉穎等學(xué)者調(diào)查，美國醫(yī)務(wù)人員收入是社會平均工資的3～8倍，英國為2.5～4倍[5]。與國際相比我國醫(yī)務(wù)人員收入水平明顯偏低。但是醫(yī)務(wù)人員與其他行業(yè)從業(yè)者相比，存在培養(yǎng)周期長，職業(yè)風(fēng)險大和終身學(xué)習(xí)等職業(yè)特點(diǎn)，據(jù)王延中等學(xué)者調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員平均受教育年限達(dá)到15.6年，幾乎是全國就業(yè)人員平均受教育年限（約9年）的2倍[6]。因此，醫(yī)務(wù)人員工資收入長期處于偏低的狀態(tài)，不利于維持工作的積極性和穩(wěn)定性，由此容易走向消極怠工或?qū)で蟆盎疑杖搿眱蓚€極端，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化和醫(yī)務(wù)人員流失等現(xiàn)象，對于醫(yī)院公益性的體現(xiàn)和醫(yī)療服務(wù)水平的提升產(chǎn)生不良影響。

2.2 醫(yī)療體系內(nèi)部收入差距相對較大，與醫(yī)改導(dǎo)向不相符合

公立醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度中，績效工資及獎金在工資收入中占比較大，而這兩項(xiàng)收入與醫(yī)院和科室的效益密切相關(guān)。在醫(yī)療服務(wù)定價控制的背景下，患者人數(shù)、藥品耗材使用情況和檢驗(yàn)檢查服務(wù)情況等對于醫(yī)務(wù)人員的收入水平將造成直接的影響，誘發(fā)了公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和“小病大治”的沖動，“大處方”和過度檢查等情況層出不窮，部分省市級醫(yī)院大量收治原本可以由基層醫(yī)療單位處理的病患，造成不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間職工收入差距過大，醫(yī)療資源過度集中，高水平醫(yī)務(wù)人員由基層向高等級醫(yī)院過分集聚等現(xiàn)象[7]。醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，加劇了百姓“看病難”、“看病貴”的問題，與醫(yī)改分級診療的導(dǎo)向出現(xiàn)背離。

與此同時，目前大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的院科二級分配制度，造成醫(yī)院內(nèi)部不同科室醫(yī)務(wù)人員收入水平出現(xiàn)較大差異，院內(nèi)人員更傾向于調(diào)往收入較高的科室工作。例如多數(shù)醫(yī)院外科和骨科等科室醫(yī)務(wù)人員配備相對較為充裕，而兒科和內(nèi)科則相對較為薄弱，2018年1月天津市海河醫(yī)院兒科被迫停診即是該問題的集中爆發(fā)。機(jī)械采用院科二級分配制度容易忽視不同科室和病種的差異，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療資源配置向部分科室過度集中，并且收入差異不僅僅局限于不同科室，還存在于編制內(nèi)和編制外醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中，造成職工之間矛盾重重，與建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相矛盾[8]。

2.3 對非經(jīng)濟(jì)性薪酬關(guān)注相對不足，與職工需要不相協(xié)調(diào)

如前所述，薪酬制度中包含經(jīng)濟(jì)性和非經(jīng)濟(jì)性薪酬兩個部分，目前多數(shù)醫(yī)院對于工資分配等經(jīng)濟(jì)性薪酬關(guān)注度較高，但對于職業(yè)發(fā)展機(jī)會、工作氛圍營造等非經(jīng)濟(jì)性薪酬的關(guān)注相對不足。按照馬斯洛需求層次理論，人類在滿足生理、安全等低層次需求之后，會向尊重和自我實(shí)現(xiàn)等高層次需求發(fā)展，這些與非經(jīng)濟(jì)性薪酬結(jié)合較為緊密，因此，非經(jīng)濟(jì)性薪酬合理應(yīng)用對于醫(yī)務(wù)人員工作積極性和滿意度有著重要作用。例如，在職稱評審等關(guān)系醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展的重要工作中，一線人員缺乏對應(yīng)的話語權(quán)，存在重科研輕臨床、重項(xiàng)目申報輕醫(yī)療服務(wù)的傾向，打擊了職工做好醫(yī)療服務(wù)工作的積極性。另外，雖然公立醫(yī)院建立帶薪休假和在職培訓(xùn)等制度，但多數(shù)未能得到有效落實(shí)，職工常常因?yàn)橥话l(fā)醫(yī)療事件進(jìn)行加班后，由于請假手續(xù)辦理繁瑣等原因，難以得到補(bǔ)休，與職工實(shí)際生活和工作的需要不相協(xié)調(diào)[9]。

3 公立醫(yī)院薪酬制度的改革建議

3.1 分類施策，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平

公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，具有公益性和服務(wù)性的基本屬性，因此公立醫(yī)院薪酬制度不能完全比照其他國家進(jìn)行改革，應(yīng)當(dāng)在符合中國國情和特色的條件下，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入。根據(jù)李芬等人調(diào)查，目前國內(nèi)醫(yī)療發(fā)展水平較為領(lǐng)先的上海，醫(yī)院職工平均工資為社會平均工資的2～3倍[10]。醫(yī)改成效顯著的福建省三明市，醫(yī)生人均收入是社會平均工資的2.35倍[11]。以上數(shù)字對于提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平具有較強(qiáng)的參考意義和借鑒價值。

在具體實(shí)踐中，政府需要根據(jù)醫(yī)院類型和具體情況，從政策支持、資金投入和體制機(jī)制創(chuàng)新等方面進(jìn)行分類改革，提高改革的針對性和實(shí)效性。其中，對于三級甲等或知名?？漆t(yī)院等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)收入多，醫(yī)院效益好，可以按照《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》的要求，允許醫(yī)院突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，放開薪酬支出在醫(yī)院總支出中的比例，支持醫(yī)院開展年薪制、協(xié)議工資制等制度探索，推動醫(yī)院建立制度化的薪酬動態(tài)調(diào)整和保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)職工收入與醫(yī)院效益和社會發(fā)展形成聯(lián)動，進(jìn)而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對于業(yè)務(wù)收入有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府需要適當(dāng)加大財(cái)政投入，提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，使之接近或達(dá)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員收入的平均水平，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生人才的吸引力，提高基層醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和在患者中的信任度，為分級診療制度的推進(jìn)提供保障。對于部分效益不佳的二級以上醫(yī)院，可以參考國企混合所有制改革的經(jīng)驗(yàn)，引入社會資本進(jìn)行改制試點(diǎn)，通過導(dǎo)入外部資源提高醫(yī)院效益，進(jìn)而提升醫(yī)務(wù)人員收入水平。

3.2 統(tǒng)籌兼顧，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)及分配制度

對于不同層級醫(yī)院間和醫(yī)院內(nèi)部存在較為嚴(yán)重的收入不均衡問題，實(shí)際上是目前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展過程中存在問題的一個方面，單純針對薪酬制度進(jìn)行改革難以從根本解決問題，必須將該問題放到醫(yī)改的全局中進(jìn)行統(tǒng)籌分析，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間和醫(yī)院內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)和分配制度的優(yōu)化[12]。

針對不同層級醫(yī)院間收入差距較大的問題，除了依靠政府投入進(jìn)行調(diào)節(jié)外，還需要綜合運(yùn)用醫(yī)保報銷和醫(yī)療服務(wù)價格改革等政策，通過實(shí)行按病種和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）等付費(fèi)方式，從根本解決“大處方”和“小病大治”等問題，將醫(yī)院發(fā)展動能由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)換為質(zhì)量增效，同時結(jié)合不同層級醫(yī)院醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)“首診在基層，小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的醫(yī)改目標(biāo)，由此均衡不同層級醫(yī)院間的效益，解決不同層級醫(yī)院間收入差距的問題。針對醫(yī)院內(nèi)部收入差距的問題，結(jié)合目前事業(yè)單位改革方向，應(yīng)當(dāng)明確的是按崗位而非編制發(fā)放薪酬，做到同崗?fù)ね辏黄浯卧诓煌瑣徫婚g應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮醫(yī)、護(hù)、技藥、管等不同崗位差異，綜合工齡、職稱、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作風(fēng)險和強(qiáng)度等因素制定院內(nèi)薪酬制度，改變目前機(jī)械的院科二級分配模式，充分體現(xiàn)知識技術(shù)等核心要素價值，切斷醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入的利益聯(lián)系，既保障多勞多得，又兼顧優(yōu)績優(yōu)酬。

3.3 側(cè)重一線，強(qiáng)化非經(jīng)濟(jì)性薪酬作用

華為總裁任正非曾經(jīng)提出一個經(jīng)營理念：“讓聽見炮火的一線呼喚炮火?！奔醋⒅匾痪€職工的需要開展工作。在進(jìn)行非經(jīng)濟(jì)薪酬制度改革中，更加需要針對一線職工的實(shí)際需求實(shí)施激勵，避免出現(xiàn)管理人員閉門造車的情況。

對于與職工利益密切相關(guān)的職稱評審和職業(yè)發(fā)展培訓(xùn)等問題，公立醫(yī)院可以參考高等學(xué)校“教授治?！钡乃悸罚x拔來自一線的主任醫(yī)師、藥師和護(hù)師等高級職稱獲得者，組成類似于教授委員會的專門學(xué)術(shù)及職業(yè)發(fā)展機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)制定、審查職稱評審和職業(yè)發(fā)展相關(guān)的制度方案，并監(jiān)督指導(dǎo)人力資源部、醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部等相關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)，提高相關(guān)制度的針對性和有效性，激發(fā)一線員工工作的積極性。在帶薪休假和加班補(bǔ)休等激勵方面，醫(yī)院應(yīng)簡化請假流程，將部分審批權(quán)力下放到科室，提高臨床一線業(yè)務(wù)安排的靈活性，保障員工休假的權(quán)利。在未來的發(fā)展中，醫(yī)院還應(yīng)主動借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，逐步探索彈性工作制等多種工作制度，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，既能夠充分發(fā)揮彈性工作制減少加班和提高工作效率的優(yōu)勢，又能更好的應(yīng)對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)院現(xiàn)有工作制度的沖擊和挑戰(zhàn)。