【作 者】楊曉冬，許偉，王玉姬，田佳鑫

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心，北京市，100081

0 引言

目前，醫(yī)藥費(fèi)用的日益增長(zhǎng)已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注，看病貴已成為社會(huì)輿論熱點(diǎn)。近年來(lái)，各地、各級(jí)部分人大代表及政協(xié)委員在不同場(chǎng)合表示，一次性使用高值醫(yī)用耗材是造成看病貴的重要原因之一，認(rèn)為對(duì)一次性使用高值耗材進(jìn)行重復(fù)使用可以大大降低醫(yī)療費(fèi)用。在此背景下，2014年修訂、頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第650號(hào)）中第六條規(guī)定[1]：“一次性使用的醫(yī)療器械目錄由國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)制定、調(diào)整并公布。重復(fù)使用可以保證安全、有效的醫(yī)療器械，不列入一次性使用的醫(yī)療器械目錄。對(duì)因設(shè)計(jì)、生產(chǎn)工藝、消毒滅菌技術(shù)等改進(jìn)后重復(fù)使用可以保證安全、有效的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)調(diào)整出一次性使用的醫(yī)療器械目錄?！比绾螌?duì)再處理后的醫(yī)療器械進(jìn)行監(jiān)管，已成為我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管部門(mén)需要面臨的迫切問(wèn)題。

再處理醫(yī)療器械的重復(fù)使用，包括一次性醫(yī)療器械再處理后的重復(fù)使用和可復(fù)用醫(yī)療器械再處理后的重復(fù)使用。目前，美國(guó)、日本、歐盟對(duì)再處理醫(yī)療器械的復(fù)用均制訂了相應(yīng)的監(jiān)管措施，可為我國(guó)制訂相關(guān)監(jiān)管政策提供借鑒和參考。

1 各國(guó)對(duì)再處理醫(yī)療器械的監(jiān)管

1.1 美國(guó)對(duì)再處理醫(yī)療器械的監(jiān)管

為了指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)再處理一次性醫(yī)療器械的正確使用，美國(guó)FDA在2000年正式發(fā)布了關(guān)于復(fù)用一次性醫(yī)療器械的指南文件[2]，對(duì)醫(yī)療器械復(fù)用單位的行為進(jìn)行規(guī)范。在指南中美國(guó)FDA 要求醫(yī)院或?qū)I(yè)的第三方復(fù)用商分別在不同期限內(nèi)對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的器械提交上市前通告申請(qǐng)，即將再處理后的一次性使用醫(yī)療器械產(chǎn)品的使用視為新產(chǎn)品上市。由于510(k)的申請(qǐng)相對(duì)復(fù)雜，這項(xiàng)指南迫使許多醫(yī)院放棄了在院內(nèi)自行復(fù)用一次性醫(yī)療器械，而轉(zhuǎn)向委托第三方進(jìn)行一次性醫(yī)療器械的專業(yè)復(fù)用。2002年，美國(guó)FDA頒布了《醫(yī)療器械用戶收費(fèi)和現(xiàn)代化法》[3]，列出了可被復(fù)用的一次性醫(yī)療器械產(chǎn)品名單，并在隨后幾年里逐步完善。2006年，美國(guó)FDA進(jìn)一步要求一次性醫(yī)療器械產(chǎn)品的復(fù)用生產(chǎn)商必須提交產(chǎn)品的有效性確認(rèn)數(shù)據(jù)[4]。

近十年來(lái)，因?yàn)橐淮涡允褂冕t(yī)療器械的復(fù)用從經(jīng)濟(jì)和節(jié)約的角度并不具有優(yōu)勢(shì)，而且還會(huì)帶來(lái)很多安全性上的問(wèn)題，所以美國(guó)對(duì)一次性使用醫(yī)療器械的復(fù)用沒(méi)有再進(jìn)行大規(guī)模的研究，而是將研究方向轉(zhuǎn)到可復(fù)用醫(yī)療器械的再處理上。

1.2 歐洲對(duì)再處理醫(yī)療器械的監(jiān)管

在歐洲，歐盟統(tǒng)一使用的醫(yī)療器械指令Directive 93/42/EEC只限定了醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)入歐盟市場(chǎng)的要求，對(duì)于再處理后的一次性醫(yī)療器械產(chǎn)品是否應(yīng)按照新產(chǎn)品重新進(jìn)入市場(chǎng)未進(jìn)行說(shuō)明。

由于醫(yī)療器械進(jìn)入市場(chǎng)以后的使用是由各成員國(guó)自己的法規(guī)來(lái)規(guī)定，因而造成不同的歐盟國(guó)家對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的復(fù)用也有不同的規(guī)定，例如：西班牙、意大利、葡萄牙和法國(guó)已經(jīng)正式或通過(guò)其衛(wèi)生部門(mén)發(fā)文禁止重復(fù)使用一次性器械；德國(guó)于2012年發(fā)布了醫(yī)療器械驗(yàn)證過(guò)程和證明文件方面的嚴(yán)格指南《聯(lián)邦健康說(shuō)明書(shū)》[5]，將醫(yī)療器械分為關(guān)鍵醫(yī)療器械、半關(guān)鍵醫(yī)療器械、非關(guān)鍵醫(yī)療器械，對(duì)以上器械提出了再處理準(zhǔn)備、清潔、消毒、沖洗、干燥、包裝、滅菌、功能檢驗(yàn)等的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求再處理制造商證明醫(yī)療器械的再處理過(guò)程是安全的，并確?；颊?、用戶和第三方的安全；英國(guó)則已經(jīng)明確聲明，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械。

1.3 日本對(duì)再處理醫(yī)療器械的監(jiān)管

目前，日本沒(méi)有頒布明確的關(guān)于醫(yī)療器械復(fù)用方面的法規(guī)，但日本厚生省曾多次發(fā)布與醫(yī)療器械再處理有關(guān)的通告。

1.3.1 日本不準(zhǔn)許對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械進(jìn)行再加工

對(duì)于已在醫(yī)療器械的說(shuō)明書(shū)中予以明確標(biāo)示的一次性使用性質(zhì)的醫(yī)療器械，如無(wú)特殊的合理原因，不可進(jìn)行重復(fù)使用。

1.3.2 日本準(zhǔn)許對(duì)非一次性使用的醫(yī)療器械進(jìn)行再處理

對(duì)于在醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)中未明確標(biāo)示為一次性使用性質(zhì)的醫(yī)療器械，在注冊(cè)人能確保其能滿足全新的醫(yī)療器械的要求的情況下，復(fù)用被視為合法。

2 我國(guó)對(duì)再處理醫(yī)療器械進(jìn)行監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)

2.1 法規(guī)層面

2014年修訂、頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第650號(hào)）第三十五條已明確規(guī)定：“一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用，對(duì)使用過(guò)的應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定銷毀并記錄?！比粑覈?guó)開(kāi)展一次性使用醫(yī)療器械的重復(fù)使用工作，需對(duì)現(xiàn)行有效法規(guī)進(jìn)行修訂。

法規(guī)制訂時(shí)需考慮一次性使用醫(yī)療器械進(jìn)行再處理復(fù)用時(shí)遵從的法規(guī)路徑，明確法律責(zé)任主體，如：①對(duì)醫(yī)療器械再加工/處理商的資質(zhì)認(rèn)定要求、審批流程和監(jiān)管措施；②對(duì)再加工/處理后的醫(yī)療器械進(jìn)行檢驗(yàn)和審批的法規(guī)依據(jù)；③對(duì)涉及再處理/加工環(huán)節(jié)的醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、公司、個(gè)人等應(yīng)承擔(dān)的法律以及社會(huì)責(zé)任的認(rèn)定；④監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任和監(jiān)管流程、產(chǎn)品上市后監(jiān)管和再評(píng)價(jià)等。

2.2 技術(shù)層面

評(píng)估重復(fù)使用一次性器械相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，首先需分析醫(yī)院或第三方器械商對(duì)一次性使用器械的再處理過(guò)程。目前學(xué)術(shù)界、各國(guó)衛(wèi)生主管部門(mén)、用戶和制造商開(kāi)展的大量科學(xué)研究顯示，重復(fù)使用的一次性醫(yī)療器械在無(wú)菌性、清潔度和功能性方面存在較多問(wèn)題。尤其重要的是，再處理過(guò)程可能無(wú)法充分清潔構(gòu)造復(fù)雜的器械，導(dǎo)致器械中的殘留物引發(fā)感染血液、傳播病原的風(fēng)險(xiǎn)。為了能夠徹底清潔這些器械，部分第三方再加工商會(huì)拆解這些器械。但是這對(duì)器械完整性和功能的影響是無(wú)法預(yù)測(cè)的，可能使器械更易損壞。

可重復(fù)使用醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)驗(yàn)證中，需確保器械的重復(fù)使用符合經(jīng)制造商確認(rèn)、保證的規(guī)范。而一次性使用器械則并非如此，此種器械僅供一次性使用，在器械被首次使用后，制造商并無(wú)已確定的合適方法，對(duì)器械進(jìn)行有效的清潔和維護(hù)。此外，制造商也無(wú)法保證清潔和維護(hù)后還能達(dá)到出廠標(biāo)準(zhǔn)。

就目前認(rèn)知水平，重復(fù)使用原本設(shè)計(jì)為一次性使用的醫(yī)療器械可能會(huì)帶來(lái)以下風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 醫(yī)療器械導(dǎo)致患者交叉感染

感染是重復(fù)使用醫(yī)療器械不當(dāng)可能導(dǎo)致的重大患者安全問(wèn)題。由于再處理過(guò)程無(wú)法完全清除原本并非設(shè)計(jì)為可清潔式器械上的活微生物，所以可能增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)或病菌、細(xì)菌和/或疾病從疫區(qū)傳播到非疫區(qū)的可能性。

2.2.2 醫(yī)療器械無(wú)法得到完全清潔

符合要求的清潔過(guò)程必須能觸及器械的所有組件，以進(jìn)行徹底的清潔和去污。清潔完畢之后所用化學(xué)品也應(yīng)徹底清除，同時(shí)還應(yīng)對(duì)該過(guò)程進(jìn)行驗(yàn)證，確保清潔過(guò)后器械保持清潔，無(wú)任何殘留物。難以清潔的器械有如下特點(diǎn)：存在銳角、帶有線圈、內(nèi)腔較長(zhǎng)或較窄、帶有特定表面涂層。

2.2.3 醫(yī)療器械存在化學(xué)去污劑殘留

一次性使用醫(yī)療器械的部分材料可能會(huì)吸收或吸附某些再處理過(guò)程中用到的化學(xué)品，這些化學(xué)品會(huì)隨時(shí)間逐漸浸出。例如，高分子材料可能會(huì)吸收消毒劑（如戊二醛），并在使用時(shí)浸出，導(dǎo)致患者或使用者化學(xué)燒傷或過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 醫(yī)療器械部件材料的改變

一次性使用醫(yī)療器械在再處理過(guò)程中接觸到的清潔劑和化學(xué)滅菌劑等化學(xué)制劑，可能腐蝕和/或改變醫(yī)療器械的材料。滅菌期間暴露于高溫或高壓條件下，也可能改變器械的材料性質(zhì)或?qū)е缕涔δ芡嘶＠?，高分子材料可能?huì)軟化、破裂或脆化。

2.2.5 醫(yī)療器械的機(jī)械故障

所有器械在每次重復(fù)使用時(shí)都會(huì)有損耗。預(yù)期重復(fù)使用的器械考慮到了這些損耗，并經(jīng)過(guò)了制造商的評(píng)估。但是再處理后的一次性器械則并非如此，重復(fù)使用可能導(dǎo)致無(wú)法預(yù)知的疲勞誘導(dǎo)失效和破裂。對(duì)于一次性鉆孔器械、鋸片和開(kāi)顱術(shù)所用的刀片來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)尤為重要。機(jī)械故障影響臨床的實(shí)例是一次性碎石器結(jié)石回收籃。有研究顯示，再處理該回收籃，重復(fù)使用結(jié)果令人滿意，但是在術(shù)中回拉回收籃時(shí)，纜繩突然折斷，導(dǎo)致回收籃滯留在患者體內(nèi)，需另行手術(shù)將其取出。

2.2.6 內(nèi)毒素

內(nèi)毒素為革蘭氏陰性細(xì)菌分解產(chǎn)物，如果器械在使用后載菌量較大，內(nèi)毒素就會(huì)成為嚴(yán)重的問(wèn)題。內(nèi)毒素很難通過(guò)清潔將其完全清除，滅菌過(guò)程也無(wú)法滅活內(nèi)毒素。即使可以有效消滅細(xì)菌，這些內(nèi)毒素也非常危險(xiǎn)，可導(dǎo)致中毒性休克，威脅生命。

2.2.7 病原體無(wú)法被完全滅活

在任何滅菌過(guò)程中，確保細(xì)菌和病毒能夠完全被滅活并且無(wú)法傳播是十分重要的。為此，荷蘭格羅寧根地區(qū)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢查了重復(fù)使用一次性導(dǎo)管后病毒傳播和感染的可能性。該研究顯示，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格清潔和滅菌后，導(dǎo)管仍殘留30%的病毒。除細(xì)菌或病毒滅活之外，植入人體或用于無(wú)創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)療器械還必須保持無(wú)菌或無(wú)病毒顆粒物污染，這些物質(zhì)可能成為致熱原。僅殘留的死菌和細(xì)菌成分就可能引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)。

2.2.8 朊病毒的清除

與克雅氏?。–JD）和克雅二氏?。╲CJD）等朊病毒病有關(guān)的異常蛋白質(zhì)對(duì)所有常規(guī)清潔和滅菌方法有很強(qiáng)的抵抗力。朊病毒病是致命的傳染性神經(jīng)退行性疾病，無(wú)已知免疫和治療方法。人們對(duì)人類朊病毒病的自然傳播知之甚少，因?yàn)楹荛L(zhǎng)時(shí)間都無(wú)法找到傳播源。為降低手術(shù)治療期間傳播這些朊病毒蛋白的風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)藥品與醫(yī)療保健產(chǎn)品監(jiān)管局（MHRA）強(qiáng)烈建議，因存在傳播vCJD的風(fēng)險(xiǎn)，禁止重復(fù)使用一次性器械。

2.2.9 肝炎病毒的傳播

乙肝病毒具有高度傳染性，可通過(guò)與感染人群性接觸、分娩和血液接觸傳播?；颊呋蜥t(yī)護(hù)人員接觸被污染的醫(yī)療器械或輸注被感染的血液或血液制品，也會(huì)感染這種病毒。研究顯示，越是難以清潔的器械，其清潔方案不符合避免肝炎病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，如腹腔鏡用手術(shù)器械。澳大利亞相關(guān)文件表明，該國(guó)爆發(fā)了更為嚴(yán)重的丙肝病毒感染，可能與重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械有關(guān)，這使得22家醫(yī)院不再重復(fù)使用這些器械。

3 對(duì)我國(guó)監(jiān)管再處理醫(yī)療器械的思考和建議

綜上所述，世界上各國(guó)對(duì)再處理醫(yī)療器械的重復(fù)使用監(jiān)管措施雖然有不同，但均以保證安全為目的。我國(guó)對(duì)再處理醫(yī)療器械重復(fù)使用的監(jiān)管，應(yīng)區(qū)分一次性醫(yī)療器械和可復(fù)用醫(yī)療器械兩種情況，在法規(guī)層面和技術(shù)層面目前還都存在很多需要改進(jìn)的工作。

對(duì)可復(fù)用醫(yī)療器械，應(yīng)按可復(fù)用醫(yī)療器械生產(chǎn)商給出的標(biāo)簽嚴(yán)格監(jiān)管該類器械的使用，重點(diǎn)在上市前關(guān)注該類器械生產(chǎn)商是否提供了充分的證據(jù)支持標(biāo)簽上的使用方法和適應(yīng)證。

對(duì)一次性使用醫(yī)療器械的重復(fù)使用，我國(guó)目前無(wú)論在監(jiān)管法規(guī)層面還是技術(shù)操作層面甚或社會(huì)公眾層面都存在著諸多問(wèn)題，建議以更加審慎的態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞綄?duì)待一次性醫(yī)療器械的再處理和重復(fù)使用。

若我國(guó)擬開(kāi)展一次性醫(yī)療器械的再處理和重復(fù)使用工作，為有效控制一次性使用醫(yī)療器械在復(fù)用過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)各方需建立一系列的一次性使用醫(yī)療器械再處理、復(fù)用準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如：需建立器械再加工/處理過(guò)程中的消毒、滅菌、維護(hù)、處理、修復(fù)、包裝、運(yùn)輸?shù)裙ぷ髁鞒?、操作?biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)證方法。

此外，不同于可復(fù)用醫(yī)療器械生產(chǎn)商對(duì)可復(fù)用醫(yī)療器械已進(jìn)行的充分驗(yàn)證，一次性醫(yī)療器械在進(jìn)行重復(fù)使用前還需要進(jìn)行大量的驗(yàn)證工作，如：一次性使用醫(yī)療器械重復(fù)使用的驗(yàn)證、已使用過(guò)一次的產(chǎn)品在滅菌后其性能完全合格的驗(yàn)證（貨架有效期內(nèi)）、產(chǎn)品的滅菌驗(yàn)證、包裝驗(yàn)證、產(chǎn)品重復(fù)使用次數(shù)上限的規(guī)定與驗(yàn)證；醫(yī)療器械再處理后可重復(fù)使用時(shí)的批準(zhǔn)放行（以電生理導(dǎo)管為例，需驗(yàn)證明確是按根放行還是按批放行）也需進(jìn)行驗(yàn)證；還需對(duì)產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和可追溯性進(jìn)行控制；以及擬重復(fù)使用的一次性器械如何從醫(yī)院返回制造商或第三方處理商，運(yùn)輸過(guò)程中如何防止生物污染等措施也需進(jìn)行具體的驗(yàn)證等等。