劉 丹，曾圣雅，鄧 璠，周吉銀

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，fairyfair@126.com)

知情同意是所有涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵循的一個(gè)重要的原則，是保護(hù)受試者的重要手段，也是倫理審查的重要內(nèi)容之一，是由具有行為能力的個(gè)體獲取整個(gè)臨床試驗(yàn)必要信息的過程。所簽署的知情同意書是研究者與受試者進(jìn)行信息交流的載體，是一種具有法律效力的合同文件，可以讓受試者全面了解研究者所采取的醫(yī)療干預(yù)措施以及整個(gè)臨床研究過程。目前，藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的知情同意相對比較規(guī)范，但由主要研究者發(fā)起的臨床科研項(xiàng)目所使用的知情同意書內(nèi)容不完整、形式不規(guī)范，在知情同意獲取的過程中也存在諸多問題?，F(xiàn)從知情同意過程中研究者、受試者和倫理委員會三個(gè)方面來分析臨床科研項(xiàng)目知情同意存在的問題，為臨床科研的健康、規(guī)范發(fā)展提供些許建議。

1 存在問題

1.1 研究者

執(zhí)行告知的人員不合規(guī)。在許多臨床科研項(xiàng)目中，研究者往往為了更多、更快地收集和納入受試者，使課題能夠順利進(jìn)行下去，只要是能夠接觸患者的人，如接診的護(hù)士、實(shí)習(xí)生以及與研究沒有直接關(guān)系的其他醫(yī)生等都可能成為執(zhí)行知情告知的人員。然而，這些人可能并沒有參加過研究前培訓(xùn)，對研究方案不完全熟悉，也不清楚如何去保護(hù)受試者的權(quán)益不受損害，不把受試者的利益放在首位[1]。

告知信息過少，忽視知情的互動過程。研究者因擔(dān)心受試者了解參加臨床研究會出現(xiàn)不良反應(yīng)后拒絕參加，阻礙研究的進(jìn)行。部分知情同意書較多使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語和英文縮寫詞，表述含糊，容易使受試者產(chǎn)生理解上的歧義。許多臨床科研項(xiàng)目的知情同意書中都沒有說明研究分組情況，相關(guān)檢查是否免費(fèi)，若發(fā)生與研究有關(guān)的損害時(shí)的治療、補(bǔ)償和賠償?shù)惹闆r也沒有寫明[2]。在知情同意過程中，研究者對受試者有關(guān)上述問題的疑慮采取不答或簡單帶過，同時(shí)夸大療效和對受試者的獲益，影響受試者的自主判斷，而主觀上不積極履行充分告知的義務(wù)。有的研究者僅要求受試者自己閱讀知情同意書后簽字，對受試者的提問不明確告知或僅僅非常簡單地告知。這樣會造成受試者對信息的了解不全面、理解不準(zhǔn)確[1]，導(dǎo)致受試者在被告知后仍會認(rèn)為“不知情”甚至“知情不同意”，一旦出現(xiàn)問題將會為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下禍根。

知情過程未特別關(guān)注弱勢群體。對涉及弱勢群體的知情過程，比如聾啞人，沒有手語老師在場，無法進(jìn)行互動交流[3]；對于患精神疾病、智力低下等無知情同意能力的人，沒有考慮法定監(jiān)護(hù)人簽名；涉及兒童的研究時(shí)，研究者一般會考慮兒童父母或法定監(jiān)護(hù)人的知情而忽略兒童本人的意愿。對于受試者和其法定代理人均無識字能力的情況，受試者或法定代理人的手印和見證人簽字不齊全[4]，這些都阻礙了研究者與受試者進(jìn)行有效溝通，一旦這類受試者在臨床研究過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或發(fā)生利益糾紛，將不能得到及時(shí)有效的處理。

知情同意書簽署不合規(guī)。在對受試者進(jìn)行集中知情告知時(shí)，研究者為了研究的利益，讓受試者相互之間代為簽名，或偽造受試者簽名；研究者和受試者簽署日期不一致，知情同意書可以回家商量以后再簽署，但研究者和受試者雙方簽署知情同意書必須在同一天進(jìn)行。另外，也有受試者或研究者只簽名不注明日期、不留聯(lián)系電話等。如果研究過程中遇到一些突發(fā)狀況，這將嚴(yán)重影響整個(gè)研究的進(jìn)行。

1.2 受試者

受試者對參加臨床科研項(xiàng)目沒有客觀和全面的認(rèn)識，容易出現(xiàn)兩種極端的認(rèn)知誤區(qū)。在知情同意過程中發(fā)現(xiàn)，有的受試者為了得到免費(fèi)檢查、治療等眼前利益，一味地認(rèn)為研究中使用的治療方法是適合自己的，對研究者采取完全信任和依賴的態(tài)度，盲目參加臨床科研項(xiàng)目導(dǎo)致知情同意過程形式化[5]。有的受試者則相反，他們認(rèn)為自己是臨床科研項(xiàng)目的試驗(yàn)品，對治療措施是否有效存在一定的顧慮和恐懼感，擔(dān)心自己參與臨床研究后會危害自身的健康，對病情控制有害無益，更有可能因參與臨床研究而錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)[6]，從而拒絕簽署知情同意書，導(dǎo)致知情同意很難順利進(jìn)行。

1.3 倫理委員會

目前，我國沒有一套統(tǒng)一的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，知情同意過程又是倫理審查的重要內(nèi)容之一。由于各項(xiàng)科研項(xiàng)目的具體情況不同，各倫理委員會無法嚴(yán)格按照各自的審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，比如，臨床科研項(xiàng)目因課題級別不同，課題經(jīng)費(fèi)可能相差很大，很多時(shí)候存在經(jīng)費(fèi)不足的情況，導(dǎo)致知情同意書中關(guān)于受試者補(bǔ)償這項(xiàng)內(nèi)容難以落到實(shí)處[7]。倫理委員會對知情同意過程幾乎難以監(jiān)管，比如受試者提出的所有與研究相關(guān)的問題是否得到滿意答復(fù)；受試者是否有足夠的時(shí)間考慮后簽署知情同意書等。有的科研項(xiàng)目知情同意書中雖明確寫出受試者補(bǔ)貼按隨訪次數(shù)分次發(fā)放，但在實(shí)際執(zhí)行過程當(dāng)中，研究者為了避免分次發(fā)放帶來的簽字、提款等一系列復(fù)雜手續(xù)，并未按隨訪次數(shù)將交通補(bǔ)貼等隨訪費(fèi)分次支付給受試者，而是在完成最后一次訪視的時(shí)候才發(fā)給受試者。有的受試者為了得到這筆補(bǔ)貼，強(qiáng)迫自己繼續(xù)完成該研究，這有悖于倫理審查的自愿原則。研究者此種做法有脅迫受試者的意圖，以降低失訪率，這是不符合倫理審查要求的。再者，倫理委員會在實(shí)地訪查這一環(huán)節(jié)也落實(shí)不到位。

我國在臨床科研項(xiàng)目立法方面還顯得較為薄弱，沒有一部系統(tǒng)、完善的關(guān)于臨床科研項(xiàng)目管理的法律法規(guī)，只能依靠行政機(jī)關(guān)對研究者的約束來保護(hù)受試者的權(quán)益不受侵害。沒有法律法規(guī)層面上的立法，國家對此類項(xiàng)目也不進(jìn)行核查，這容易讓一些心存僥幸的申辦者和研究者鉆法律的空子，其科學(xué)性和規(guī)范性遠(yuǎn)不及藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，將嚴(yán)重?fù)p害受試者權(quán)益。

2 解決途徑

2.1 研究者

開展受試者培訓(xùn)，增加雙方互動交流。研究者可定期對受試者進(jìn)行培訓(xùn)和交流，使受試者對參與臨床研究有一個(gè)科學(xué)和客觀的認(rèn)識。簽署知情同意書前還可通過問答形式了解并確認(rèn)受試者是否真正理解所提供的信息，以避免受試者盲目服從或過度抗拒的錯(cuò)誤判斷。這樣不僅可以保證研究者和受試者雙方的利益，還能得到受試者的信任，有利于提高知情同意[7]。

安排專業(yè)人員執(zhí)行知情同意，給予受試者充足的時(shí)間考慮。規(guī)范知情同意書撰寫，以簡潔、通俗易懂的語言、簡明的段落結(jié)構(gòu)詳細(xì)描述研究相關(guān)信息。臨床研究開展前，申辦者和主要研究者應(yīng)對參與該項(xiàng)目的所有研究者進(jìn)行培訓(xùn)和管理，著重研究實(shí)施中可能遇到的問題及處理措施和需要注意的事項(xiàng)。每位研究者必須熟悉研究方案，具備較強(qiáng)的專業(yè)知識和倫理學(xué)知識，并善于與受試者溝通。要切實(shí)承擔(dān)起研究者的職責(zé)，從思想上重視臨床科研項(xiàng)目中的倫理問題，嚴(yán)格按照科學(xué)、倫理的要求開展臨床研究[8]。將研究相關(guān)的信息全面、如實(shí)地傳遞給受試者，讓受試者對風(fēng)險(xiǎn)的承受能力及風(fēng)險(xiǎn)-受益比有充分考量，以便自主決定是否愿意參加研究。

引入方式恰當(dāng)，使其做出正確的決定。首先，引入話題要循序漸進(jìn)，向受試者如實(shí)告知目前的病情，并說明研究目的與其病情的相關(guān)性和意義。再詳細(xì)介紹研究方案的細(xì)節(jié)，同時(shí)說明參與該研究的獲益和風(fēng)險(xiǎn)及不良事件的處理辦法。最后提醒受試者可隨時(shí)退出該研究，以減少參與研究的顧慮[7]。整個(gè)談話過程中，研究者應(yīng)與受試者保持良好的醫(yī)患關(guān)系，注重知情同意過程的細(xì)節(jié)，充分表現(xiàn)出對受試者的尊重。

簽署要素設(shè)計(jì)完整、合理的知情同意書，避免出現(xiàn)違規(guī)行為。對無行為能力的受試者，可由法定代理人簽字；行為能力不全的受試者，需法定代理人在場；如受試者和其法定代理人均無識字能力，知情同意的過程還應(yīng)有見證人參與，并在知情同意書上簽字[9]；對有表達(dá)能力的兒童，還應(yīng)尊重兒童本人的意見，取得他本人的正式知情同意。受試者同意后，雙方須在知情同意書上簽字并注明日期。一式兩份，各自保留一份雙方都簽過字的知情同意書，以保證受試者和研究者隨時(shí)保持聯(lián)系，更好地保護(hù)受試者的安全和利益[10]。

2.2 受試者

與藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)不同，大部分臨床科研項(xiàng)目常常是為了驗(yàn)證某項(xiàng)新的診斷治療方法是否安全有效，某項(xiàng)假說是否正確，它并不是應(yīng)用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)去著眼解決個(gè)體患者的某個(gè)健康問題，而是期望研究的成果可以拓展為可普遍化的科學(xué)知識。因此，研究活動并不一定直接有利于受試者，而可能對其他患者有利[11]。所以，受試者在決定參加臨床科研項(xiàng)目前要調(diào)整好身體、心理上的適應(yīng)性，對可能要承擔(dān)的與這項(xiàng)研究有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)有充分的心理準(zhǔn)備。同時(shí)受試者應(yīng)加強(qiáng)自主進(jìn)行健康教育方面的學(xué)習(xí)，提升自我保護(hù)意識。健康教育是增加受試者臨床科研知識的基礎(chǔ)，不僅能使其正確客觀地認(rèn)識臨床研究，以積極的態(tài)度對待臨床研究，還能增加受試者與研究者雙方的信任度，使知情同意順利進(jìn)行，促進(jìn)臨床科學(xué)研究健康規(guī)范開展。

2.3 倫理委員會

開展醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)，提高倫理意識。定期開展醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座，鼓勵(lì)申辦者、研究者和受試者積極參與，以提高申辦者和研究者的倫理意識和受試者的自我保護(hù)意識。有的倫理委員會為規(guī)范倫理審查流程，采取了一系列改進(jìn)措施，要求項(xiàng)目審查實(shí)行主審制，上會之前由主審委員審查。針對科研項(xiàng)目還設(shè)立了研究方案、知情同意書等資料的模板，規(guī)范性方面有了很大的改善。倫理委員會與知情同意書是保障受試者權(quán)益的兩大主要措施，開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)至關(guān)重要，是規(guī)范倫理委員會建設(shè)和保護(hù)受試者權(quán)益的有效途徑，有利于從根本上解決臨床科研中出現(xiàn)的問題。

建立健全法律法規(guī)，切實(shí)保護(hù)受試者權(quán)益。鑒于立法中關(guān)于臨床科研項(xiàng)目管理的缺陷，國家應(yīng)當(dāng)制定一部系統(tǒng)、完善的臨床科研項(xiàng)目管理方面的法律規(guī)范，保證臨床科研過程規(guī)范，數(shù)據(jù)結(jié)果科學(xué)、可靠，保護(hù)受試者的權(quán)益和安全，對于違反規(guī)定的情形制定明確的責(zé)任主體和處罰措施，建立政府強(qiáng)制和自愿的補(bǔ)償、賠償機(jī)制，不斷健全臨床科研項(xiàng)目管理方面的法律法規(guī)。

3 結(jié)語

保護(hù)受試者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展是臨床科研的重要原則。強(qiáng)化臨床科研研究者的換位思考意識，將自己設(shè)想為受試者，站在受試者的立場思考面臨的疑慮。研究者在整個(gè)研究過程中要以“從受試者的最佳利益出發(fā)”為原則，注重知情同意的過程，真正保護(hù)受試者權(quán)益不受侵害，保證臨床科研項(xiàng)目的順利實(shí)施，促進(jìn)臨床創(chuàng)新性研究不斷進(jìn)步、發(fā)展。

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