許彥臣 劉艷驕
(1.河南省直第三人民醫(yī)院,鄭州,450000; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京,100053)
中國(guó)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院睡眠心理科劉艷驕教授從事相關(guān)中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)的臨床、科研、教學(xué)工作已近30年,應(yīng)用中醫(yī)中藥治療睡眠障礙有其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。劉教授講究辨病與辨證相結(jié)合,二者并重。劉教授運(yùn)用促眠方,方藥加減變化靈活,治療失眠的效果理想。若瘀血阻絡(luò),可配合血府逐瘀湯;若心肝經(jīng)陰虛內(nèi)熱,可配合酸棗仁湯或天王補(bǔ)心丹;若肝氣不舒,配合柴胡類(lèi)方;若心腎不交、心腎陰虛,配合交泰丸或百合地黃湯、甘麥大棗湯等。
促眠方是劉教授治療失眠的經(jīng)驗(yàn)方之一。此方以疏肝理氣、鎮(zhèn)靜安神為主。源于陳士鐸的舒魂湯提煉、整合而成[1];后又受到張仲景《傷寒雜病論》的柴胡加龍骨牡蠣湯啟發(fā)[2],合《醫(yī)學(xué)心悟》的安神定志丸[3]加減化裁而來(lái)。促眠方是經(jīng)過(guò)中藥藥理實(shí)驗(yàn)證明有效的科研開(kāi)發(fā)處方。方藥如下:柴胡10 g、生龍骨或生龍齒30 g、生牡蠣40 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、人參(生曬參)6 g、茯苓或茯神15 g、首烏藤(夜交藤)30 g、甘草5 g。可加清心消夢(mèng)的燈芯草、解郁清心的郁金,養(yǎng)陰安神的百合、解郁安神的白梅花或玫瑰花等。
筆者收集2009年讀碩士時(shí)侍診的幾則有效驗(yàn)案報(bào)道如下。
劉某,女,60歲,就診日期2009月9月5日,入睡困難3年余,加重2周。每晚23時(shí)上床,至2點(diǎn)左右服艾司唑侖1~2片方可入睡;2周前間斷服安定,最近2周每晚必服方能2點(diǎn)之后入睡,易醒,醒后難以再睡,多夢(mèng),自汗、盜汗,白天無(wú)明顯困倦,早晨最后1次7點(diǎn),7:30-8:00起床。每天午休0.5~1 h,但也似睡非睡跟晚上23點(diǎn)后躺床上一樣未睡著。白天無(wú)明顯頭暈、頭痛,晨起口苦口干,大便不成形,日2~3行,尿黃,尿道灼熱,47歲閉經(jīng),畏寒,飲食正常,雙膝關(guān)節(jié)疼痛。舌紫暗苔白,脈弦略澀。既往退行性關(guān)節(jié)炎(以增生為主),現(xiàn)每日服仙靈骨葆膠囊、氨基葡萄糖膠囊。上班時(shí)常三班倒(上夜班),母親和姐姐患有失眠。結(jié)合舌脈考慮病機(jī)為肝郁氣滯、心神不寧并瘀血阻絡(luò),處方:促眠方加用解郁理氣、活血通絡(luò)藥,藥物如下:
柴胡10 g、生龍骨30 g、生牡蠣40 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g、茯神15 g、夜交藤30 g、燈芯草3 g、甘草5 g、郁金15 g、百合15 g、白梅花5 g、浮小麥30 g、紅花6 g、川芎10 g。共7劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯0.5 h后口服。同時(shí)告知患者可24點(diǎn)上床睡覺(jué),早上7點(diǎn)左右醒來(lái)就起床,午休控制在0.5 h之內(nèi);安定在2周內(nèi)逐漸減量、最后服中藥效果好再停服。
9月13日復(fù)診,自述服中藥后睡眠見(jiàn)好,每晚24時(shí)上床,臥床0.5~1 h服0.5~1片安定方能入睡,偶不服安定也能逐漸入睡,醒來(lái)次數(shù)由2~3次變?yōu)?~2次,醒來(lái)再入睡也較快(15~20 min以?xún)?nèi)),午睡或閉目養(yǎng)神15~30 min。尿黃、口干口苦、自汗盜汗、膝關(guān)節(jié)疼痛均減輕,大便每日1~2次,無(wú)其他不適。舌暗紅苔白,脈弦澀。效不更方,前方加獨(dú)活6 g再服7劑,煎服法同前。9月20日復(fù)診,每晚不服安定可1時(shí)左右入睡,7點(diǎn)醒來(lái)起床,醒來(lái)次數(shù)每晚1~2次,醒來(lái)解小便后再入睡不難(15~20 min),午休閉目養(yǎng)神10~20 min。尿黃、口干口苦、自汗盜汗、膝關(guān)節(jié)疼痛均好轉(zhuǎn),大便每日1~2次,無(wú)其他不適。舌暗紅苔薄白,脈弦略澀。9月13日方去獨(dú)活、浮小麥,加赤芍15 g,共14劑,煎服法同前。10月30日患者再?gòu)?fù)診,述每晚不服安定能睡6 h,對(duì)睡眠質(zhì)量和時(shí)間均比較滿(mǎn)意。除入睡略難外,偶有膝關(guān)節(jié)不適,飲食、大小便均如常,無(wú)其他不適,舌脈同前,方藥用9月13日方去浮小麥、紅花、川芎,繼服15劑鞏固效果。
2.1 促眠方合血府逐瘀湯 董某,女,72歲,2009年8月28日就診。主訴:入睡困難40余年。主要癥狀:入睡難、多夢(mèng),偶有噩夢(mèng),每晚服氯硝西泮1~2片方能入睡。大便干、略難解,解不凈感,胃部不適,納可,略盜汗,心煩,小便可,口干、咽干、鼻干、眼睛干澀,白天乏力,肢冷、畏寒,體瘦。舌顫,舌暗紅尖紫斑、苔白,脈弦澀細(xì)略弱?;颊摺拔幕蟾锩睍r(shí)響應(yīng)上山下鄉(xiāng)號(hào)召,坐月子下田地勞作,營(yíng)養(yǎng)不良,后又因家庭成分等因素父母受迫害、全家均受文革影響,此后失眠一直至今。既往“肺栓塞史、干燥綜合征史”,反復(fù)頭暈40多年,曾在協(xié)和醫(yī)院住院治療。血壓110/70 mmHg。
首診:結(jié)合舌脈考慮病機(jī)為肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、并心陰虛、心神不寧。處方:促眠方合血府逐瘀湯,以疏肝理氣、活血通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安眠,藥物如下:
柴胡10 g、生龍齒30 g(先煎)、生牡蠣40 g(先煎)、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g(打碎同煎)、茯神15 g、夜交藤30 g、燈芯草3 g、生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、桃仁12 g、紅花6 g、川芎10 g、枳殼6 g、桔梗6 g、白梅花6 g。共7劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后半小時(shí)溫服。囑患者23-24點(diǎn)上床睡覺(jué),早上6點(diǎn)左右醒來(lái)就起床,午休控制在15~30 min;有效果后安定逐漸減量。
2009年9月6日復(fù)診,患者訴入睡仍難,噩夢(mèng)減少,頭暈、口咽鼻干、眼睛干澀、乏力較前略減輕,二便正常,舌暗紫、苔白,脈弦澀略弱。9月6日方:
柴胡6 g、生龍骨30 g、生牡蠣40 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g(打碎同煎)、茯神15 g、夜交藤30 g、燈芯草3 g、生地黃12 g、當(dāng)歸12 g、赤芍12 g、桃仁12 g、紅花6 g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、白梅花6 g、甘草5 g。14劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后半小時(shí)溫服。囑其23點(diǎn)后困倦后再上床睡覺(jué),早上6點(diǎn)左右醒來(lái)就起床,午休控制在15~30 min。
9月23日再診,患者訴入睡難減輕,噩夢(mèng)未作,頭暈、口咽鼻干、眼睛干澀、乏力較前均減輕,飲食、二便調(diào),舌暗紅、苔白,脈弦細(xì)澀。繼服上方加天花粉30 g,15劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后溫服,氯硝西泮由2片逐漸減量至0.5~1片。10月20日,患者就診時(shí)訴睡眠好轉(zhuǎn),但服氯硝西泮0.5片約0.5 h可入睡,頭暈偶作,口咽鼻干、眼睛干澀、乏力均好轉(zhuǎn),舌暗紅、苔白,脈弦細(xì),繼服9月23日方,15劑,煎服同前法,囑加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),放松心態(tài)。
2.2 促眠方合溫膽湯加減案 李某,男,29歲,2009年8月29日就診。早醒半年余,每晚22時(shí)睡覺(jué),入睡不難,2-3點(diǎn)左右醒來(lái),醒后難以再睡,多夢(mèng),手足心易汗出,飲食可,口臭,尿頻尿急,2個(gè)多月前因右下腹痛被診斷為“急性闌尾炎”輸抗菌素治療后目前未再?gòu)?fù)發(fā)。舌暗紅胖苔淡黃根厚膩,瘀斑,脈沉弦滑??紤]肝郁氣結(jié)、痰熱擾心、心腎不交,病機(jī)比較復(fù)雜。治療疏肝理氣、化痰清熱、交通心腎。首方予促眠方合溫膽湯、交泰丸。方藥如下:
柴胡6 g、生龍骨20 g(先煎)、生牡蠣40 g(先煎)、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g(打碎同煎)、茯苓15 g、夜交藤30 g、燈芯草3 g、陳皮6 g、法半夏9 g、竹茹15 g、枳實(shí)10 g、黃連5 g、肉桂2 g、甘草10 g。共7劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后溫服。囑23點(diǎn)左右上床入睡,早上5-6點(diǎn)醒后起床,午睡控制在15~30 min。
2009年9月6日復(fù)診,患者訴睡眠好轉(zhuǎn),3-4點(diǎn)醒來(lái),醒后約0.5 h可再入睡。舌厚膩減輕,脈弦略滑。上方龍骨加至30 g,茯苓改為茯神15 g以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之功,14劑,水煎服同前法。10月11日復(fù)診,患者訴早醒較少,22-23時(shí)入睡,4-5時(shí)醒來(lái),醒后約能逐漸再入睡至6-7時(shí)。舌暗紅胖苔白,脈弦滑。9月6日方去苦寒的黃連,繼服15劑鞏固療效。
2.3 促眠方合酸棗仁湯、梔子豉湯案 葛某,女,55歲,2009年8月22日就診。發(fā)現(xiàn)“甲狀腺功能減退癥”6年余,失眠5年余,入睡難,臥床2 h以上才能逐漸入睡,間斷服右佐匹克隆1片方能在0.5 h至1 h入睡。周身疼痛,白天困倦、乏力,飲食、二便正常,閉經(jīng)6年。多夢(mèng),不耐寒熱,體型偏瘦,咽中有痰感,偶有潮熱汗出,心煩易怒。舌暗紅、胖,苔薄黃,脈弦略細(xì)??紤]病機(jī)為肝郁不舒、肝腎陰虛、煩熱擾心,首診方:促眠方合酸棗仁湯、梔子豉湯。方藥如下:
柴胡6 g、生龍骨30 g、生牡蠣40 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g、茯神15 g、夜交藤30 g、燈芯草3 g、炒酸棗仁15 g、川芎10 g、知母10 g、梔子10 g、淡豆豉10 g、白芍15 g、甘草6 g。7劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后溫服。囑23點(diǎn)之后有睡意上床入睡,早上5-6點(diǎn)醒后起床,午睡控制在約15 min。
8月29日復(fù)診,患者訴入睡難好轉(zhuǎn),1周內(nèi)未服安眠藥,臥床0.5 h至1 h逐漸能入睡。周身疼痛、乏力、多夢(mèng)稍減輕,舌脈同前。上方加墨旱蓮、夏枯草各15 g、桔梗10 g以清肝熱、養(yǎng)腎陰、祛痰利咽,14劑,煎服法同前。9月15日復(fù)診,患者訴未服安眠藥,23時(shí)左右臥床0.5 h至1 h能入睡,早上5-6點(diǎn)醒后起床,不午睡,睡眠質(zhì)量較前滿(mǎn)意。周身疼痛、乏力緩解,多夢(mèng)好轉(zhuǎn),咽中有痰梗阻、潮熱汗出、心煩易怒均好轉(zhuǎn),舌暗紅,苔白,脈弦。在8月29日方基礎(chǔ)上減白芍、甘草,加海藻10 g以清熱散結(jié),15劑,水煎服同前法。10月9日復(fù)診,患者訴睡眠質(zhì)量滿(mǎn)意,偶有潮熱汗出、心煩,大便不成形,每日1~2次,其他無(wú)所苦,舌淡紅苔白,脈弦。9月15日方減去知母、梔子,繼服15劑以鞏固效果。
2.4 促眠方合百合地黃湯、甘麥大棗湯 王某,男,23歲,2009年8月22日就診。素體性格內(nèi)向,時(shí)有內(nèi)疚感、負(fù)罪感,情緒低落,入睡尚可,22-23時(shí)入睡,3-4時(shí)早醒,每日睡5 h左右即醒,醒后貪床、不愿起床,時(shí)有恐懼感,畏懼廣場(chǎng)人多環(huán)境,自覺(jué)壓力大,易汗出,心慌、惡心,無(wú)頭痛、頭暈,大便不成形,被安定醫(yī)院診斷為“抑郁癥”,目前服西酞普蘭,間斷服安定。舌暗紅苔薄白,脈弦滑。四診合參劉老師考慮為肝郁氣結(jié)、心腎陰虛、心神不寧。首診予促眠方合百合地黃湯、甘麥大棗湯以理氣疏肝、養(yǎng)陰安神。方藥如下:
柴胡6 g、生龍骨30 g、生牡蠣40 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生曬參6 g、茯神15 g、夜交藤30 g、半夏9 g、陳皮6 g、百合10 g、生地黃10 g、浮小麥30 g、大棗15 g。7劑,每日1劑水煎,分中午、晚飯后溫服。囑其23-24點(diǎn)上床睡覺(jué),早5點(diǎn)左右醒來(lái)盡量起床活動(dòng),午休30 min之內(nèi)。繼續(xù)服西酞普蘭,囑偶以異丙嗪片代替安定片,效果理想后安定逐漸減量乃至停服(此為安眠藥的替代療法之一)。
8月29日復(fù)診,患者訴服上方后自覺(jué)睡眠稍好轉(zhuǎn),汗出減輕,心慌、惡心偶作,大便溏,每日1~2次,舌暗紅苔白,脈弦滑。方予22日方基礎(chǔ)上加黃連5 g、肉桂3 g,10劑,水煎服同前法。10月11日復(fù)診,患者訴23點(diǎn)上床睡覺(jué),早5-6點(diǎn)醒來(lái)盡量起床活動(dòng),內(nèi)疚感、負(fù)罪感、情緒低落均減輕,汗出、心慌、惡心好轉(zhuǎn),大便不成形,每日1~2次,舌淡紅苔白,脈弦滑。效不更方,繼服8月29日方15劑,同時(shí)囑加強(qiáng)鍛煉,調(diào)整心態(tài)。
[1]清·陳士鐸著,辨證錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.
[2]漢·張仲景著,傷寒論[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1997,6:32-33.
[3]李經(jīng)緯等主編.中醫(yī)大詞典第2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:721.