朱大洲，張 婉，，王亞娟，伊慧珍，尉進茜，趙 輝，李 莉，姜 慧

(1 農業(yè)部食物與營養(yǎng)發(fā)展研究所，北京 100081；2 國家兒童醫(yī)學中心/首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心，北京 100045；3 北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300；4 北京聯(lián)合大學，北京 100101)

母乳是嬰兒最好的食物營養(yǎng)來源，作為母乳的生產者、制造者、分泌者，乳母要補償妊娠和分娩時消耗的營養(yǎng)儲存，恢復自身各個器官和系統(tǒng)功能，同時還要分泌乳汁喂養(yǎng)嬰兒，因此乳母在哺乳期的飲食營養(yǎng)很重要，是分泌乳汁的物質基礎[1]。乳母營養(yǎng)狀況與自身健康以及乳汁分泌量和乳汁的營養(yǎng)成分密切相關。如果自身營養(yǎng)不足則會影響母體的健康、減少母乳的分泌量、降低母乳質量、影響嬰兒生長發(fā)育等[2]。西方國家對乳母膳食與母嬰營養(yǎng)之間的關系已開展了較為深入的研究[3-5]。我國地大物博，各地區(qū)、各民族的飲食差異很大，導致乳母膳食營養(yǎng)受到地域環(huán)境、生活習俗、經濟水平、教育文化、宗教信仰等多方面影響，因此我國乳母膳食與母嬰營養(yǎng)的情況比較復雜，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。本文首先分析總結我國不同地區(qū)的乳母膳食結構差異以及中國母乳營養(yǎng)數據庫研究進展，然后重點分析乳母膳食對乳量的影響、乳母膳食對母乳營養(yǎng)成分的影響以及乳母膳食對嬰兒生長發(fā)育的影響等方面的研究進展，以期為乳母營養(yǎng)干預和飲食指導提供參考。

1 我國不同地區(qū)乳母膳食結構的差異

研究發(fā)現(xiàn)，我國多數地區(qū)重視蛋白質的攝入，但微量元素攝入不足。孫桂菊等[6]對我國山東聊城、黑龍江哈爾濱、江蘇太倉、遼寧朝陽、寧夏吳忠、廣西南寧、湖北武漢等地的乳母進行了營養(yǎng)狀況調查，結果顯示，這些地區(qū)的乳母膳食結構不同，膳食中營養(yǎng)和能量的攝入量也不相同，鈣、鋅等微量元素明顯攝入量不足。北方四個地區(qū)的蛋白質、維生素C等攝入量比較低。地理位置、不同食物來源和飲食習慣的差異，會進而影響飲食的結構及營養(yǎng)元素的攝入。趙曉慧等[7]對河北淶水縣39名產婦進行了膳食調查，結果顯示，乳母哺乳期飲食結構非常單一，主要食用糧谷類，同時也攝入很多禽畜類、內臟、魚類、豆類，但食用的蔬菜水果較少，導致水果蔬菜在膳食結構中所占比例較低。這可能與部分乳母在月子期間禁忌水果、蔬菜等習慣有關。沿海城市的乳母海產品攝入量高，同時一些沿海城市喜愛湯水，攝入湯水也較多，體現(xiàn)了我國乳母在哺乳期飲食結構復雜的特點。白鳳芹[8]對密云縣果園街道543位婦女產褥期進行了問卷調查，發(fā)現(xiàn)多數飲食習慣不合理，因為文化水平大不相同導致乳母飲食存在差異：總體攝入面粉、小米較多，在攝入綠色蔬菜、新鮮水果等15 個方面有顯著差異。很多婦女在整個產褥期基本只食用小米、雞蛋、面條等食品，很少或根本不攝入含有各種礦物質和維生素的水果蔬菜、肉類等。這些不同的飲食習慣及愛好，以及不合理的營養(yǎng)搭配可能直接或間接影響到婦女的健康[8]。張曉陽等[9]對福州市乳母進行隨機抽樣問卷調查，240位調查者都認可不能食用辛辣刺激、生冷的食物。膳食調查的結果顯示，產褥期婦女的谷薯類、蔬菜和水果、豆類、堅果類和乳類的攝入量都不同；產褥期婦女的能量、蛋白質、脂肪膽固醇、碳水化合物、膳食纖維攝入量也不同。楊華[10]對西安市城區(qū)及周邊農村的乳母進行抽樣調查，對比兩個地區(qū)的乳母膳食結構，發(fā)現(xiàn)城區(qū)乳母在蔬菜水果類、魚蝦蛋類、大豆及牛奶攝入量高于農村，而農村乳母糧谷類和禽畜類攝入量比城區(qū)高，表明經濟水平會影響到飲食的攝入。不同飲食結構下攝入的營養(yǎng)素不同，導致了乳母的營養(yǎng)狀況也不同。楊媞媞等[11]對北京、蘇州和廣州三市的乳母進行調查，發(fā)現(xiàn)脂肪、能量、碳水化合物比2002年攝入量低；蛋白質比2002年的攝入量高；鐵、鋅的攝入量與2002年相差不多；維生素C和鈣的攝入量比2002年高。

乳母膳食結構也受到民族信仰及季節(jié)等因素的影響。陳紅慧等[12]對廣西三江縣侗族、南寧市漢族乳母進行調查，結果顯示，兩個民族的乳母膳食結構差異非常大：侗族乳母產后滿月前及滿月后飲食結構不同。滿月前飲食以禽畜類、植物油、糖、蛋類為主，攝入的蔬菜豆類量少；滿月后則相反，并且滿月前后乳類的攝入量都非常少。漢族乳母每天的膳食結構在滿月前后變化并不大。廣西三江縣侗族乳母有產后“坐月子”的習俗，產后 1 個月內多食用禽畜類、蛋類及紅糖，忌食一些新鮮綠葉蔬菜及水果。此外，乳母飲食也會受到季節(jié)性影響。Kigutha等[13]調查發(fā)現(xiàn)，肯尼亞季節(jié)食物食用的波動性會影響哺乳期乳母的營養(yǎng)狀況，食物缺乏時期的能量供應不足可能導致大部分婦女體重下降。中國不同地區(qū)的乳母膳食呈現(xiàn)出一定的相似性和差異性，由于中國地大物博，這可能導致不同地區(qū)乳母分泌的乳汁成分有所不同。

2 我國母乳營養(yǎng)成分的研究進展

母乳中含有人體所需的氨基酸、雙歧因子、不飽和鏈脂肪酸、乳鐵蛋白、DHA、?；撬帷⑶柿字?、胱氨酸、卵磷脂等，能夠促進嬰兒的心理和智力發(fā)育。母乳中活性蛋白不僅能幫助嬰兒提高免疫力，還能減少消化道、呼吸道等感染[14]。對母乳營養(yǎng)成分的研究，一方面有助于指導乳母的科學膳食；另一方面有助于研發(fā)適合目標人群的嬰幼兒配方奶粉。目前，國內外已開展了大量的母乳成分監(jiān)測和分析工作，并在宏量營養(yǎng)素、氨基酸、脂肪酸、礦物質等營養(yǎng)成分及活性因子方面取得了大量研究結果。

20世紀80年代，我國開展了部分母乳宏量營養(yǎng)素的調查，主要針對北京地區(qū)的乳母。1987年，王文廣等[15]對母乳中蛋白質、氨基酸組成、脂肪及乳糖含量進行檢測，并結合膳食調查來分析。殷泰安等[16]對北京地區(qū)母乳中礦物質及微量元素進行了測定。20世紀90年代，開始對母乳脂肪酸組成進行分析，分析母乳脂肪酸組成在嬰兒發(fā)育中樞神經系統(tǒng)中的作用，對嬰兒體內合成不了的必需多不飽和脂肪酸進行分析，并且對不同泌乳期氨基酸組成和脂肪酸組成進行對比研究。21世紀初，對更多地區(qū)的母乳脂肪酸組成進行了對比分析，并且全面分析母乳宏量營養(yǎng)素組成，開始構建中國母乳營養(yǎng)數據庫。上海兒童醫(yī)學中心吳圣楣教授、陳同辛主任醫(yī)師領銜的一個課題組，對我國母乳中的133種營養(yǎng)素和功能成分進行檢測，建立了母乳成分數據庫。部分乳品企業(yè)也積極推動母乳數據庫的構建。雀巢中國聯(lián)合北京大學醫(yī)學部，發(fā)起了一項母嬰營養(yǎng)調查研究項目“明研究”。伊利公司同國內外多家營養(yǎng)研究機構合作，采集中國媽媽母乳樣本，建立母乳研究數據庫，并根據母乳中的營養(yǎng)成分配比進行嬰幼兒奶粉配方研制。三元食品公司分析了我國母乳中的多種功能成分，建立了母嬰營養(yǎng)健康研究隊列，也發(fā)布了母乳數據庫。這為嬰幼兒配方產品細分化和功能化提供科學依據，有助于研制適合我國嬰幼兒生長發(fā)育特點的配方食品[17]。尚需要進一步擴大覆蓋范圍，并實現(xiàn)數據的共享，以建立統(tǒng)一、完善的中國母乳數據庫。

3 乳母膳食對泌乳量的影響研究

國內外部分研究表明，影響泌乳量的原因有乳母乳腺的發(fā)育和乳母的營養(yǎng)狀況，乳母的膳食營養(yǎng)是影響泌乳量的原因之一。乳母哺乳期前6個月平均每天的泌乳量為750 mL，如果乳母攝入蛋白質與能量比較低的時候，泌乳量可能會減少到正常的40%～50%。母乳中長鏈多不飽和脂肪酸的量取決于母親的飲食和身體儲存[18]。Moran等[19]研究表明，乳母營養(yǎng)狀態(tài)會影響母體健康以及乳汁分泌量和乳汁的營養(yǎng)成分。通過改善飲食結構，多食用有助于促進泌乳的食物可以提高泌乳量。然而，我國乳母一些傳統(tǒng)觀念及不健康的飲食習慣會影響母乳質量，對乳母及新生兒健康具有不利影響。韋旭芳等[20]對衢州市產婦及乳母抽樣400例，調查飲食習慣及食物攝入量，發(fā)現(xiàn)受民間習俗及文化水平知識背景的影響，乳母有很多不正確的飲食禁忌。乳母在哺乳期，應該禁忌油炸、辛辣、冷飲、煙酒、咖啡、可樂等食物。同樣，有些食物也會抑制乳汁的分泌。為了保障乳母和嬰兒健康，提倡乳母在哺乳期食用促進泌乳的食物，并且攝入充足的海產類、蛋類、乳類及新鮮果蔬和豆類食物，來保證乳母對各類營養(yǎng)素的均衡攝入。

研究表明，乳母泌乳量和熱能、蛋白質的攝入相關性不大。王文廣等[21]對北京市宣武區(qū)80名1～6月齡的嬰兒及其乳母進行了調查，了解母乳的營養(yǎng)狀況、嬰兒食乳量、母乳營養(yǎng)成分及嬰兒生長發(fā)育的關系。王文廣[15]對北京市189名乳母進行了膳食調查及24h泌乳量、乳中蛋白質、脂肪和乳糖含量的測定，發(fā)現(xiàn)攝入脂肪量不同，乳量沒有明顯的差異性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，泌乳量除了與飲食有關外，還與產婦的心理、情緒、工作生活環(huán)境、遺傳等多種因素有關。沈宗姬[22研究發(fā)現(xiàn)，對泌乳量影響較大的依次是年齡、疼痛和睡眠。因此，創(chuàng)造良好的環(huán)境使產婦休息好，盡量減少產婦疼痛，將有助于增加泌乳量。

李靜雅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，泌乳量也受生活環(huán)境、生活習慣的影響，主要從事戶外工作、孕前 5 年內主要食用綠色食品者、長期居住在農村、平時穿棉質內衣、居住周圍環(huán)境綠化好、房子裝修后放置及通風過一定時間入住等 6 項環(huán)境因素能促使初產婦泌乳量增多?，F(xiàn)實中，很多產婦存在母乳不足的問題，因此乳母膳食結構對乳量的影響還需要進一步研究及完善。

4 乳母膳食對母乳營養(yǎng)成分的影響研究

黃志等[24]對乳母膳食營養(yǎng)與乳汁中礦物質含量進行研究，對湖南長沙和衡陽農村采取抽樣的方法選取269名乳母為研究對象，采集乳汁用電感耦合等離子體質譜法測定乳中礦物質含量，結果顯示，乳母的三大宏量營養(yǎng)素較合理，維生素B1、維生素B2稍不足；維生素A、維生素C嚴重不足；鐵、鎂比較充足；鈣、鋅不足。不同哺乳期對母乳中鐵、銅、鋅的含量影響較大。楊華等[10]研究表明，乳汁中的乳糖含量、脂肪含量、蛋白質含量與膳食中碳水化合物、脂肪含量及蛋白質含量有相關性。母乳中的營養(yǎng)不僅和乳母的膳食相關，也和母親的因素及嬰兒的特征相關。Stam等[25]研究表明，乳母飲食對自身脂肪含量和乳汁中脂肪有明顯的影響。嬰兒體質不同需求量也不同，性別及大小月份也有差異，因此無法制定出統(tǒng)一的乳母最佳營養(yǎng)素的攝入量，需要根據乳母及嬰兒需求來進行個性化定制。

乳母的乳汁分為初乳、過渡乳、成熟乳及晚乳，母乳成分來源于乳腺泌乳細胞合成、飲食及母體儲存相關。王靜等[26]對產后5d內的健康產婦進行24h回顧問卷調查及母乳采集，分析不同泌乳期的母乳，發(fā)現(xiàn)母乳的不同營養(yǎng)成分與乳母膳食的關系各不相同。成熟乳及晚乳期的乳母膳食攝入的蛋白質、碳水化合物、脂肪與乳汁中蛋白質、乳糖、脂肪、能量含量相關。食用高蛋白質的食物能提高母乳中蛋白質、乳糖含量；食用高碳水化合物、高脂肪及高熱量食物能提高母乳中脂肪、能量含量；乳母近期膳食不影響初乳、過渡乳各成分。而母孕期及以往營養(yǎng)狀況影響初乳期、過渡乳期的母乳營養(yǎng)成分含量。母乳中乳糖、蛋白質、礦物質、密度含量會隨泌乳時間延長有所減少；脂肪、能量含量在初乳中最低，過渡乳中達到高峰，并于成熟乳、晚乳中維持恒定，其變化利于嬰兒健康生長。

針對不同地區(qū)、不同乳母的膳食和母乳營養(yǎng)成分研究，也得到了不同的結論。王維清等[27]采取整群抽樣的方法對陜西澄城縣農村乳母進行膳食調查、身體營養(yǎng)狀況和乳汁營養(yǎng)素測定。結果顯示，乳母的膳食中蛋白質、碳水化合物、脂肪和能量的攝入與母乳中的蛋白質、乳糖、總脂和能量的相關性不大，經濟水平不高的農村乳母膳食營養(yǎng)及能量攝入對母乳中營養(yǎng)成分的影響不大。何必子等[28]研究發(fā)現(xiàn)，早產產婦產后脂肪、蛋白質、碳水化合物攝入量與其乳汁中脂肪、蛋白質和碳水化合物含量沒有特殊關聯(lián)。在蛋白質、能量營養(yǎng)狀況正常的早產產婦，短期內蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入與其母乳成分未發(fā)現(xiàn)明確關聯(lián)。張秋艷等[29]對2012年底在山東省婦幼保健院出生的健康足月嬰兒及母親(共33對)進行為期1年的隨訪，通過乳母膳食調查及母乳收集和體格測量，結果顯示，隨著哺乳期延長，乳母食物攝入量由多到少。每日的禽肉類、蛋類都高于推薦值，但其余的種類沒有達到推薦量，乳母膳食非常不均衡，搭配并不合理，沒有發(fā)現(xiàn)母乳營養(yǎng)成分含量與乳母的膳食之間的相關性。部分研究顯示，母親的睡眠、健康狀況、心情、營養(yǎng)狀況等因素也會使泌乳期母乳營養(yǎng)成分含量呈現(xiàn)動態(tài)變化。上述研究充分說明人體乳汁分泌機制的復雜性。研究還表明，如果產婦膳食中部分營養(yǎng)素缺少，短期內會通過以往母體儲備的營養(yǎng)素來補充乳汁中的營養(yǎng)成分，所以近期膳食攝入不是乳汁內營養(yǎng)成分的唯一來源，這表明乳母的營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀態(tài)維持會影響母乳能量及營養(yǎng)素，乳母與乳汁的關系非常復雜，還有待于進一步對乳汁合成分泌的機制進行深層次研究。此外，母乳中還含有細胞因子、活性蛋白、細胞、生長因子、益生元和益生菌等多種生物活性成分，目前膳食與母乳活性成分方面的研究較少，需加大這方面的研究力度。

5 乳母膳食對嬰兒生長發(fā)育的影響

影響嬰兒生長發(fā)育的原因還有營養(yǎng)、家庭養(yǎng)育環(huán)境和遺傳等多種因素。曾研芳[30]對廣州 60 例出生時間在1w內的健康嬰兒，按照喂養(yǎng)方式分為觀察組和對照組各 30 例。兩組產婦均給予相關的嬰兒護理健康教育，對照組給予混合喂養(yǎng)，觀察組給予純母乳喂養(yǎng)。統(tǒng)計 6 個月后兩組嬰兒的身長、體重、頭圍、心理運動發(fā)育指數和智能發(fā)育指數等，發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的嬰兒身長、頭圍、發(fā)育指數及智能發(fā)育指數評分等方面都比混合喂養(yǎng)的嬰兒高，這表明母乳喂養(yǎng)是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式。母乳中營養(yǎng)成分也是嬰兒是否能健康發(fā)育的影響素之一。武一萍等[31]選取北京市西城區(qū)4個社區(qū)202名純母乳喂養(yǎng)嬰兒及其母親作為調查對象，分別在嬰兒滿 1、2、3、4 月齡監(jiān)測其身長和體重，并對母乳樣本進行母乳成分分析，結果顯示，母乳成分中脂肪含量、總能量、蛋白質含量會影響嬰幼兒體重的增長速率；母乳中干物質的含量及總能量影響嬰兒身長的增長速率。此外，性別、父親、民族、身長增長量、主要看護人、母乳喂養(yǎng)時的吸吮時間及對母乳喂養(yǎng)知識知曉情況也會影響嬰幼兒體重增長速率。研究顯示，嬰幼兒早期生長發(fā)育速度受到母乳成分、家庭、喂養(yǎng)方法等多重因素影響。母乳成分中蛋白質含量越高，嬰兒體重增長量越多；母乳總能量越高，嬰兒身長增長量越高。張艷秋等[29]對嬰兒體格生長指標影響因素的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響嬰兒體格指標的主要因素是嬰兒的出生體重、出生身長、性別；體格影響生命的早期，出生體重影響嬰兒出生后前3個月的體重，出生身長均影響嬰兒期的身長。楊華[32]對西安市及周邊農村乳母膳食做了調查，收集前24h乳母的飲食情況，檢測乳汁中能量、脂肪、乳糖、蛋白質、水分及鋅、鐵、鎂、銅、鈣、鉛的含量，并測量了其嬰兒的體重及身長，對兩組結果進行分析。結果顯示，城區(qū)組乳母的飲食結構比農村更合理，膳食更為均衡，提高了乳汁中鐵、鋅、銅、鎂的含量，有利于嬰兒生長發(fā)育。

6 問題與建議

調查發(fā)現(xiàn)，我國乳母的能量和宏量營養(yǎng)素攝入量達到或超過推薦攝入量，尤其是在產后1個月，而有些微量營養(yǎng)素通過日常膳食攝入難以滿足，如維生素D、維生素B12、鐵和鋅等，飲奶量低也難于滿足鈣的需要，額外補充很有必要。一些研究表明，母乳喂養(yǎng)的影響因素包括分娩方式、開奶時間、乳母的情緒、是否定時哺喂嬰兒、乳母對母乳喂養(yǎng)的認知、醫(yī)院是否供應牛奶、家庭收入、乳母上班路程、乳母營養(yǎng)等；工作班制、分娩地點、產后乳母有無人照顧、產后乳母的健康狀況、乳母睡眠時間、文化水平、生活方式與母乳喂養(yǎng)成功有一定相關性[33]。我國城鄉(xiāng)婦女生育性肥胖或產后體重滯留呈增加趨勢，與母乳喂養(yǎng)延遲、喂養(yǎng)率降低或過早斷奶有關[34]。經分析，由于工作原因、乳母身體狀況、泌乳量不足、二胎等因素導致喂養(yǎng)率下降。建議有條件的乳母盡量做到母乳喂養(yǎng)，母乳中活性蛋白可以提高嬰兒免疫力，減少呼吸道、消化道等感染。提倡乳母在哺乳期食用促進泌乳的食物，保證乳母對各類營養(yǎng)素的均衡攝入，并且合理搭配肉、魚、蛋、乳類及新鮮果蔬和豆類食物。乳母的情緒、乳母對喂養(yǎng)的認知和社會環(huán)境等主客觀因素會影響母乳喂養(yǎng)，創(chuàng)造一些良好的環(huán)境有助于母乳喂養(yǎng)。同時，建議加強對母乳喂養(yǎng)知識的宣傳，社會和醫(yī)務人員要對母乳喂養(yǎng)有正確的態(tài)度，來幫助乳母樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

乳母的膳食攝入對自身及嬰兒的健康發(fā)育有很重要的意義。近年來，有關乳母的膳食結構對母乳營養(yǎng)成分影響的觀測性研究結論不統(tǒng)一，尚需要開展深入的機制研究，并對母乳中的活性物質開展深入研究，需要補充嬰兒在母乳的影響下的生長發(fā)育資料，為今后開展有針對性的營養(yǎng)干預和指導提供參考。◇