李志梅，回秀清，郝鳳儀，張道龍

(1.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；2.河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；4.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥IL 60612 *通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客為一名44歲已婚男性教師，本科學(xué)歷。兩年前咨客負(fù)責(zé)的項(xiàng)目未讓有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)從中獲利，自此感到受某些領(lǐng)導(dǎo)和同事的排擠、刁難，并給他安排繁瑣難做的工作，即便完成也得不到認(rèn)可。咨客感到壓力大，開始出現(xiàn)失眠。目前仍對(duì)上班有恐懼、抵觸心理，但能堅(jiān)持工作，正在積極尋找機(jī)會(huì)調(diào)動(dòng)工作。1年10個(gè)月前母親因抑郁自殺身亡，咨客備受打擊，內(nèi)疚、自責(zé)，失眠加重，早醒，每晚僅睡1～2小時(shí)。6個(gè)月前于當(dāng)?shù)啬尘駥？漆t(yī)院就診，考慮“輕度抑郁”和“重度焦慮”，用藥(具體不詳)后睡眠有所改善，因擔(dān)心副作用而自行停藥。

既往史：胃潰瘍8年，1年6個(gè)月前因應(yīng)酬喝酒致“胃出血”住院治療，服藥后病情穩(wěn)定，無明顯不適。

個(gè)人史：兄弟姐妹8人，行末。幼年發(fā)育正常，父母及哥哥姐姐對(duì)咨客比較照顧。上學(xué)時(shí)成績較好，大學(xué)畢業(yè)后為照顧母親便回原城市工作。夫妻感情一般，認(rèn)為妻子“從骨子里看不起自己”。育有1子，與兒子關(guān)系好?；楹竽赣H與咨客生活在一起，兩年前母親便回老家獨(dú)居。

性格特點(diǎn)：偏外向，要強(qiáng)，輕微自卑，人際關(guān)系較好。

家族史：父親曾是鄉(xiāng)里干部，性格耿直，二十多年前因病去世。母親是家庭婦女，性格急躁，對(duì)子女好。咨客認(rèn)為母親有抑郁情緒，生前常有消極言語，但拒絕就醫(yī)。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

咨客：我主要是近兩年家庭變故、工作不順，導(dǎo)致焦慮。家庭的變故是去年母親突然自殺了，對(duì)我打擊非常大。工作上的一些人和事也對(duì)我造成很大的困擾，感覺非常累。這些導(dǎo)致我現(xiàn)在失眠非常嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：去年母親去世前，您有焦慮、睡眠不好的情況嗎？

咨客：以前少些。

Z醫(yī)生：但也有焦慮？

咨客：有，但沒有這么嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在的焦慮、失眠與親人去世有關(guān)，那之前的焦慮是什么原因？

咨客：主要是生活上不順，或者以前的一些經(jīng)歷導(dǎo)致我對(duì)自己的現(xiàn)狀不滿意。加之去年工作的情況和親人的變故，焦慮就加重了。

Z醫(yī)生：工作上什么事讓你這么焦慮？是參加工作以后一直都有問題，還是這兩年出現(xiàn)的問題？

咨客：很多事情自己忙不過來，比較累；一些領(lǐng)導(dǎo)和同事處處排擠我、誤解我，勾心斗角、爾虞我詐，使我很苦惱。我是一個(gè)坦誠的人，對(duì)待同事很熱情，工作能力也不錯(cuò)。這一年多來，因?yàn)闊o意中觸動(dòng)了他們的利益，他們就在工作上為難我，把最苦、最累、最困難的工作都安排給我做，所以我感覺在工作上比較被動(dòng)。

Z醫(yī)生：你是在國企還是在私企？

咨客：我是中學(xué)教師，在學(xué)校，不是私人企業(yè)。

Z醫(yī)生：其他同事處理人際關(guān)系的能力比你強(qiáng)嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你是一直人際關(guān)系處理不好，還是最近有特殊的原因？是跟某一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)有問題，還是跟多數(shù)的領(lǐng)導(dǎo)和同事之間都有問題？

咨客：是跟個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)，是這一段時(shí)間，因?yàn)閭€(gè)別的事件。我跟其他領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)系都挺好的，其他同事也都很認(rèn)可我，覺得我這個(gè)人不錯(cuò)，工作能力也還可以，對(duì)學(xué)生們也很熱情。

Z醫(yī)生：你本科讀的是什么專業(yè)？

咨客：本科讀的是數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)。

Z醫(yī)生：計(jì)算機(jī)和數(shù)學(xué)，也就是說你選擇了跟人打交道比較少的專業(yè)。當(dāng)時(shí)為什么會(huì)選這樣的專業(yè)？

咨客：專業(yè)不是我選的，是我當(dāng)時(shí)只能錄取到理工科的專業(yè)，只有數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)。我以前教過數(shù)學(xué)，教數(shù)學(xué)是跟學(xué)生打交道，現(xiàn)在上計(jì)算機(jī)課也是跟學(xué)生打交道。

Z醫(yī)生：但還是跟知識(shí)打交道比較多。數(shù)學(xué)偏理性，計(jì)算機(jī)也比較偏理性。

咨客：對(duì)，理工科的東西。

Z醫(yī)生：你家有8個(gè)兄弟姐妹，你是最小的，這8個(gè)兄弟姐妹都是同父同母嗎？

咨客：除了大哥和我們是同父異母，其他的7個(gè)兄弟姐妹都是同父同母的。

Z醫(yī)生：你和他們關(guān)系好嗎？

咨客：很好，跟兄弟姐妹之間關(guān)系非常好。

Z醫(yī)生：你說的“非常好”，是指大家都照顧你，還是你跟他們同等程度地相互幫助？

咨客：小時(shí)候他們照顧我多一點(diǎn)，我參加工作以后對(duì)兄長、姐姐們也盡了力，是兄弟姐妹之間相互關(guān)照。

Z醫(yī)生：但大多數(shù)情況，都是大家照顧你，是嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：媽媽生前是跟你在一起生活的。一般來說，媽媽都會(huì)到大兒子家或者是二兒子家，你有很多姐姐哥哥，媽媽為什么專門選擇你？是因?yàn)槟阈枰獛椭€是其他什么原因？

咨客：因?yàn)樗浅ＯＭ臀以谝黄穑Ｍ狭艘院竽軌蛟谖业募依锷?，我從小她就跟我這個(gè)小兒子比較親近。

Z醫(yī)生：她也是一直在照顧你，因?yàn)槟闶亲钚〉囊粋€(gè)，是吧？

咨客：對(duì)，對(duì)。

Z醫(yī)生：你說夫妻感情一般，關(guān)系不是很好，是什么原因？

咨客：性格合不來，感情不好不壞，也沒有要離婚，平平淡淡過日子的這種狀態(tài)。妻子平時(shí)不怎么通情達(dá)理，性格很固執(zhí)。

Z醫(yī)生：合不來的意思是，你覺得她不像你哥哥姐姐那樣變通、靈活，是這個(gè)意思嗎？

咨客：也不是說一定要像我哥哥姐姐那樣的，反正不像其他同事的愛人那樣，夫妻能夠說得上話。我說的話、我想做的事情、我的想法，她往往不能接受；她做的事情，我也根本無法接受。

Z醫(yī)生：她是做什么的？

咨客：她是工人。

Z醫(yī)生：你大學(xué)畢業(yè)，她是工人，沒有上大學(xué)？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：那按理說，她找一個(gè)丈夫，是老師又是大學(xué)畢業(yè)，她應(yīng)該比較驕傲、巴結(jié)你才對(duì)??？

咨客：她剛好相反，她從骨子里看不起我，因?yàn)槲腋Y(jié)婚比較倉促，認(rèn)識(shí)半年就結(jié)婚了。

Z醫(yī)生：為什么看不起你？

咨客：我是在縣城里面教書，她是市里過來的，她覺得她是下嫁的。也因?yàn)槿绱耍覌寢屧谖覀兗易〉臅r(shí)候，她也跟我媽媽吵架，吵得很厲害。

Z醫(yī)生：她家境比你們好一些？

咨客：她的家境也沒比我好，就是性格比較古怪，這點(diǎn)讓我比較苦惱。

Z醫(yī)生：聽說你媽媽過去也有抑郁、焦慮？有需要吃精神活性藥物的病史嗎？

咨客：有。

Z醫(yī)生：媽媽主要是什么問題？

咨客：她主要是神經(jīng)衰弱、憂慮。特別是在晚年的時(shí)候，一個(gè)哥哥欠了很多債，對(duì)她打擊很大，所以她一直很抑郁。

Z醫(yī)生：神經(jīng)衰弱的意思是，容易擔(dān)憂，睡不著覺，操心自己的兒女，對(duì)嗎？

咨客：操心太多了，再加上她年紀(jì)大了，身體也的確有問題。

Z醫(yī)生：既有心理問題，又有軀體問題。她愛焦慮、愛想事、容易想不開，對(duì)嗎？

咨客：對(duì)，對(duì)。

Z醫(yī)生：你的兄弟姐妹里，還有類似你媽媽這樣性格的嗎？

咨客：一個(gè)姐姐也有類似的性格，思前想后、愛操心，和母親有點(diǎn)相似。

Z醫(yī)生：她吃藥了嗎？

咨客：沒有。我媽媽以前吃過一段時(shí)間。

Z醫(yī)生：效果怎么樣？

咨客：吃的時(shí)間不長，效果不好，吃了以后感到更煩躁，還覺得我們把她當(dāng)作精神不正常的人來對(duì)待，很生氣。

Z醫(yī)生：你吃了藥，同樣沒有效果，也沒有記住藥名，是嗎？

咨客：藥名忘記了，就是普通的安眠藥。你說一兩種常見的安眠藥名，我看看能不能記起來。

Z醫(yī)生：睡眠類的藥物，比如唑吡坦？

咨客：好像有。

Z醫(yī)生：還有抗抑郁類的藥物，比如鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林？

咨客：好像有舍曲林，吃了這個(gè)藥以后，第一天睡得很安穩(wěn)，睡了很久，后面就沒有什么效果了。

Z醫(yī)生：有沒有叫米氮平的藥？

咨客：有，現(xiàn)在我還沒吃完。

Z醫(yī)生：好。你今天想跟我討論什么問題？

咨客：我想知道我是什么情況？如何改善失眠？有什么好的藥物或者治療方案？像我昨天晚上1點(diǎn)多鐘就醒，然后一直沒睡著。

Z醫(yī)生：那我講一下你得了什么病、怎么治。你的病是適應(yīng)障礙伴焦慮，而且有C組人格特質(zhì)。

你為什么會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)障礙？第一，遺傳因素，母親是容易焦慮的人，在你們8個(gè)兄弟姐妹中，你和另一個(gè)姐姐比較像母親。第二，養(yǎng)育環(huán)境，你跟母親生活在一起的時(shí)間最長，婚后她也跟你同住，你受母親的影響大；出生順序中你排行最后，哥哥姐姐常常單向地照顧你，媽媽也照顧你，你在這種環(huán)境中長大，處理人際關(guān)系的能力就比較弱，當(dāng)你成年后，就容易出現(xiàn)跟領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處的問題；你雖然能跟兒子和學(xué)生關(guān)系較好，但他們都是比你地位和等級(jí)低的人。也就是說，從小全家人照顧你；上了班學(xué)生的年齡都比你小，不會(huì)算計(jì)你；而與領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處就相對(duì)復(fù)雜一些，勾心斗角，令你感到難以應(yīng)付。你在人際互動(dòng)中表現(xiàn)出了規(guī)律性的模式：和比你高、或是同級(jí)的人相處不好，和比你級(jí)別低的人相處容易。由于人際關(guān)系不良，冥冥之中你選擇了數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)這些講邏輯的專業(yè)，而不是講人情、講關(guān)系的專業(yè)。

該如何治療呢？生物治療，一方面要找一種自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，比如打羽毛球、乒乓球、跑步等，運(yùn)動(dòng)之后，焦慮水平會(huì)降低，睡眠質(zhì)量提高。另一方面，藥物治療上，你需要先明確目前使用的藥品和劑量，增加現(xiàn)有藥物的劑量或換用其他藥物，通過藥物治療降低焦慮水平，恢復(fù)能量。心理治療方面，需要進(jìn)行認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系療法，讓心理咨詢師幫你分析，你是如何得罪了領(lǐng)導(dǎo)？可否挽回？如何與平級(jí)別、高級(jí)別的人相處。社會(huì)干預(yù)，有可能的話調(diào)動(dòng)工作，不在目前領(lǐng)導(dǎo)手下工作，也可以換工作等。

咨客：好的，謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣，再見。

2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

2.1 診斷、病因與病理模式

該咨客長期在工作、家庭生活中人際關(guān)系處理不良；2年前得罪領(lǐng)導(dǎo)致工作不順、失眠，感到難以應(yīng)付工作；1年10個(gè)月前母親自殺身亡后出現(xiàn)焦慮情緒，失眠加重，對(duì)母親的去世深感內(nèi)疚、自責(zé)。診斷為適應(yīng)障礙伴焦慮與C組(回避型、依賴型)人格特質(zhì)。

適應(yīng)障礙是指在可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)的3個(gè)月內(nèi)，對(duì)應(yīng)激源表現(xiàn)出情緒或行為的反應(yīng)，影響社交、職業(yè)或其他重要功能。C組人格特質(zhì)包括回避型人格特質(zhì)、依賴型人格特質(zhì)和強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。其中回避型是指一種社交抑制、能力不足感和對(duì)負(fù)性評(píng)價(jià)極其敏感的普遍模式；依賴型是指一種過度需要他人照顧以致于產(chǎn)生順從或依附行為，并害怕分離的普遍模式。

病因：①遺傳因素，母親性格急躁，有焦慮的特質(zhì)；②成長環(huán)境，咨客常年與母親同住，受母親的影響大；胞八行末，常年接受全家人的照顧，處理人際關(guān)系的能力較弱；③應(yīng)激與重大生活事件，2年前得罪單位領(lǐng)導(dǎo)，受到排擠、刁難；1年10個(gè)月前，母親自殺去世。

病理模式：咨客的人際關(guān)系不良表現(xiàn)在與高級(jí)別、同級(jí)別者相處不融洽，與低級(jí)別者相處放松、自在。例如與領(lǐng)導(dǎo)、同事、妻子相處困難，感到難以應(yīng)付，但與兒子、學(xué)生能搞好關(guān)系。由于人際關(guān)系不良，咨客潛意識(shí)地選擇了數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)這類與人交往少，與數(shù)字、機(jī)器交流多的專業(yè)。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)。

心理咨詢：①Z醫(yī)生以短程精神動(dòng)力學(xué)的框架解釋了咨客精神障礙的來源與發(fā)展，找出了咨客人際關(guān)系中的一慣模式；②采用CBT教會(huì)咨客壓力管理策略，改變自身的思考方式，應(yīng)對(duì)工作生活中的壓力；③人際關(guān)系療法，用于分析咨客與領(lǐng)導(dǎo)的互動(dòng)模式、積極改善與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，使其學(xué)會(huì)與平級(jí)別、高級(jí)別的人相處。

社會(huì)干預(yù)：①單位內(nèi)部調(diào)動(dòng)工作，避免直接與目前領(lǐng)導(dǎo)共事；②換單位或換工作，離開目前所處的壓力環(huán)境。

3 問 答[1-3]

Q1：我是咨客的主診醫(yī)師，他之前主訴沒有人際關(guān)系困擾，經(jīng)常應(yīng)酬、喝酒、打麻將，還曾經(jīng)有過喝酒后的胃出血。您為什么考慮他有C組人格特質(zhì)呢？

A1：這里所說的C組人格特質(zhì)，是指咨客具有回避和依賴的特質(zhì)。用一元化的觀點(diǎn)來講：①上大學(xué)選擇數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)專業(yè)是一種回避，因?yàn)樗幚聿涣藦?fù)雜的人際關(guān)系，所以選擇與數(shù)字、機(jī)器打交道；②同樣是社交應(yīng)酬，他能喝到胃出血，可能是想要靠喝酒辦事、靠喝酒控制自己在人際交往中的焦慮和恐懼，這是回避社交的表現(xiàn)；③父母和7個(gè)哥哥姐姐照顧他，養(yǎng)成了他從小的依賴；④婚后也與母親同住，讓媽媽從8個(gè)兄弟姐妹中選擇了他，這是對(duì)母親的依賴；⑤他通過讀大學(xué)“逃”出了家庭，畢業(yè)后卻沒有去大城市，偏偏回到自己熟悉的地方，這也是依賴的表現(xiàn)。由于他的主訴不是人際關(guān)系障礙，所以不診斷為人格障礙，而診斷適應(yīng)障礙伴焦慮與C組人格特質(zhì)。

Q2：凡是能夠達(dá)到適應(yīng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體，一定存在人格方面的缺陷或特質(zhì)嗎？

A2：可以有，也可以沒有。罹患適應(yīng)障礙的個(gè)體，其本身常具有一定的發(fā)病基礎(chǔ)，可以是人格特質(zhì)，如C組人格特質(zhì)；可以是心理彈性水平較差；可以是情緒特征，如焦慮、抑郁；可以是不健康的應(yīng)對(duì)方式和心理防御機(jī)制；也可以是認(rèn)知偏好，如長期的負(fù)性認(rèn)知等。

Q3：即使咨客否認(rèn)人際關(guān)系問題，我們?nèi)钥梢园凑站駝?dòng)力的線索去判斷他是否存在某類人格特質(zhì)或障礙，是嗎？

A3：對(duì)，與咨客是否承認(rèn)無關(guān)。個(gè)體的行為模式與人生選擇，常常是由潛意識(shí)驅(qū)動(dòng)的，而潛意識(shí)過程是咨客自身意識(shí)不到的。精神動(dòng)力學(xué)的作用就在于識(shí)別潛意識(shí)驅(qū)動(dòng)下的一貫?zāi)Ｊ健?/p>

參考文獻(xiàn)

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版.張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015:278-280,662-670.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 166-167.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 110-111,245-246.