郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612 *通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

分離障礙(Dissociative disorders)是一組以意識(shí)、記憶、身份、情感、感知、軀體表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)控制和行為的解離、破壞、中斷為主要癥狀的精神障礙，可潛在地破壞心理功能的各個(gè)方面。正常人能夠區(qū)分自己的身份、記憶和感知覺(jué)等，而處于分離狀態(tài)的個(gè)體則無(wú)法將其身份、記憶及感知覺(jué)等信息進(jìn)行有效整合，但這種狀態(tài)不同于妄想。創(chuàng)傷經(jīng)歷是分離障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素。精神動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，分離狀態(tài)是當(dāng)個(gè)體面對(duì)不可抵抗的創(chuàng)傷、高壓或痛苦時(shí)，表現(xiàn)出的一種特殊的應(yīng)對(duì)機(jī)制或防御機(jī)制。

1 分離性身份障礙[1-3]

分離性身份障礙(Dissociative identity disorder)即多重人格障礙，通常是在創(chuàng)傷或極大壓力下產(chǎn)生一過(guò)性的癥狀，12個(gè)月患病率為1.5%，超過(guò)70%的患者曾企圖自殺。其主要表現(xiàn)形式有：①有關(guān)個(gè)人生活事件的遠(yuǎn)期記憶有缺口，如兒童期的記憶缺失；②可靠記憶的缺失，如忘記已經(jīng)熟練掌握的技能；③無(wú)法回憶起日?；顒?dòng)和任務(wù)的證據(jù)，如購(gòu)買(mǎi)某物但毫無(wú)記憶，對(duì)購(gòu)物袋里出現(xiàn)該物品難以解釋。分離性身份障礙患者通常報(bào)告：①童年期及成年期遭遇多種類型的人際虐待；②有更高的可催眠性與分離性特質(zhì)。目前已知該障礙涉及的腦區(qū)包括眶額葉皮質(zhì)、海馬、海馬旁回和杏仁核。

1.1 核心特征

第一，存在至少2個(gè)以截然不同的人格狀態(tài)為特征的身份瓦解。

第二，回憶日常事件、個(gè)人信息或創(chuàng)傷事件時(shí)，存在反復(fù)的空隙。

第三，這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)、職業(yè)或其他重要功能的損害。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

環(huán)境方面：各類創(chuàng)傷，尤其是人際軀體虐待或性虐待與該障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。報(bào)告童年期被虐待和忽略的發(fā)生率約為90%。

1.3 治療

藥物治療：可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療此類患者的焦慮、抑郁癥狀，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林等。

心理咨詢：①認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy, CBT)可用于找出誘發(fā)分離癥狀的因素、直面扭曲的記憶、挑戰(zhàn)非現(xiàn)實(shí)的感覺(jué)、處理創(chuàng)傷、調(diào)整認(rèn)知、學(xué)習(xí)壓力管理；②通過(guò)生物反饋治療儀記錄患者的生理數(shù)據(jù)(如肌肉緊張度、皮膚溫度、呼吸頻率)并反饋給患者，讓患者學(xué)會(huì)徹底放松、舒緩壓力、改善癥狀。

2 分離性遺忘癥[1-3]

分離性遺忘癥(Dissociative amnesia)包括以下五種形式。①局部性遺忘：無(wú)法回憶某一時(shí)間段的事件，是分離性遺忘癥最常見(jiàn)的形式；②選擇性遺忘：可以回憶起特定時(shí)期的某一部分信息，而非全部；③廣泛性遺忘：對(duì)個(gè)人生活史完全遺忘，較罕見(jiàn)，可見(jiàn)于參戰(zhàn)退伍軍人、性侵害受害者等；④系統(tǒng)性遺忘：失去了對(duì)特定類別信息的記憶，如所有關(guān)于家庭、特定人物的記憶；⑤持續(xù)性遺忘：包括遺忘每一件新發(fā)生的事。該障礙的12個(gè)月患病率為男性1.0%，女性2.6%，患者自殺、自傷行為較常見(jiàn)。

2.1 核心特征

第一，沒(méi)有能力回憶起重要的自我經(jīng)歷的信息。

第二，這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)、職業(yè)或其他重要功能的損害。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

環(huán)境方面：創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是童年期經(jīng)歷軀體虐待/性虐待、人際暴力。

2.3 治療

參見(jiàn)分離性身份障礙的治療。

3 人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙[1-3]

人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙(Depersonalization/derealization disorder)的平均起病年齡在16歲，40歲之后較罕見(jiàn)，高齡起病應(yīng)排除腦損傷、驚厥障礙、睡眠呼吸暫停等潛在軀體疾病。該障礙終生患病率為0.8%～2.8%，性別比例為1∶1。

3.1 核心特征

第一，持久或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實(shí)解體或兩者兼有。人格解體特征性地表現(xiàn)為：自我的不真實(shí)感覺(jué)，或與完整的自我(或自我的某方面)脫離，或感到陌生?，F(xiàn)實(shí)解體特征性地表現(xiàn)為：環(huán)境的不真實(shí)感覺(jué)，或與世界脫離，或變得陌生。

第二，在人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)中，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)仍然是完整的。

第三，這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)、職業(yè)或其他重要功能的損害。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

氣質(zhì)方面：回避傷害的氣質(zhì)、不成熟的防御機(jī)制(例如理想化/貶低、投射、付諸行動(dòng)、否認(rèn)等)以及脫節(jié)(例如缺陷及情緒化的抑制，可能與被虐待、忽視、剝奪有關(guān))或過(guò)度的連接模式(例如依賴性、易患性、無(wú)能力)。

環(huán)境方面：童年期人際創(chuàng)傷，特別是情感虐待、情感忽略。

3.3 治療

參見(jiàn)分離性身份障礙的治療。

4 問(wèn) 答[1-3]

Q1：分離轉(zhuǎn)換障礙曾被稱為歇斯底里癥(癔癥)、分離轉(zhuǎn)換障礙，在DSM-5中將它拆分為分離障礙和轉(zhuǎn)換障礙，這樣的轉(zhuǎn)變是基于怎樣的考慮？

A1：我們所面臨的精神障礙的數(shù)量并未增加或減少，只是嘗試在DSM-5中將它們按照病因?qū)W重新劃分類別。拆分為不同的分類，是在科學(xué)家、醫(yī)學(xué)專家們集體討論后，認(rèn)為新的分類更有利于對(duì)精神障礙的評(píng)估和干預(yù)。相比DSM-Ⅳ，DSM-5以已知的病因?qū)W為依據(jù)，其改動(dòng)在40%左右。

分離癥狀作為一種現(xiàn)象確實(shí)存在，但是作為獨(dú)立的障礙來(lái)診斷，本身就存在較大的爭(zhēng)議。在本次DSM-5的修訂過(guò)程中，有約半數(shù)的專家建議刪除該障礙，但最終還是被保留下來(lái)。然而，分離障礙作為獨(dú)立的一章，其內(nèi)容越來(lái)越少，在將來(lái)的版本中很有可能被刪除。

Q2：分離障礙會(huì)在無(wú)創(chuàng)傷史的情況下出現(xiàn)嗎？

A2：分離障礙在DSM-5中被列在創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙之后，可見(jiàn)它與創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙的關(guān)系十分密切。個(gè)體一般不會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)展為分離障礙，創(chuàng)傷性事件是分離障礙的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，例如遭受強(qiáng)奸、地震、兒童期虐待或忽略等。分離障礙個(gè)體所遭遇的應(yīng)激源比適應(yīng)障礙的應(yīng)激源嚴(yán)重，與PTSD的應(yīng)激源強(qiáng)度類似。

臨床上分離障礙的表現(xiàn)容易與PTSD混淆。此外，分離癥狀還是PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素。沒(méi)有分離癥狀的PTSD患者預(yù)后較好；創(chuàng)傷后很快出現(xiàn)分離癥狀的PTSD患者，預(yù)后則較差。

Q3：為什么不將分離障礙歸為創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙一章中？

A3：PTSD可以伴有分離癥狀，但分離障礙這一章傾向于純心理的癥狀，是一個(gè)心理過(guò)程，客觀證據(jù)薄弱，生物學(xué)指標(biāo)很少。而PTSD這類疾病在神經(jīng)環(huán)路、遺傳學(xué)方面有許多證據(jù)，例如海馬體積的減小等。

Q4：有些兒童因?yàn)楦改腹芙虈?yán)，出現(xiàn)了近乎雙重人格的情況，父母在的時(shí)候懂事、聽(tīng)話，父母不在的時(shí)候放肆、大膽、說(shuō)臟話，這種情況是分離癥狀嗎？

A4：父母管教嚴(yán)格不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)分離癥狀，但父母對(duì)子女的虐待、忽略會(huì)導(dǎo)致分離癥狀。在親子教育之中，更主張松弛有度、民主的管理，而不主張“棍棒底下出孝子”的教育方法。你所述的是孩子的應(yīng)對(duì)機(jī)制，父母在時(shí)裝成乖寶寶，背著父母就放肆。這樣的應(yīng)對(duì)機(jī)制一方面可以讓他/她免受父母的批評(píng)，另一方面也宣泄了精力、釋放了情緒。

Q5：癥狀持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間才可以診斷分離障礙？

A5：由于分離障礙難以客觀判斷，所以病程也難以界定。但缺乏客觀指標(biāo)不代表臨床工作者可以隨意診斷，必需要達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 283-318.

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[3] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 115-120.