楊世昌
(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453002 *
瑞波西汀是目前成功上市的唯一一個去甲腎上腺素再攝取抑制劑的藥物[1]。有研究提出,瑞波西汀在抑郁癥治療上具有特殊的地位,尤其對于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療效果不佳的患者,可以作為一個良好的治療選擇[2]。李國勝等[3]研究報道了瑞波西汀和抗精神病藥物治療重性抑郁癥,蔡經(jīng)宇[4]將瑞波西汀聯(lián)合其他抗抑郁藥物應(yīng)用于抑郁癥的治療,趙路平等[5-6]比較了瑞波西汀和其他抗抑郁藥物治療抑郁癥的效果,另外還有姜琳等[7]報道應(yīng)用瑞波西汀治療焦慮障礙。這些研究從多個方面報道了瑞波西汀在不同診療對象及適應(yīng)癥方面應(yīng)用的效果。本文將從本人在臨床上使用該藥的經(jīng)驗角度分享瑞波西汀的適用對象及技巧。
心境障礙(mood disorder)是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其定義中有一個一讀而過但很關(guān)鍵的詞——“一組”,這說明心境障礙不是“一個”純的疾病,而是“一組”疾病單元。抑郁癥正是心境障礙的一種表現(xiàn)形式。值得注意的是,抑郁癥是心境障礙的一種發(fā)作形式,以情感低落、思維遲緩、言語動作減少、遲緩為典型癥狀的一組疾病,該定義中再次出現(xiàn)不容忽視詞語,即“一組”,因此抑郁癥也是一個“混合體”的疾病單元。
抑郁癥的發(fā)作與大腦內(nèi)的單胺功能下降有關(guān),主要的單胺有5-HT、NE、DA。目前臨床使用的幾大類抗抑郁藥物主要均是作用于幾種生化遞質(zhì)而發(fā)揮抗抑郁作用的。
1965年,Schildkraut提出經(jīng)典的“單胺假說”,即抑郁癥發(fā)生與腦內(nèi)NE和5-HT等單胺水平低下密切相關(guān)[8]。各類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)不同并且作用于單胺能神經(jīng)元不同位點,但均能提高突觸間隙或神經(jīng)末梢的單胺水平。如部分抗抑郁藥(TCAs、SSRIs、NRIs)阻斷特定單胺的重攝取進入神經(jīng)末梢。另有抗抑郁劑抑制MAO,增加單胺存貯與釋放。阻斷突觸前膜α2自身受體同樣增加單胺釋放。再之,耗竭腦內(nèi)單胺的藥物(如利血平)可誘發(fā)抑郁癥。
研究顯示,抗抑郁藥急性提高單胺水平是藥物效應(yīng)的早期階段,這種急性升高可誘導單胺系統(tǒng)產(chǎn)生長期適應(yīng)性改變,導致抑制性自身受體(突觸前α2、5-HT1B受體)及胞體樹突5-HT1B自身受體敏感性下降,這些抑制性受體敏感性下降會導致中樞單胺能活性進一步升高,并產(chǎn)生治療作用。已經(jīng)證實,阻斷α2或5-HT1A受體可提高重性抑郁癥治療的有效率。因而,抗抑郁治療效應(yīng)與單胺的自身和異源性調(diào)節(jié)受體的長期適應(yīng)性改變密切相關(guān)[8]。
掌握臨床藥物的作用機制并結(jié)合抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn),對藥物的選擇有著重要作用。這就是在選擇藥物時不僅要知其然,還要知其所以然。精神疾病治療失敗的常見原因可能是藥物劑量不夠或療程不夠[9],還有一個可能的原因是所選藥物的作用機理與疾病可能不一致。
比如,同樣診斷為抑郁癥,臨床表現(xiàn)是存在差異的[10-11],表現(xiàn)為在符合抑郁癥診斷標準之外主要以“兩喚醒”和“兩沖動”為特征,即焦慮與失眠、強迫與自殺的沖動行為[12]。若以此為主要表現(xiàn),建議首選SSRI類藥物進行治療[12];若臨床表現(xiàn)為以“三阻滯”(思維、社交、運動阻滯)和“三減退”(食欲、性欲、興趣減退)為主的癥狀,建議首選去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波西汀[12]。在臨床精神狀況檢查時,患者往往表現(xiàn)為無精打采、有氣無力;進一步問診,常見的表現(xiàn)有整天想賴在床上、缺乏動力。若此類患者首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療,即便是足量、足療程,也很可能出現(xiàn)“療效”不理想的結(jié)局。研究顯示,接受瑞波西汀治療的抑郁癥患者組痊愈率和有效率均高于原藥組(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療組)[13]。有的患者經(jīng)過兩種不同作用機制的藥物治療后,但恰恰沒有選擇去甲腎上腺素再攝取抑制劑足劑量、足療程的治療,被歸為難治性抑郁癥了[14],因此,這些患者是否屬于難治性抑郁癥,有待慎重思考。在臨床上曾經(jīng)有數(shù)例因接受常見的抗抑郁藥物治療無效者,經(jīng)精神狀況檢查及收集病史,改用去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療后達到臨床痊愈的標準,使患者有繼續(xù)活下來的信心,這也是促使我寫這篇文章的重要緣由。
關(guān)于瑞波西汀的臨床使用,精神科醫(yī)務(wù)人員對其抗抑郁效果尚不能達成共識,有的可能使用時覺得副作用較大,否認其臨床價值。其實正如任何一個藥物,使用均有一些技巧,在此與大家分享。
建議該藥物使用以“阻滯型抑郁”為主要臨床表現(xiàn)的患者,若患者存在焦慮、失眠、強迫和自殺沖動的臨床表現(xiàn),一般不建議選擇[11,15]。
瑞波西汀藥品說明書的“用法和用量”部分這樣描述:“口服,一次1片(4 mg),一日兩次。2~3周逐漸起效。用藥3~4周后視需要可增至一日3片(12 mg),分3次服用。每日最大劑量不得超過3片(2 mg)”。在臨床使用中,若首次用4 mg,患者出現(xiàn)“口干、心慌、小便無力”的頻率較高;若起始劑量為每次2 mg,早上、中午飯后服用,幾乎沒有這些不良反應(yīng)的主訴;若患者沒有不舒服的感覺,再繼續(xù)加量,一般情況下8 mg/d即可達到治療效果,且很少出現(xiàn)認知和精神運動功能的損害[16]。若治療2~3個月后癥狀有改善,但患者仍覺得沒有完全恢復,在這種情況下,我常會問患者:“假如你的心情恢復到正常為10分的話,您覺得目前治療后能達到幾分?”患者經(jīng)常的回答是“6~7分”。此時可改為每次1.5片(6 mg),早上、中午飯后服用即可。效果一般在增加劑量的第2周進一步提高。這正符合“治療精神疾病藥物應(yīng)從小劑量逐漸增加”的原則[8]。
盡管抑郁癥是心境障礙的一個亞型,但由于抑郁癥是一類疾病的“混合體”,存在復雜的發(fā)病機制。鑒于抑郁癥的發(fā)病原因和機制復雜、臨床表現(xiàn)多樣化,因此識別抑郁癥的“真面目”的研究正在一直進行著。因此,加強抑郁癥發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究,進一步揭示發(fā)病機制的精密環(huán)節(jié),為抑郁癥的治療制定更有針對性的方案提供參考,盡早使抑郁癥患者減少痛苦、早日康復。
參考文獻
[1] 毛佩賢, 蔡焯基, 張鴻艷, 等. 瑞波西汀治療抑郁癥的隨機、雙盲、平行對照、多中心臨床試驗[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2010, 29(7): 490-494.
[2] 朱輝, 付彤, 及曉. 單用或聯(lián)用瑞波西汀治療抑郁障礙的療效與安全性研究[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2014, 14(6): 503-505.
[3] 李國勝, 陳玉輝. 瑞波西汀合并奧氮平治療重性抑郁癥療效觀察[J]. 中國民康醫(yī)學, 2012, 24(11): 1292-1294.
[4] 蔡經(jīng)宇. 瑞波西汀和萬拉法辛治療難治性抑郁癥的療效[J]. 中國慢性病預防與控制, 2007, 15(2): 142-143.
[5] 趙路平. 瑞波西汀與帕羅西汀治療抑郁癥療效比較[J]. 世界睡眠醫(yī)學雜志, 2014, 1(5): 284- 286.
[6] 蔡經(jīng)宇. 瑞波西汀與西酞普蘭治療抑郁癥的對照研究[J]. 精神醫(yī)學雜志, 2007, 20(3): 159-161.
[7] 姜琳, 姜季妍, 任傳波. 瑞波西汀治療焦慮障礙的臨床研究[J]. 健康必讀, 2012, 11(3): 406.
[8] 陳乃宏. 神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)疾患[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2012: 329.
[9] 郝偉, 于欣. 精神病學[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 113-118.
[10] 楊世昌, 王國強. 精神疾病案例診療思路[M]. 3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2017: 339-341.
[11] 劉吉成. 精神藥理學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 102-114.
[12] 喻東山, 葛茂宏. 精神科合理用藥手冊[M]. 2版. 南京: 江蘇科學技術(shù)出版社, 2011: 2-4.
[13] 李秀英, 陳宏, 杜芳. 文拉法新、瑞波西汀對五羥色胺回吸收抑制劑治療后達不到完全緩解抑郁癥的療效[J]. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志, 2009, 18(6): 502-504.
[14] 李惠春. 抑郁癥的個體化治療與藥物選擇[J]. 中華精神科雜志, 2013, 46(4): 246-247.
[15] 喻東山. 難治性抑郁癥[J]. 山東精神醫(yī)學, 2003, 16(1): 61-63.
[16] Herrmann WM, Fuder H. Reboxetine, a selective noradrenaline reuptake inhibitor, is non-sedative and does not impair psychomotor performance in healthy subjects[J]. Hum Psychopharm Clin, 2015, 13(6): 425-433.