夏海鷺，鮑淑蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530001）

1 乳腺癌患者的心理特點(diǎn)

乳腺癌是目前全球范圍內(nèi)危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一［1］。由于治療過(guò)程中需經(jīng)歷創(chuàng)傷、疼痛、藥物不良反應(yīng)等，乳腺癌患者常承受著不同程度的心理壓力，常見的心理問(wèn)題包括疲乏［2］、抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙等［3］。Smith等［4］的一項(xiàng)研究納入了新診斷為乳腺癌的43名女性，要求患者在被確診的12周內(nèi)參與支持小組，通過(guò)書寫日志表達(dá)自己這一階段的心理狀態(tài)，回歸分析顯示這43例患者的焦慮和抑郁水平均較高，負(fù)面情緒詞（如糟糕、仇恨等）在日志內(nèi)容占比大于正面情緒詞匯（如愉快、好）。與健康女性相比，乳腺癌婦女存在抑郁、焦慮、自我消除、侵略性思想和沖動(dòng)等，并在表達(dá)情緒方面存在相互矛盾的感覺。此外，失眠［5］、夫妻關(guān)系和社交［6］等也困擾著乳腺癌患者。這些生理和心理癥狀，不但影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)影響其就醫(yī)依從性和治療滿意度，進(jìn)而間接增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低患者生存期。

2 乳腺癌患者的心理干預(yù)方式

由于乳腺癌病程長(zhǎng)，治療復(fù)雜，手術(shù)、放療及化療后不良反應(yīng)明顯，導(dǎo)致患者心理問(wèn)題持續(xù)存在。因此，對(duì)乳腺癌患者的心理護(hù)理顯得至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法［7］、正念減壓療法［8］、運(yùn)動(dòng)療法［9］、集體療法［10］都曾應(yīng)用于乳腺癌患者的心理干預(yù)，并取得了良好的效果，而表達(dá)性寫作作為一種新型干預(yù)方式，國(guó)內(nèi)研究較少，其效果有待驗(yàn)證。在國(guó)外學(xué)者的研究中，表達(dá)性寫作作為一種非藥物的心理行為干預(yù)方式，可以輕松管理并且具有良好的成本效益［11］。表達(dá)性寫作可由患者自主選擇時(shí)間地點(diǎn)，可以輕松實(shí)現(xiàn)，操作簡(jiǎn)單。對(duì)于長(zhǎng)期患病的乳腺癌患者，選擇一種簡(jiǎn)單、可堅(jiān)持的干預(yù)方式至關(guān)重要。

3 表達(dá)性寫作概述

3.1 表達(dá)性寫作的起源與發(fā)展 表達(dá)性寫作（expressive writing）是 Pennebaker和 Beal在1986年開發(fā)的一種干預(yù)程序［12］，也被稱為書面表露、書面情感表露或者聚焦表達(dá)性寫作，要求來(lái)訪者圍繞某一創(chuàng)傷事件或者壓力事件寫出自己的情感和認(rèn)識(shí)。該干預(yù)程序已經(jīng)在健康人群得到較好的收益。如，徐影影等［13］對(duì)學(xué)生人群的研究得出，情緒表達(dá)寫作和情緒表達(dá)與認(rèn)知加工寫作都能有效改善中學(xué)生負(fù)性情緒。田榮輝等［14］的研究對(duì)選取的102名臨床護(hù)士通過(guò)“書寫表達(dá)積極情緒”的方式進(jìn)行了為期8周的心理干預(yù)，并得出書寫表達(dá)積極情緒對(duì)護(hù)士主觀幸福感和自我效能感有促進(jìn)作用。之后有研究者將這一干預(yù)措施應(yīng)用于臨床患者。石馨等［15］選取某三甲醫(yī)院不孕癥合并抑郁的女性患者100例為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，書寫表達(dá)能夠減輕不孕癥抑郁患者的焦慮、抑郁情緒，提高其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。石曉等［16］將表達(dá)性寫作應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者，得出以書面表達(dá)方式對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，可提高其心理彈性，提升其自我效能，對(duì)改善患者妊娠期間的負(fù)性心理以及生活質(zhì)量有重要作用。

3.2 表達(dá)性寫作的程序 表達(dá)性寫作是一項(xiàng)可由個(gè)人獨(dú)立進(jìn)行的干預(yù)措施。寫作范式通常要求參與者共參與4次，每次寫作20 min，表達(dá)自身相關(guān)的情緒和想法［11］。但干預(yù)總時(shí)間各研究不盡相同，大多要求參與者連續(xù)4天在相同時(shí)間點(diǎn)完成寫作，或者在3周內(nèi)完成4次寫作［17］。寫作主題尚未有定式，大致包括3種：癌癥相關(guān)的主題和感受［18］，以積極內(nèi)容為書寫主題［19］以及以認(rèn)知條件為書寫主題［20］。參與者可以自主選擇地點(diǎn)，書寫的日志或者信件可以選擇匿名郵寄或者直接傳遞給研究人員，研究者須保證寫作內(nèi)容的保密性。表達(dá)性寫作對(duì)于書寫環(huán)境并沒有太多要求，以患者自身私密性和舒適性為主。

4 表達(dá)性寫作在不同診療階段乳腺癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用 Craft等［21］的研究將120例早期乳腺癌患者隨機(jī)分為4組（包括無(wú)書寫的對(duì)照組和另外3個(gè)試驗(yàn)組），3組書寫的主題分別為乳腺癌帶來(lái)的創(chuàng)傷、自主認(rèn)為的創(chuàng)傷以及乳腺癌相關(guān)事件，參與者每天寫20 min，連續(xù)4 d；并使用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）和情緒量表進(jìn)行基線、寫作后1個(gè)月和6個(gè)月的評(píng)估；統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示，表達(dá)性寫作在一定程度上改善了早期乳腺癌患者的生命質(zhì)量，但對(duì)負(fù)性情緒改善作用不大。這與Grace等［22］的研究結(jié)論相似。Grace等的研究將93例已完成最后一次治療的早期乳腺癌患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組（寫作組）連續(xù)書寫4 d，每天20 min。結(jié)果提示，寫作參與者自覺情緒支持的滿意度提高，抑郁／沮喪和憤怒／敵意率降低，6個(gè)月后社會(huì)和家庭幸福感的報(bào)告水平較高，參與者治療后6個(gè)月的生活質(zhì)量較基線水平有所改善（F＝3.51，P＜0.05），且對(duì)醫(yī)療保健的利用減少。

4.2 在轉(zhuǎn)移期乳腺癌患者中的應(yīng)用 Mosher等［20］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，87例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者被隨機(jī)分配到2個(gè)以家庭為基礎(chǔ)的小組中，觀察組書寫關(guān)于癌癥最深刻的想法和感受，對(duì)照組書寫其日?；顒?dòng)的事件。評(píng)估后發(fā)現(xiàn)在心理健康、疲勞和睡眠質(zhì)量方面組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Low等［17］的研究結(jié)果基本一致。Low等的研究將76例轉(zhuǎn)移期乳腺癌患者隨機(jī)分配為兩組，一組書寫與罹患癌癥有關(guān)的情緒，另一組書寫其診斷和治療事實(shí)，評(píng)價(jià)介入治療3個(gè)月后患者的抑郁癥狀、軀體癥狀和睡眠質(zhì)量；結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但情緒有關(guān)的寫作有效降低了低情感支持乳腺癌患者的侵入性思想。另一項(xiàng)研究中，Laccetti等［23］使用模型通識(shí)別表達(dá)性寫作中情感性詞匯頻率和色彩來(lái)探討情感詞使用模式與生活方式之間的關(guān)系，在所觀察的68例轉(zhuǎn)移性晚期乳腺癌女性的寫作中，體現(xiàn)的對(duì)癌癥的矛盾心理較明顯；認(rèn)為情感語(yǔ)言之間的積極關(guān)系有利于提高患者的生活質(zhì)量，提示在表達(dá)性的寫作過(guò)程中患者發(fā)生了認(rèn)知改變。

4.3 在術(shù)前乳腺癌患者中的應(yīng)用 de Moor等［24］將表達(dá)性寫作應(yīng)用于術(shù)前乳腺癌患者，但未得出表達(dá)性寫作組優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組的結(jié)論。相對(duì)于晚期乳腺癌患者，早期患者可能從干預(yù)中收益更多。但由于各研究的開展受地域、文化影響，且由于研究樣本量不一致、書寫主題不同、干預(yù)人群的各自特征不同等，所得出的結(jié)果也不一致。

5 表達(dá)性寫作對(duì)護(hù)理的啟示

表達(dá)性寫作是對(duì)癌癥患者積極有益的干預(yù)措施，可為患者提供一個(gè)抒發(fā)的窗口，鼓勵(lì)其表達(dá)壓力，通過(guò)讓患者參與認(rèn)知過(guò)程，以促進(jìn)其重新融入生活。護(hù)士應(yīng)該更深入地了解患者潛在的認(rèn)知過(guò)程，以便使用最有效的方式實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。也有研究表明，表達(dá)性寫作并不適用于所有的乳腺癌人群，如對(duì)晚期癌癥患者可能不可行，對(duì)于癌癥復(fù)發(fā)的患者可能無(wú)效［25］，且要求參與者要具有一定的書面表達(dá)能力等。除此之外，如何保證參與者遵從寫作范式、堅(jiān)持書寫也是研究者需要思考的內(nèi)容。該干預(yù)措施從一定程度上可以加強(qiáng)腫瘤科護(hù)理人員和患者的溝通，對(duì)改善護(hù)患關(guān)系，加深對(duì)患者心理問(wèn)題的了解也有所幫助?；诖?，對(duì)該干預(yù)的未來(lái)發(fā)展提出如下思考。

5.1 干預(yù)人群的選擇 根據(jù)Oh等［26］學(xué)者綜合多項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果，推薦完成治療的癌癥幸存者作為該干預(yù)在腫瘤學(xué)環(huán)境中的目標(biāo)群體。Jensen-Johansen［25］等也指出，情感表達(dá)對(duì)于癌癥相關(guān)回避率低的女性可能更加適合。至于哪些乳腺癌群體更適合該項(xiàng)干預(yù)，還有待更多研究進(jìn)行深入探索。

5.2 書寫主題的選擇 對(duì)于不同階段的乳腺癌群體，表達(dá)性寫作所選擇的書寫主題應(yīng)具有針對(duì)性。表達(dá)性書寫在國(guó)外發(fā)展已經(jīng)比較成熟，但國(guó)內(nèi)研究尚較少。亞洲人群相比歐美人群更加含蓄內(nèi)斂，選擇適合的書寫主題可能會(huì)使亞洲人群收益更多。如Lu等［27］研究者認(rèn)為，書寫內(nèi)容應(yīng)重視參與者對(duì)自身形象改變和對(duì)疾病不確定感的體驗(yàn)。具體書寫主題的確定應(yīng)結(jié)合我國(guó)乳腺癌患者心理特點(diǎn)和應(yīng)用心理學(xué)的相關(guān)知識(shí)。

5.3 書寫形式的選擇 以往書寫表達(dá)都是通過(guò)書信的形式來(lái)實(shí)施，目前網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越成為一種更為方便的載體。2016年P(guān)rzezdziecki等［28］報(bào)道了采用網(wǎng)絡(luò)來(lái)進(jìn)行書寫表達(dá)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的方式可以增加人們對(duì)于心理干預(yù)的接受性和積極性。不同的載體表達(dá)性寫作效果是否相同也將是未來(lái)研究的方向。

6 展望

表達(dá)性寫作克服了言語(yǔ)教育的很多障礙，如成本、社會(huì)制約、個(gè)人抑制等，具有成本較低、普及性較好等優(yōu)勢(shì)，可以讓參與者不受社會(huì)限制而自由表達(dá)出壓力相關(guān)的想法和感受。表達(dá)性寫作的應(yīng)用研究目前國(guó)內(nèi)尚較少，可通過(guò)借鑒歐美國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行一些探索和嘗試，以進(jìn)一步明確什么樣的書寫主題和書寫頻率更適合國(guó)內(nèi)乳腺癌患者，以及如何在乳腺癌患者中深入展開等。希望與國(guó)情及臨床實(shí)際相結(jié)合的表達(dá)性寫作干預(yù)可為乳腺癌患者的心理護(hù)理方式提供一種新的思路和參考。