戴 琳，顧 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 200237）

近年來，隨著車禍外傷等兒童意外傷害事件的增多，嚴重的腹部外傷成為小兒創(chuàng)傷外科治療及護理的難點。據(jù)WTO組織報道，道路交通傷害已成為5～14歲兒童傷害致死的第2位死因［1］。由于十二指腸獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，其與胃、膽、胰腺關(guān)系密切，且因十二指腸內(nèi)容物數(shù)量大、消化活性高、刺激性強，一旦發(fā)生破裂，患者病情嚴重且臨床處理棘手［2］，?？刹l(fā)十二指腸漏和腹腔膿腫［3］，損傷后如得不到及時處理和專業(yè)的術(shù)后護理，患兒死亡率較高［4］。同時，因十二指腸術(shù)后患兒病情重、引流管多，給護理工作增加了很大難度。我院普外科于2015年10月收治1例車禍外傷致十二指腸水平部及升部交界處損傷的患兒，經(jīng)積極救治和護理后康復(fù)出院，現(xiàn)將圍術(shù)期護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，9歲，于2015年10月11日下午16：00左右騎自行車時不慎摔傷，腹部撞擊在自行車手把上，劇烈腹痛，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，并于10月17日行手術(shù)，具體治療不詳。術(shù)后患兒仍有腹痛，引流量大，有膿性分泌物，引流管無法拔除，且進食后嘔吐、腹痛癥狀加劇，因此于術(shù)后2周（2015年10月29日）轉(zhuǎn)至我院。入院后給予B超檢查，示：盆腔有引流管，腹腔內(nèi)大量滲液；血常規(guī)：白細胞 16.0×109／L，C-反應(yīng)蛋白 40 mg／L。完善相關(guān)檢查后于2015年11月2日晨在全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)＋腸粘連松解術(shù)＋腹腔引流術(shù)＋十二指腸吻合術(shù)”。術(shù)后患兒共留置9根導(dǎo)管，經(jīng)9周的周密護理，拔除所有導(dǎo)管后患兒恢復(fù)正常飲食并康復(fù)出院。

2 護理

2.1 一般護理 患兒入科時由平車推入，神智清，精神萎靡，脫水貌，腹部拒按，蜷縮側(cè)臥。觸診腹部：板狀腹，揉面感。遵醫(yī)囑給予抗炎、禁食、補液支持治療，并予胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧1 L／min。完善術(shù)前準備后行“剖腹探查術(shù)＋十二指腸吻合術(shù)”，經(jīng)6 h手術(shù)后安返病房。術(shù)后禁食，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)同支持治療，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，嚴密心電監(jiān)護；并遵醫(yī)囑給予注射用磷霉素鈉（復(fù)美欣）與注射用美羅培南（美平）聯(lián)合抗炎，注射用血凝酶（巴曲亭）止血，奧美拉唑（洛賽克）預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，酚磺乙胺降低毛細血管通透性、促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，胺甲苯酸抑制纖維蛋白溶解，維生素K1促進凝血酶原合成；生長激素釋放抑制激素（施他寧）抑制胰酶分泌。

2.2 心理護理 患兒入科時精神萎靡，伴有腹部疼痛，并且對治療缺乏信心，情緒低落，不愿配合治療，也不愿交流。因此，對患兒進行心理護理是康復(fù)的基礎(chǔ)。術(shù)前護理宣教時充分告知患兒及家長術(shù)后護理及治療方法，做好心理建設(shè)。并針對患兒的心理情況，多溝通，取得患兒與家長的信任，及時疏導(dǎo)不良情緒，采用公休座談會、健康講座、疾病講解等多種健康教育方式為患兒及其家庭提供疾病及癥狀護理相關(guān)信息，鼓勵患兒接受同學(xué)及朋友間的慰問，講解成功病例鼓勵患兒配合治療，加快疾病康復(fù)。

2.3 疼痛管理 采用視覺模擬評分法（VAS）對患兒進行疼痛評分。本例中患兒術(shù)前評分為4～6分（中度疼痛），給予退熱肛栓納肛鎮(zhèn)痛后2 h再次評估疼痛程度，評分降至2分（輕度疼痛），指導(dǎo)家長安撫患兒后患兒入睡。術(shù)后患兒疼痛評分大于6分（重度疼痛），遵醫(yī)囑使用氫嗎啡8μg／kg·h持續(xù)泵入，每小時評估患兒疼痛情況。術(shù)后3 d停用鎮(zhèn)痛泵，評估患兒疼痛評分為1～3分（輕度疼痛），采用非藥物鎮(zhèn)痛法，如通過聽音樂、看書、講故事或談?wù)摶純河信d趣的事物來分散患兒注意力，以減輕疼痛。

2.4 導(dǎo)管護理 術(shù)后患兒體內(nèi)置有9根導(dǎo)管，分別是胃腸減壓管、胃造瘺管、十二指腸雙套管、盆腔引流管、十二指腸負壓引流管、十二指腸菌狀管、空腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管。用不同顏色的紙質(zhì)標簽做好各導(dǎo)管標識，并用紅色標記筆做好長度標記。密切觀察9根導(dǎo)管的引流情況，保持各導(dǎo)管有效引流，每班交接，及時記錄，防止患者意外拔管。

2.4.1 十二指腸負壓引流管及十二指腸菌狀管的護理為了保證十二指腸吻合口能充分愈合，降低因吻合口張力太高而導(dǎo)致的吻合口瘺或吻合口破裂造成的手術(shù)失敗，術(shù)中在十二指腸近端放置了十二指腸負壓引流管接無菌一次性硅膠負壓引流球。同時由于該患兒體重54 kg，循環(huán)血量已接近成人，故破口處同時放置了十二指腸菌狀管，其優(yōu)點是頭部孔隙較多，頭端膨大不易脫落，可以保證長期、充分引流。術(shù)后先在腹壁上貼上水膠體敷料，然后用抬高平舉法固定引流管，以防止皮膚壓痕，也能防止因引流液外滲浸濕膠布而引起非計劃性拔管。準確記錄患兒每日的引流量及性狀，避免折疊壓迫，及翻身時牽拉，每班輕輕擠壓導(dǎo)管，保持引流通暢，防止引流液黏稠而堵管。注意始終保持負壓引流狀態(tài)。當引流球球體鼓起時提示負壓消失，需及時傾倒引流液，使其恢復(fù)負壓［5］。

術(shù)后第1周內(nèi)由于胃腸功能未恢復(fù)，患兒處于禁食狀態(tài)，加之使用施他寧等藥物抑制了消化液分泌，故2根導(dǎo)管的引流量均較少。術(shù)后第2周由于患兒胃腸功能逐漸恢復(fù)及進食流質(zhì)的刺激，膽汁、胰液的分泌迅速增加，負壓引流管每天引流量在30 mL／kg以上；且由于患兒既往炎癥較重，傷口處再次粘連形成較晚，菌裝管引流量每日亦增多約300 mL。故給予2／3張或等張電解質(zhì)補充患兒液體需要量。術(shù)后第5周開始患兒消化道功能逐步恢復(fù)，十二指腸負壓引流管及菌狀管引流量開始逐漸減少。由于十二指腸近端負壓引流管及菌狀管之間兩管道是互相交通的，所以可出現(xiàn)此消彼長的現(xiàn)象。術(shù)后第7周予拔除十二指腸負壓引流管，第9周拔除菌狀管。

2.4.2 十二指腸雙套管的護理 因十二指腸負壓管側(cè)孔較小，容易發(fā)生堵塞而導(dǎo)致引流失敗、造成吻合口破裂［6］，且該患兒手術(shù)創(chuàng)面大、病情重、引流管多，術(shù)后不能早期下床活動，又多次經(jīng)歷手術(shù)，存在術(shù)后腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險，故醫(yī)師在術(shù)中于十二指腸遠端放置了既能引流液體又能行腹腔沖洗的雙腔套管。術(shù)后導(dǎo)管固定時，先在患兒腹壁上粘貼水膠體敷料以保護皮膚，考慮雙套管管徑較粗，用膠布以交叉螺旋法將雙套管固定于水膠體敷料上。確保外接引流管長度適當，并留有一定的活動度，以防患兒翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道［7］。護士每日記錄導(dǎo)管的引流量和性狀。因該例患兒經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)通暢，病程中并未出現(xiàn)腸梗阻的跡象，故雙套管未用于沖洗，只作為普通引流管使用，引流量約50 mL／d。術(shù)后第9周患兒胃腸功能恢復(fù)后拔除該導(dǎo)管。

2.4.3 胃腸減壓管護理 考慮到患兒腸管多處損傷，為避免酸性胃液刺激形成腸漏，術(shù)中經(jīng)鼻留置F12號鼻胃管行胃腸減壓。留置期間保持管道通暢，妥善固定并及時觀察胃管引流液的量及顏色。因十二指腸血供較差，故發(fā)生吻合口漏時的引流液一般為白色而非血性，因此提醒各班護士注意觀察。為保持吻合口愈合環(huán)境良好，胃腸減壓的通暢顯得尤為重要。將導(dǎo)管采用絲質(zhì)膠帶8字形固定于患兒鼻尖，膠帶下墊水膠體敷料以保護皮膚不受牽拉，距離鼻尖5 cm處再用薄膜敷貼貼于同側(cè)耳前的臉頰做二次固定，防止因淚水、唾液等浸濕膠布而使鼻胃管意外脫出；后段鼻胃管繞過耳后自然下垂，既不會產(chǎn)生壓力又可防止導(dǎo)管折疊扭曲。護士每班傾倒引流液，保持導(dǎo)管的負壓引流狀態(tài)，做好胃管標識和長度標記，每班仔細交接。患兒在胃腸減壓管留置過程中，發(fā)生引流不暢1次，采用適當變換體位（如翻身側(cè)臥或半臥位，轉(zhuǎn)動或調(diào)整胃管位置），并用少量生理鹽水沖洗管路后導(dǎo)管恢復(fù)通暢?；純盒g(shù)后2周胃腸減壓引流液均為白色，約100 mL／d。術(shù)后第4周胃管內(nèi)引流出黃色液體，引流量逐漸減少至50 mL／d。這是胃部與十二指腸溝通的信號。遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)注入碘海醇注射液（歐乃派克）行胃腸造影，示：無造影劑殘留，胃腸道通暢，判斷患兒可以進食。故予拔除胃腸減壓后囑經(jīng)口進食。

2.5 營養(yǎng)支持 患兒經(jīng)多次重大手術(shù)，營養(yǎng)狀況較差，對于術(shù)后吻合口愈合和機體功能恢復(fù)相當不利。所以確保良好的營養(yǎng)支持是本次手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.5.1 MDT團隊參與的營養(yǎng)支持 我院MDT團隊由院長帶頭組織，各科室骨干人員組成，秉承了對疾病、對患兒、對醫(yī)學(xué)負責(zé)的態(tài)度，依托多學(xué)科團隊，為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，有效促進了多學(xué)科交叉領(lǐng)域醫(yī)療水平的提升。該例患兒的病例討論MDT團隊成員包括：普外科主治醫(yī)師及床位醫(yī)師、?？谱o士、床位護士、消化內(nèi)科主治醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師等，每周一、三、五下午定期開會，討論患兒病情，為患兒制訂腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的最佳診療支持方案，確保了最佳療效，縮短了住院時間。

2.5.2 經(jīng)空腸營養(yǎng)管管飼喂養(yǎng)的護理 由于使用空腸營養(yǎng)管時，患者較少發(fā)生因營養(yǎng)液反流而引起的嘔吐和誤吸，且不會不影響胃十二指腸減壓；因此利用空腸營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液被認為是營養(yǎng)支持的首選方法［8］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對維持胃腸道黏膜屏障功能、避免腸道細菌移位、減少并發(fā)癥等非常重要［9］。該患兒術(shù)后第3周開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管接受腸內(nèi)營養(yǎng)。第1天給予每6小時20 mL的溫開水輸注，患兒無不適；從第2天開始MDT團隊為患兒選擇了小百肽奶粉。小百肽是中鏈脂肪酸純短肽營養(yǎng)配方奶粉，不需要膽汁和胰酶參與即可被吸收利用，且含有的乳清蛋白可促進胃排空、減少食道反流，正適合患兒胃腸道術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。小百肽起始輸注量為10～20 mL／h，勻速滴入，待患兒能夠耐受后，第3天開始給予增加滴速至40 mL／h，以后根據(jù)患兒胃腸功能恢復(fù)和適應(yīng)程度，每天增加20 mL／h直至160 mL／h；同時逐漸減少每日的腸外營養(yǎng)液的輸液量。及時對患者的胃腸功能進行評估，每班護士監(jiān)聽腸鳴音。患兒在增加奶量的過程中腸鳴音基本維持在3～7次／min左右。每次腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前抽吸空腸管，如無潴留則提示消化良好，可繼續(xù)增加奶量；如抽吸有潴留且潴留物為未消化或半消化的奶液，而腸鳴音小于3次／min或大于10次min可判斷為患兒不能耐受，則需停止管飼。每次管飼結(jié)束后用溫開水沖管，確保營養(yǎng)管通暢，沖洗完畢再將營養(yǎng)管封閉，避免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。術(shù)后第9周患兒經(jīng)口進食半流質(zhì)胃納好，予拔除空腸營養(yǎng)管。

而腸外營養(yǎng)由電子輸液泵控制給予24 h勻速泵入靜脈營養(yǎng)，每日輸畢更換肝素帽，每周使用CVC導(dǎo)管更換包更換敷貼?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。每日腸外營養(yǎng)結(jié)束時監(jiān)測患兒血糖，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)接受量調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、總量及滴注速度。

2.6 皮膚護理 因胰液、胃液、膽汁有較強的腐蝕作用，因此導(dǎo)管口的皮膚保護相當重要。術(shù)后在管口處噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液（貝復(fù)濟），管口周圍皮膚涂抹氧化鋅軟膏。且由于患兒腹壁導(dǎo)管多，導(dǎo)管之間間距小，在每根導(dǎo)管周圍圍一圈凡士林紗布，以防止引流液外滲，防止感染［10］。患兒住院期間未出現(xiàn)發(fā)紅、濕疹、破損等現(xiàn)象。術(shù)后第3周患兒左側(cè)腹壁傷口裂開，予陰離子敷料覆蓋裂開處，每日給予換藥清除創(chuàng)面的膿液及壞死組織，促進肉芽組織新生。術(shù)后第7周裂開的傷口逐漸癒合，至出院時患兒傷口完全愈合。

3 小結(jié)

車禍傷導(dǎo)致的嚴重腹腔內(nèi)臟器損傷已成為兒童意外傷害的重要因素。本案例通過分秒必爭的接診、嚴格監(jiān)護、積極準備手術(shù)，以及MDT團隊的合作、術(shù)后的細致護理等，在患兒和家屬的配合下，在短短9周時間內(nèi)拔除9根導(dǎo)管，最后患兒經(jīng)口進食無腹痛且康復(fù)出院。