趙克迪，劉 婷，趙國(guó)光，單永治，李 斌

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

小兒難治性癲癇是一種發(fā)作性疾患，是腦內(nèi)神經(jīng)元過度放電所引起的陣發(fā)性腦功能障礙，小兒癲癇的發(fā)病率大約為3%～6%，其中1／3使用藥物難以控制，成為難治性癲癇。治療方法有藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療適用于對(duì)正規(guī)抗癲癇藥治療效果不佳，且進(jìn)行性加重的難治性癲癇。致癇灶的準(zhǔn)確定位是決定手術(shù)方式及治療效果的關(guān)鍵，顱內(nèi)電極植入術(shù)已成為癲癇外科的一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)，在臨床得到普遍應(yīng)用［1］。腦深部電極植入術(shù)是在原有技術(shù)上的一個(gè)新的飛躍，具有儀器設(shè)備科技含量高、一次性植入電極昂貴，手術(shù)操作過程精準(zhǔn)性要求高等特點(diǎn)，手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理配合與手術(shù)的順利完成密切相關(guān)［2］。立體定向手術(shù)機(jī)器人（robot of stereotoefic assisstant，ROSA）是一款立體定向自動(dòng)化輔助系統(tǒng)，它整合了手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)、導(dǎo)航功能、機(jī)器臂輔助定位和操作系統(tǒng)，為外科操作進(jìn)行引導(dǎo)并提供實(shí)時(shí)可視化反饋，其應(yīng)用標(biāo)志著立體定向在技術(shù)層面的飛躍。我院2015年1—9月采用ROSA進(jìn)行難治性癲癇患者的深部顱內(nèi)電極精確植入術(shù)，并建立多學(xué)科密切協(xié)作，為難治性癲癇病灶切除提供可靠數(shù)據(jù)，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1—9月采用ROSA進(jìn)行難治性癲癇患者的深部顱內(nèi)電極精確植入術(shù)9例，男6例，女3例，年齡2～5歲，均確診為發(fā)作不能控制的難治性癲癇。24 h腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果提示：2例致癇灶在一側(cè)大腦半球?yàn)閺浡裕?例顯示大腦半球萎縮致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，5例均有不同程度智力障礙，與同齡患兒相比各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)育遲緩，腦磁圖示發(fā)作間期異常波電流主要分布于右側(cè)頂部。

1.2 手術(shù)方法 9例患兒均在全麻下施行手術(shù)，依術(shù)前計(jì)劃的電極植入側(cè)取仰臥位，以小兒Mayfield頭架固定頭部，顯露右側(cè)額顳頂部術(shù)區(qū)。頭架與ROSA固定，循導(dǎo)入的術(shù)前計(jì)劃按照面部標(biāo)志進(jìn)行注冊(cè)，定位標(biāo)記手術(shù)入路，之后常規(guī)消毒鋪巾。在ROSA所描記的電極植入通路的頭皮入點(diǎn)安裝限位器，按照所預(yù)設(shè)的限定方向鉆孔（2.2～2.5 mm）5～12個(gè)不等，以單極灼燒硬膜止血，之后同向植入導(dǎo)向螺釘，量取螺釘至限位器的距離，從而計(jì)算入路至目標(biāo)靶點(diǎn)的距離，從而設(shè)定導(dǎo)針的置入長(zhǎng)度及電極長(zhǎng)度，電極覆蓋范圍包括顳葉內(nèi)側(cè)、右側(cè)額葉后部、頂部腦磁顯示的異常區(qū)、額底部（3例患者植入8枚電極，1例植入12枚，5例植入5枚電極），依次植入電極后，以電極上配套的塑料固定帽固定電極于頭皮。術(shù)畢無(wú)菌敷料嚴(yán)密覆蓋后，拆除頭架。手術(shù)結(jié)束待麻醉恢復(fù)后返回病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)。埋置電極后經(jīng)過3～5 d進(jìn)行顱內(nèi)腦電圖長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，根據(jù)發(fā)作起始區(qū)和發(fā)作早期原始受累結(jié)構(gòu)確定致癇病灶切除范圍，多于2～5 d后行手術(shù)治療［3］。

1.3 結(jié)果 9例患兒均順利進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)（200±20）min，出血量5～25 mL。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d手術(shù)室巡回護(hù)士到病房對(duì)患兒及家屬進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患兒身高、體重、習(xí)慣（臥位、玩具）、合作能力、體態(tài)體型、癲癇發(fā)作頻率、病史及發(fā)作誘因，同時(shí)評(píng)估視力、聽力、過敏史等；介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)體位和麻醉注意事項(xiàng)，向患兒家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患兒及家屬禁食固體6 h、禁食奶4 h，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、小兒皮膚嬌嫩，告知家屬術(shù)中體位要求，取得其理解和配合。與主刀醫(yī)師溝通，熟悉手術(shù)方式、手術(shù)步驟、手術(shù)體位和特殊物品的要求；查閱患者病歷，了解各種化驗(yàn)指標(biāo)是否在正常范圍之內(nèi)。

2.1.2 物品和儀器設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)晨除常規(guī)檢查手術(shù)間的儀器設(shè)備外，還要備好小兒的特殊用物，包括小兒負(fù)極板、小兒測(cè)溫尿管、精密尿盒、小兒麻醉用物，保溫毯（術(shù)前1 h開啟），由于癲癇隨時(shí)有可能發(fā)生，小兒容易發(fā)生墜床，所以要備好雙手和雙腳約束帶及一些搶救用物。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 神經(jīng)外科手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，易出現(xiàn)非控制性體溫下降，術(shù)前30 min啟動(dòng)水循環(huán)保溫毯，同時(shí)將暖風(fēng)循環(huán)機(jī)的床墊放置于床上。因?yàn)樾后w表面積小，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，散熱快，所以雙重的保溫措施對(duì)于兒童是非常必要的。使用暖風(fēng)機(jī)時(shí)應(yīng)避免暖風(fēng)熱流直接接觸患兒皮膚，應(yīng)用棉墊隔開以防損傷患兒皮膚，每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄1次體溫。將準(zhǔn)備輸注于患者的液體置入37℃暖箱中保溫，同時(shí)控制室溫在22～24℃。

2.1.4 器械準(zhǔn)備 術(shù)日晨，器械護(hù)士做好器械設(shè)備及物品準(zhǔn)備，包括常規(guī)用物（開顱包、開顱單、三件衣、大單、小單、基礎(chǔ)器械）和特殊用物（鋼尺、立體定向器械、電鉆、吸引器、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膜、C臂保護(hù)罩、9＃心內(nèi)針、一次性電極）。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患兒安全接待 嚴(yán)格遵守我院手術(shù)室6歲以下小兒交接護(hù)理流程。術(shù)日晨，待術(shù)間做好準(zhǔn)備，經(jīng)麻醉醫(yī)師允許，由巡回護(hù)士與接送人員到病房交接患兒，與病房主管護(hù)士、患兒及家屬共同核對(duì)腕帶、手術(shù)標(biāo)識(shí)、禁食、禁水、術(shù)前針等有效信息，核對(duì)無(wú)誤后方可送往手術(shù)室。在手術(shù)室的醫(yī)患洽談室，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士以及患兒家屬再次核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、性別、手術(shù)部位、腕帶及術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)無(wú)誤后將患兒送入手術(shù)間。如患兒不合作，三方人員協(xié)同實(shí)施基礎(chǔ)麻醉（于手術(shù)室醫(yī)患洽談室在家長(zhǎng)安撫患兒的情況下，由麻醉醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑肌肉注射氯胺酮，具體用量按小兒的體重計(jì)算），待患兒安靜后再護(hù)送進(jìn)入手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士守候在手術(shù)床邊并予及時(shí)約束，以免患者癲癇發(fā)作發(fā)生意外。麻醉開始前再次實(shí)施三方核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行動(dòng)、靜脈穿刺及麻醉插管。麻醉插管固定采取“三明治”貼法固定（第一層在臉頰兩側(cè)各貼一個(gè)輸液貼，第二層將氣管插管用兩條膠帶交叉固定在輸液貼紙上，第三層在膠帶上再覆蓋一層輸液貼），以免膠帶過度牽拉損傷臉部皮膚。

2.2.1.2 建立靜脈通路 由于小兒病情變化快、循環(huán)調(diào)節(jié)慢、體質(zhì)量輕、血容量少，一旦出現(xiàn)出血就會(huì)危及生命，所以需建立兩條靜脈通路，一條由巡回護(hù)士進(jìn)行外周靜脈穿刺，另一條于麻醉后由麻醉醫(yī)師進(jìn)行中心靜脈穿刺。輸液種類一般為5%的轉(zhuǎn)化葡萄糖，并于術(shù)前30 min預(yù)防性輸注抗生素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，必要時(shí)應(yīng)用微量泵輸注液體。

2.2.1.3 手術(shù)體位擺放 配合頭架應(yīng)用，使患兒取仰臥位，手術(shù)側(cè)肩下以軟棉墊抬高15°，膝下墊一軟枕，足下墊棉圈，骶尾部墊硅膠軟墊。將患者雙眼瞼涂紅霉素眼膏，再用剪好的手術(shù)薄膜分別由上向下粘帖閉合雙眼，避免消毒手術(shù)野皮膚時(shí)消毒液進(jìn)入雙眼。注意事項(xiàng)：①體位擺放。ROSA連接系統(tǒng)啟動(dòng)后，手術(shù)床不能有絲毫移動(dòng)，因此體位擺放時(shí)，要密切配合麻醉醫(yī)師和照顧到患兒的安全與舒適。②手術(shù)切口。根據(jù)手術(shù)側(cè)標(biāo)識(shí)，配合醫(yī)師進(jìn)行鉆孔標(biāo)記。

2.2.1.4 術(shù)中護(hù)理配合 保證儀器正常運(yùn)行，保持吸引通暢，密切觀察出血量、尿量和患者的生命體征。保持靜脈通道通暢，及時(shí)與醫(yī)師主動(dòng)溝通，填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。對(duì)供應(yīng)臺(tái)上的高值耗材（電極作為暫時(shí)腦內(nèi)植入物），應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)檢查其有效期、是否處于無(wú)菌狀態(tài)及遵醫(yī)囑準(zhǔn)確供應(yīng)所需電極導(dǎo)聯(lián)，嚴(yán)格按照高值耗材的出庫(kù)登記使用流程。嚴(yán)格控制植入物品在空氣中的暴露時(shí)間，精準(zhǔn)供應(yīng)，減少外界污染。由于ROSA頭架與床連接在一起，術(shù)中將手術(shù)床設(shè)置在鎖定狀態(tài)，一旦頭架固定好，ROSA和床禁止任何移動(dòng)，在床邊要做好警示標(biāo)志（禁止移動(dòng)），以免誤操作影響手術(shù)進(jìn)程。遵醫(yī)囑采用測(cè)溫導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，并用精密尿盒準(zhǔn)確記錄尿量。

2.2.1.5 術(shù)后護(hù)理配合 手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)密包裹傷口并穩(wěn)妥固定電極線，待患兒安全蘇醒后安返專用的監(jiān)測(cè)病房。ROSA用后安全歸位，并及時(shí)做好使用登記。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備配合 提前備好術(shù)中所需各類無(wú)菌手術(shù)器械敷料／腦電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線等，鋪好器械臺(tái)。

2.2.2.2 術(shù)中配合 洗手護(hù)士（亦稱器械護(hù)士）提前30 min刷手，協(xié)助醫(yī)師一起組裝ROSA定位架，提前套好ROSA無(wú)菌罩并檢查是否完好。程序化、規(guī)范化地檢查器械性能及完整性，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)臺(tái)上所有器械和物品。術(shù)中傳遞器械準(zhǔn)確、迅速。由于植入電極很精細(xì)，術(shù)中傳遞給醫(yī)師時(shí)動(dòng)作要輕柔準(zhǔn)確。

2.2.2.3 術(shù)后做好精密儀器的規(guī)范交接 洗手護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)如數(shù)后，由洗手護(hù)士將器械與清洗員進(jìn)行逐一清點(diǎn)，輕拿輕放，注意器械關(guān)節(jié)的螺絲是否完整。

3 討論

3.1 ROSA機(jī)器人較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì) ROSA作為新一代機(jī)器人，尤其專長(zhǎng)于深部電極植入術(shù)，獲得了法國(guó)Rothschild Fondation兒童醫(yī)院、Grenoble醫(yī)院、加拿大MNI、美國(guó) CCF等各國(guó)癲癇中心的青睞［4］。ROSA的特點(diǎn)在于：不受框架自身誤差和安裝誤差的限制，可實(shí)現(xiàn)更高的精準(zhǔn)度和質(zhì)量穩(wěn)定性。ROSA通過完善、縝密的術(shù)前計(jì)劃，使手術(shù)侵入性的損傷達(dá)到最小，其多關(guān)節(jié)各向性、定位范圍大，操作流程更簡(jiǎn)化，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)中無(wú)菌環(huán)境的控制。目前認(rèn)為，ROSA引導(dǎo)腦內(nèi)植入深部電極可減少患兒術(shù)中暴露及手術(shù)全身麻醉時(shí)間，并能完成很多手術(shù)框架系統(tǒng)無(wú)法完成的路徑置入。ROSA實(shí)現(xiàn)了真正的立體定向，能達(dá)到頭部的各個(gè)區(qū)域，達(dá)到了靶點(diǎn)的最大自由性，且機(jī)器人不占太多的體積，為手術(shù)者留有較大的空間［5］。ROSA機(jī)器人在患兒的初步應(yīng)用也已展現(xiàn)了其眾多的優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)師可以在術(shù)前一天提前完成電極置入方案的計(jì)劃及計(jì)算，這樣就不會(huì)妨礙手術(shù)的進(jìn)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，與傳統(tǒng)的框架系統(tǒng)相比簡(jiǎn)化了操作流程，節(jié)省了大量術(shù)中操作時(shí)間；ROSA擁有很強(qiáng)大的軟件支持，術(shù)前計(jì)劃與定向引導(dǎo)整合于一體，可在術(shù)中很方便地更改電極置入方案，而術(shù)后CT、MRI可更精準(zhǔn)地確認(rèn)電極位置。ROSA指引下置入深部電極安全性好，大大提高了深部電極置入效率，提高了精準(zhǔn)度，提高了設(shè)計(jì)路徑的靈活度。與傳統(tǒng)的開顱淺表電極植入術(shù)相比，ROSA引導(dǎo)植入腦深部電極操作出血少、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，為下一步的手術(shù)治療提供了精確的手術(shù)區(qū)域。ROSA引導(dǎo)植入腦深部電極克服了傳統(tǒng)的框架式立體定向儀應(yīng)用的局限性，更加安全、精準(zhǔn)、便捷，減少了由于人為因素的計(jì)算誤差，在難治性癲癇的外科治療中起到了不可替代的作用。

3.2 ROSA進(jìn)行難治性癲癇患者深部顱內(nèi)電極植入術(shù)護(hù)理配合的意義 出血和切口感染是腦深部電極植入術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，故術(shù)中器械護(hù)士與巡回護(hù)士默契配合、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)以及器械臺(tái)上科學(xué)的管理，是減少手術(shù)切口感染的關(guān)鍵。同時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士的物品準(zhǔn)備充分，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少壓瘡的發(fā)生［6］，進(jìn)而也縮短了患兒與家屬的分離時(shí)間，從而可緩解家屬與患兒的緊張情緒。此外，隨著神經(jīng)外科和電生理技術(shù)的發(fā)展以及顯微技術(shù)的應(yīng)用，使很多復(fù)雜難治的癲癇病患兒得到了有效救治。作為護(hù)理人員要從細(xì)節(jié)入手，做到術(shù)前訪視準(zhǔn)備認(rèn)真到位，術(shù)中觀察仔細(xì)、配合熟練、查對(duì)清楚，術(shù)后隨訪細(xì)心到位，尋找不足［7］。只有這樣才能夠從護(hù)理方面提高手術(shù)的配合質(zhì)量從而提高手術(shù)的成功率。護(hù)理人員應(yīng)熟悉精密儀器的使用，精細(xì)、準(zhǔn)確地傳遞電極，并了解ROSA使用過程的注意事項(xiàng)，從而為患兒提供既微創(chuàng)又安全的手術(shù)提供保障。

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