李 佳，李雪玉，宋 敏，徐 龍，趙瑩瑩，鄭雪彤，盧天舒

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110840）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管，由于其安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、能有效保護(hù)血管而被廣泛應(yīng)用于臨床［1］，其應(yīng)用領(lǐng)域也已從腫瘤科向越來越多的臨床科室拓展。喬愛珍等［2］報(bào)道PICC異位發(fā)生率為3.7%～40.0%，雖低于國(guó)外的10.0% ～60.0%［3］，但有文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈異位率高達(dá) 64.1%［4］，遠(yuǎn)超出國(guó)外36.0%的文獻(xiàn)報(bào)道［5］。PICC置管過程中易發(fā)生導(dǎo)管異位，主要原因?yàn)椋烘i骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°［6］，當(dāng)導(dǎo)管送到靜脈角時(shí)，由于靜脈角是銳角，所以導(dǎo)管較易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈［7］。導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈后若不及時(shí)調(diào)整位置或調(diào)整位置不成功，可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥［8-9］。針對(duì)導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈的預(yù)防及異位后的處理，現(xiàn)綜述如下。

1 預(yù)防

1.1 穿刺血管的選擇 王妙君等［10-12］報(bào)道貴要靜脈置管成功率高于頭靜脈，而肘正中靜脈因部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，其異位率介于兩者之間。據(jù)報(bào)道，超聲下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)可有效預(yù)防導(dǎo)管異位［13］，如果肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌癥時(shí)，腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC置管的途徑［14］。

1.2 體位的調(diào)整

1.2.1 下頜貼近肩膀 下頜貼近肩膀在臨床上應(yīng)用較早，也是最為廣泛的一種預(yù)防導(dǎo)管異位的方法。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角（置管長(zhǎng)度約25～30 cm）時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量貼近肩膀，以此來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍不可全部預(yù)防［15］。

1.2.2 抬高床頭 郭梅等［16-17］報(bào)道，床頭抬高 45～90°時(shí)頸內(nèi)靜脈異位率低，但當(dāng)床頭抬高30°時(shí)異位率明顯升高。抬高床頭適用于呼吸困難、不能平臥的患者，但其操作難度大，一次穿刺成功率下降，不能完全避免異位發(fā)生。

1.2.3 上舉上肢 王秀華等［15，18-19］采用穿刺時(shí)上肢與軀干垂直，送管時(shí)上舉上肢改變上臂與頸部的角度，從而減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角，較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

1.3 按壓頸內(nèi)靜脈

1.3.1 指壓法 由于頸內(nèi)靜脈下端呈紡錘狀膨大，且常處于開放狀態(tài)，為導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈提供了可能［20］，宋敏等［21-22］采用指壓法阻止 PICC異位取得了良好的效果。指壓法阻斷頸內(nèi)靜脈適用于年老體弱、消瘦、氣管切開等轉(zhuǎn)頭不到位或不能轉(zhuǎn)頭的患者。

1.3.2 按壓器 指壓法雖能較好地阻止PICC異位于頸內(nèi)靜脈，但要求配合者有一定的經(jīng)驗(yàn)，在解剖位置和力度上都有要求。頸內(nèi)靜脈按壓器的產(chǎn)生解決了這一難題［23］。

1.3.3 B超探頭壓迫法 頸動(dòng)脈竇位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的分叉處，刺激頸動(dòng)脈竇可引起心率減慢和血壓下降，特別是頸動(dòng)脈竇綜合征患者，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)腦血管收縮引起腦缺血，甚至可發(fā)生暈厥［24］。B超引導(dǎo)置管時(shí)可在超聲直視下避開頸動(dòng)脈竇，直接用超聲探頭壓癟頸內(nèi)靜脈，從而阻止導(dǎo)管異位，具有定位準(zhǔn)確、不會(huì)壓迫頸動(dòng)脈竇的優(yōu)點(diǎn)［25］。

1.4 回撤導(dǎo)絲 穿刺過程中緊張的情緒使患者肌肉緊張、體位達(dá)不到要求，采用轉(zhuǎn)頸等方法也不能很好地壓迫頸內(nèi)靜脈。此時(shí)應(yīng)采取回撤導(dǎo)絲的方法，具體如下：當(dāng)導(dǎo)管送至頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處時(shí)，將導(dǎo)絲回撤3 cm，加上PICC導(dǎo)管前端已有2 cm無導(dǎo)絲部分，5 cm無導(dǎo)絲支撐的導(dǎo)管前端柔軟性及順應(yīng)性增加，有導(dǎo)絲支撐部分保證了導(dǎo)管前行的速度。鎖骨下靜脈的血液流速高達(dá)1 000～1 500 mL／min，前端無支撐的導(dǎo)管，隨血流漂浮在血管內(nèi)，在回心血流的沖擊下順利進(jìn)入頭臂靜脈和上腔靜脈，有效避免了導(dǎo)管頭端逆行至頸內(nèi)靜脈［26-28］。

1.5 配合呼吸運(yùn)動(dòng) 吸氣是呼吸運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)過程。正常吸氣時(shí)胸膜內(nèi)負(fù)壓增高，引起上腔靜脈近心段擴(kuò)張，利于右心房在舒張期納血，上腔靜脈壓隨之降低，外周靜脈壓和上腔靜脈的壓力差增大，從而帶動(dòng)了頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流。據(jù)報(bào)道，指導(dǎo)患者做深吸氣后閉時(shí)氣緩慢送管，可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生［29-31］。對(duì)于帶呼吸機(jī)的患者，在呼氣相時(shí)送管，可避免胸內(nèi)壓增高引起的導(dǎo)管向頸內(nèi)靜脈漂移，當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)，應(yīng)暫停送管［32］。

1.6 導(dǎo)管外固定 PICC導(dǎo)管無需縫合，只需3M透明貼膜固定便可長(zhǎng)期留置，在臨床使用中受到患者青睞，然而在留置過程中可因患者活動(dòng)等因素發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位。目前臨床常用的外固定方法呈“S”型固定，且可使用絲襪、彈力繃帶等固定外接頭，觀察導(dǎo)管外漏長(zhǎng)度，及時(shí)更換敷貼，防止繼發(fā)性異位的發(fā)生。鄭曉華等［33］報(bào)道，將導(dǎo)管體外部分直形固定，采用分步驟法更換透明貼膜及正壓接頭，更換貼膜的同時(shí)接頭處用膠布固定，能有效防止導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生。

1.7 防止血管痙攣 導(dǎo)管置入異位與穿刺時(shí)患者配合有關(guān)，部分患者在置管過程中高度緊張，導(dǎo)致轉(zhuǎn)頭動(dòng)作配合不理想或血管痙攣而造成異位［10］。操作者應(yīng)為患者提供一個(gè)溫馨、舒適、安靜的無菌操作環(huán)境，并給予患者詳細(xì)的健康宣教，應(yīng)用良好的溝通技巧進(jìn)行充分交流，幫助患者樹立信心。必要時(shí)可在置管前10 min用硝酸甘油注射液（5 mg／mL）涂擦在穿刺點(diǎn)上方10～20 cm處，或使用鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥0.1 g肌內(nèi)注射）等預(yù)防血管痙攣或血管收縮。

2 頸內(nèi)靜脈異位的糾正方法

2.1 只退不進(jìn)原則 乙蘇北等［34］對(duì)于導(dǎo)管異位遵循只退不進(jìn)原則，無1例因調(diào)整導(dǎo)管而引發(fā)的感染。當(dāng)導(dǎo)管退出一部分后相當(dāng)于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用，若導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，不能迅速降低藥物滲透壓和濃度，會(huì)增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。

2.2 改變預(yù)防異位的方法 在預(yù)防PICC異位中提到了多種方法，置管中僅可能采取其中一種。因此，頸內(nèi)靜脈異位時(shí)可在無菌條件下將導(dǎo)管撤回至鎖骨下靜脈，變換另一種預(yù)防異位的方法，如改變體位、配合呼吸及壓迫頸內(nèi)靜脈等，即有可能達(dá)到糾正異位的目的。

2.3 利用坐作的重力作用 多數(shù)患者在撤出導(dǎo)絲后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，可使患者端坐在無菌條件下將導(dǎo)管撤出至安全位置后采用邊注射0.9%氯化鈉溶液，邊送管的方式，配合吸氣法，以增加導(dǎo)管尖端的重量，借助重力隨回心血流將導(dǎo)管送入上腔靜脈［35］。

2.4 影像學(xué)的應(yīng)用 隨著臨床多學(xué)科合作不斷增加，在影像學(xué)直視下進(jìn)行導(dǎo)管異位的調(diào)整不僅增加了一次調(diào)整的成功率，也方便了患者。魏素臻等［15，36］在胃腸造影機(jī)下，王羽等［37］在胸透監(jiān)測(cè)下，倪衛(wèi)燕等［12，38］在數(shù)字減影血管照影引導(dǎo)下，其調(diào)整異位導(dǎo)管均獲得了成功。

2.5 無創(chuàng)復(fù)位 李文洲等［4，11，39］采用無創(chuàng)的手法復(fù)位，囑患者取半坐位或坐位，操作者如同排痰方式自上而下輕輕地叩擊頸部，囑患者活動(dòng)頸部，病情允許者站立跳動(dòng)或上下樓梯［40］，多數(shù)患者復(fù)位成功。

2.6 復(fù)位操?gòu)?fù)位 陳林等［41］根據(jù)美國(guó)血管通路專家Joseph L·Pettee推薦使用的復(fù)位操進(jìn)行復(fù)位，成功率達(dá)到76%。通過后展肢體可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行一定的牽拉引導(dǎo)，在一定程度上改變導(dǎo)管尖端的位置，引起鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角的變化，利于導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈；同時(shí)在手臂停止運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)管尖端會(huì)產(chǎn)生一個(gè)向下向前運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)，有利于導(dǎo)管向上腔靜脈漂移；加之患者處于站立位，利用重力作用，使導(dǎo)管尖端向靶血管漂移，起到復(fù)位的效果。利用肩部肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的震動(dòng)傳至血管內(nèi)，使緊貼血管內(nèi)壁的異位導(dǎo)管產(chǎn)生移動(dòng)，使其與血管內(nèi)壁分離，隨血液流動(dòng)或體位改變而達(dá)到復(fù)位的目的。

3 小結(jié)

近年來，PICC在臨床的廣泛應(yīng)用已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開及中心靜脈置管，成為腫瘤化療甚至危重患者搶救輸液治療的首選途徑。在臨床使用中，很多因素會(huì)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖端發(fā)生異位，使患者承受了不必要的痛苦。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握影響導(dǎo)管尖端異位的因素并做好預(yù)防措施，與患者共同做好置管后的維護(hù)工作，有條件時(shí)配合超聲引導(dǎo)置管，可以減少并糾正PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生。在越來越多的定位工具和定位方法出現(xiàn)以后，PICC專科護(hù)士更需要開展與介入科、超聲科、放射科、心胸外科等的多學(xué)科聯(lián)合，以提高PICC尖端定位的合理性、科學(xué)性，提高導(dǎo)管尖端到位率，提升置管效果。

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