楊明珠，方 芳，陳 蘭，周 意

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

惡性心律失常一般是指能在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常［1］。惡性心律失常導致心臟驟停的治療在世界醫(yī)學領域中依然是一個無法攻克的難題，也是心臟危重癥監(jiān)護病房中醫(yī)護人員面臨的護理難題。多學科協(xié)作團隊（multidisciplinary team，MDT）的出現(xiàn)為危重癥醫(yī)學的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變帶來了新思路。研究指出，多學科醫(yī)療團隊可有效降低ICU病死率，提高生存率［2］。MDT成員一般包括多個學科的專家，如內(nèi)科、外科、康復科、護理和康復科專家等組成。護理人員是MDT團隊中的核心成員之一，參與MDT對于護理流程化、系統(tǒng)性和綜合性有了更深的定義，對相關(guān)護理專業(yè)支持提出了國際級要求［3］。目前我國專科護理仍處于起步階段［4］，尤其在心臟專科危重癥監(jiān)護領域的多學科協(xié)作護理實踐與經(jīng)驗較少。我院心內(nèi)科危重癥監(jiān)護病房于2016年6月5日收治1例突發(fā)惡性心律失常導致猝死、于心肺復蘇后并發(fā)感染和缺血缺氧性腦病患者。經(jīng)過多學科協(xié)作診治及護理，患者生命體征平穩(wěn)，后轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院行腦康復治療。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，57歲。因“突發(fā)暈厥4 h”入我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房?；颊哂?016年6月5日，在會所游泳后突發(fā)暈厥，120于10 min后趕至發(fā)現(xiàn)患者呼吸停止，心電圖示室顫，給予氣管插管，電除顫，腎上腺素靜注及心肺復蘇20 min后，患者恢復自主心律，但患者昏迷，壓眶無反應，血壓210／112 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼吸25次／min，雙側(cè)球結(jié)膜水腫。入院查體：體溫：38.2℃，脈搏：140次／min，呼吸：23次／min，血壓：170／110 mmHg，神志昏迷，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射減弱，胸廓無畸形，呼吸急促，叩診清音，兩肺呼吸音粗，可及散在濕啰音。心前區(qū)無膨隆，未及震顫，心界無明顯擴大，心率140次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無異常周圍血管征。腹部未見腸型、蠕動波，腹部柔軟，無壓痛無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。診斷：惡性心律失常，心肺復蘇后，急性非ST抬高型心肌梗死，KillipⅡ級。高血壓?。á蠹?，極高危）。急性肝腎功能損害。實驗室等輔助檢查結(jié)果：血氣分析示pH 7.31，血乳酸8.2 mmol／L，二氧化碳分壓238 mmHg，氧分壓28 mmHg，血氧飽和度98%，心電圖示：竇性心動過速，心率152次／min，室性早搏，I、avL導聯(lián)ST段抬高，ST-T段改變。心功能指標示：肌鈣蛋白I 0.98 ng／mL，肌紅蛋白1 159 ng／mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）19.4 ng／mL，B型 鈉 尿 肽 （BNP）34 pg／mL，肌 酐116.7 umol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）169 U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）180 U／L，乳酸脫氫酶（LDH）1 262 U／L，血鉀3.29 mmol／L。胸部 CT平掃示：左肺上葉尖后段炎癥可能，左肺下葉背段小結(jié)節(jié)建議隨訪復查。入院后口插管呼吸機輔助通氣，并請我院神經(jīng)內(nèi)科會診提供神經(jīng)科治療護理方案。于6月8日病情穩(wěn)定停用呼吸機并拔除氣管插管，改口插管內(nèi)吸氧，胸部CT平掃：雙肺炎癥。請我院康復科會診指導康復治療與護理方案。6月12日行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中示冠狀動脈多處狹窄，左前降之中段90%狹窄，對角支開口處30%狹窄；右冠狀動脈50%～60%狹窄；但因術(shù)中鼻腔出血較多20 mL，而終止操作。血細胞分析（五分類）：白細胞 10.39×109／L↑，中性粒細胞8.46×109／L↑。6月13日，患者突發(fā)兩眼上翻，伴抽搐，呈癲癇樣表現(xiàn)，伴血氧飽和度進行下降至79%。立即組織搶救，行第2次氣管插管，呼吸機輔助通氣，力月西、丙泊酚鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護示心率102次／min，SpO295%，血壓143／88 mmHg?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，床邊胸部平片未見異常征象。6月14日，患者高熱，體溫 39.3℃，（急診）C-反應蛋白測定（CRP）：37.1 mg／L↑，白細胞 16.56×109／L↑紅蛋白128.00 g／L↓，中性粒細胞 13.96×109／L↑，中性粒細胞比率84.30%↑，患者昏迷中，呼吸機輔助通氣，請我院呼吸科和感染科會診指導抗感染治療與護理方案。另請神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會診，指導腦部護理方案。6月17日請我院五官科會診，行環(huán)甲膜氣管切開術(shù)，術(shù)中患者心率增快，140次／min，血壓升高，最高220／130 mmHg，氣管切開插管后1 h，患者出現(xiàn)一過性氧飽和度降低至85%，胸部，頸部皮下大量氣腫，左側(cè)臉頰水腫，左側(cè)下眼瞼水腫，左側(cè)球結(jié)膜水腫，右側(cè)均正常，雙側(cè)下肢出現(xiàn)一過性淤斑，請五官科?？谱o士指導皮下氣腫護理觀察方案。6月19日，血培養(yǎng)及鑒定：血培養(yǎng)（需氧菌）培養(yǎng)5 d無需氧菌生長，血培養(yǎng)（厭氧菌）培養(yǎng)5 d無厭氧菌生長；痰培養(yǎng)示：嗜麥芽窄譜單胞菌，米諾環(huán)素敏感。體溫在 38.0～38.3℃，電解質(zhì)：鈉156.30 mmol／L↑，鉀 4.11 mmol／L，氯 120.40 mmol／L↑；請呼吸科會診，指導抗生素用藥，以及呼吸科專科護士抗感染護理方案，請神經(jīng)內(nèi)科會診，了解有無中樞神經(jīng)引起的高鈉血癥以及指導?？谱o理觀察要點。6月22日，尿液分析：鏡檢紅細胞 ＋＋＋／HP，比重1.020，尿隱血＋＋＋，尿蛋白＋，提示尿路感染。床邊胸片：左中上肺野炎癥，右上肺野透亮度減低，請結(jié)合臨床隨訪。請呼吸科主任指導抗生素用藥，并請普外科主任會診指導腸內(nèi)外營養(yǎng)劑量以及普外科?？谱o士指導腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案。6月29日，胸部CT：雙肺炎癥，與2016年6月8日片比較，左肺上葉實變有所吸收。腦CT：腦萎縮。7月1日，神經(jīng)內(nèi)科教授會診后，查體深昏迷，淺、深反射（－）、病理反射（－）?；颊呱w征平穩(wěn)，與患者家屬溝通，家屬考慮轉(zhuǎn)院行腦康復治療。

2 護理

2.1 評估

2.1.1 對危重患者病情變化進行各個系統(tǒng)的風險評估，包括（心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、營養(yǎng)代謝的評估、實驗室檢查、導管滑脫危險、跌倒／墜床、壓瘡的評估）［5-6］。每班評估、密切監(jiān)測與記錄，及早發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，落實相應的專科護理措施，病情變化加重時再評估。

2.1.1.1 心血管系統(tǒng)評估 持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心電活動、脈率、心率、心律變化，以便及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常，并進行正確的處理。特別要分析心電圖圖形，室顫是最常見的心律失常。持續(xù)血壓及血氧飽和度監(jiān)測，同時結(jié)合病史、癥狀、體征等綜合分析。低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)，應注意患者有無皮膚濕冷、面色蒼白、少尿、代謝性酸中毒、毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。

2.1.1.2 呼吸系統(tǒng)評估 正確判斷自主呼吸情況及呼吸形態(tài)?；颊哂袩o呼吸困難，如呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，血氧飽和度情況；有無紫紺、神經(jīng)和精神癥狀。使用呼吸機時觀察人工氣道的種類、深度、固定以及氣囊情況，有無氣道梗阻，呼吸機鏈接以及運行情況，兩肺呼吸音以及血氣分析等。

2.1.1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估 正確判斷意識障礙的程度對治療具有重要意義。每班用Glasgow評分標準評估患者意識狀態(tài)的改變情況或昏迷程度，同時觀察患者的生命體征，瞳孔大小、對光反應、眼球運動、體位與肌張力、四肢運動等有無改變。

2.1.1.4 排泄系統(tǒng)評估 正確評估導尿管的位置，判斷有無異常排尿、排便情況，觀察、處理并記錄尿糞常規(guī)檢查結(jié)果。

2.1.1.5 營養(yǎng)代謝系統(tǒng)評估 正確評估胃腸營養(yǎng)管的位置、通暢程度。每班測量胃管長度。觀察患者胃腸道的耐受性、每日出入液量。

2.1.1.6 實驗室檢查 重點關(guān)注實驗室檢查指標。包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、心功能、肝功能、血常規(guī)、血糖以及凝血指標，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)指標。

2.1.1.7 其他評估 ①導管滑脫危險因素評估：評估患者有無既往拔管史，年齡，全身／皮膚情況。是否有煩躁不安，有哪些導管等。②跌倒、墜床危險因素評估：評估患者年齡，在過去6個月內(nèi)有無跌倒，墜床等病史，大小便是否有失禁，是否使用安眠，鎮(zhèn)靜等與跌倒有關(guān)的藥物，患者認知能力以及導管留置情況。③壓瘡危險因素評估：評估患者的活動能力、營養(yǎng)狀況、循環(huán)情況以及排泄狀況。

2.2 急救與多學科協(xié)作的護理

2.2.1 急救 惡性心律失常心肺復蘇后并發(fā)感染及缺血缺氧性腦病以搶救患者的生命為主要原則。①應立即識別心臟驟停，并啟動急救醫(yī)療服務體系（EMSS）。②盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓或其他方法形成暫時人工循環(huán)。③快速除顫。④進行有效的高級生命支持。⑤綜合心臟驟停后治療。

2.2.2 多學科協(xié)作的護理

2.2.2.1 心血管系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 近來，Trappe［5］將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策 略，“5A”即 腺苷（adenosine）、腎 上 腺素（adrenaline）、阿嗎靈 （ajmaline）、胺碘酮（amiodarone）、阿托品 （atropine），“BCD”即 β受體阻滯劑 （betablockers）、電復律 （cardioversion）、電除顫 （defibrillation）。本例患者在入院前曾出現(xiàn)惡性心律失常，120心電圖示：室顫，給予氣管插管，電除顫，腎上腺素靜注及心肺復蘇20 min后，患者恢復自主心律。惡性心律失?；颊叱？杀憩F(xiàn)心悸、頭暈、乏力等癥狀，提示有心臟驟停的危險。但此患者由于入院前暈厥時間長，入院后一直處于昏迷狀態(tài)，因此即使有以上不適也無法主訴，因此及時準確判斷心電圖的異常是發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的重要環(huán)節(jié)。如當發(fā)生快速性心律失常時心率＞100次／min，當發(fā)生室顫時，心電圖為QPR-T波群消失，代之以不規(guī)則的室顫波，頻率250～500次／min?；颊咦≡浩陂g24 h心電、血壓監(jiān)護，嚴密觀察心律、心率、血壓變化?；颊叱朐簳r心電監(jiān)護提示快速性心律失常，遵醫(yī)囑應用Ⅲ類抗心律失常藥：胺碘酮300 mg＋氯化鈉溶液50 mL靜脈滴注，靜脈泵維持5 mL／h，2 d后轉(zhuǎn)為竇性心律，停藥繼續(xù)觀察。住院期間未再發(fā)生室顫等惡性心律失常及心臟驟停。

2.2.2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 ①密切觀察呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和各項指標，及時處理呼吸機報警，同時注意檢查呼吸機管道的銜接，面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落、扭曲。嚴格記錄插管深度，并定時聽診雙肺呼吸音，用記號筆標明刻度，每班交接。②嚴格無菌操作，防止交叉感染，吸痰管保持無菌，口鼻腔吸痰管與氣道內(nèi)吸痰管必須分開，不重復交叉使用。③加強口腔護理，由2人規(guī)范共同完成，每日2次。護士長每天予以督查口腔護理落實情況。定時監(jiān)測氣囊壓力，避免長時間壓迫，每4小時放氣 1次，每次放氣 3～5 min，放氣前先吸凈氣道內(nèi)、口鼻腔、咽喉部的分泌物。④保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，保證及時有效的吸痰，吸痰操作嚴格按照護理操作常規(guī)進行，并要求此患者吸痰在鼻飼30 min后進行，防止嘔吐發(fā)生?；颊呤褂煤粑鼨C期間做好呼吸道濕化，防止痰液黏稠，避免氣道干燥，痰液黏稠而造成氣道損傷阻塞。患者未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 ①頭部亞低溫治療：部分患者獲心肺復蘇成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或遺留有嚴重的后遺癥，降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦組織對缺氧的耐受性，減輕或預防腦水腫［6］。因此，我科于患者入院后第2天即使用冰帽物理降溫，并于高熱期間使用恒溫毯，溫度設置在36.5～37.0℃，并做好恒溫毯使用期間的護理，防止局部皮膚凍傷。②顱內(nèi)高壓的病情觀察與護理：顱內(nèi)高壓的主要表現(xiàn)嘔吐、肌張力改變等，此患者深靜脈應用甘露醇脫水，同時觀察肌張力及嘔吐情況，并記錄24 h尿量。③控制驚厥：神經(jīng)內(nèi)科主任意見：每日2次采用妥泰100 mg，每日3次采用丙戊酸鈉0.4 g和左乙拉坦1 000 mg，鼻飼給藥。患者于用藥后驚厥、抽搐癥狀緩解。保持病室整潔、安靜，避免一切不必要的刺激，之后患者未發(fā)生肌肉痙攣、驚厥。④維持正常血壓：監(jiān)測血壓，避免血壓波動過大，以保持心、腦血流灌注的穩(wěn)定。血壓平穩(wěn)，維持在收縮壓123～142 mmHg，舒張壓61～87 mmHg。

2.2.2.4 排泄系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 ①觀察有無便秘以及大便的色、質(zhì)、量。②該患者行留置導尿，嚴密觀察每小時尿量，保持尿管引流通暢，防止逆行感染。③每日會陰護理2次，保持會陰清潔，干燥，持續(xù)膀胱沖洗每日2次，防止泌尿道感染。準確記錄24 h出入量。該患者尿培養(yǎng)1次提示泌尿系感染后加強會陰護理，膀胱沖洗以及合理使用抗生素，4 d后尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。

2.2.2.5 營養(yǎng)代謝系統(tǒng)監(jiān)測與護理 ①患者由于昏迷，無法進食，早期留置胃管，除外應激性潰瘍后及早給予鼻飼能全力，維持營養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡，預防腸道菌群失調(diào)。②每次鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，鼻飼用腸道營養(yǎng)泵控制滴速，50 mL／h逐漸加至100 mL／h。③鼻飼后觀察15～20 min，注意有無液體反流，避免誤吸，防止胃管堵塞，脫出，體液丟失及電解質(zhì)紊亂?；颊咴谀c道營養(yǎng)泵胃腸營養(yǎng)滴注過程中出現(xiàn)1次噴射樣嘔吐，為胃內(nèi)容物約400 mL，及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)師，請神經(jīng)科護士共同分析排除其他因素，暫停胃腸營養(yǎng)液1 d，次日調(diào)整胃腸營養(yǎng)液輸入量500 mL，鼻飼期間抬高床頭30～45°。后未再出現(xiàn)嘔吐反流情況。但患者鼻飼過程中患者出現(xiàn)過高鈉血癥，院內(nèi)外多個科室主任會診討論考慮：由于患者長期使用甘露醇，呼吸機及高熱所致，及時調(diào)整甘露醇給藥次數(shù)，在監(jiān)測24 h出入量平衡基礎上，給予補充靜脈液體量和增加鼻飼1 000 mL礦泉水以改善高鈉血癥?；颊哂? d后復測血鈉恢復正常。

2.2.2.6 抗感染護理 ①嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好該患者各項導管（包括深靜脈導管，導尿管，氣管插管等）的護理，保持導管通暢，在各個診療、護理前后均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。②做好口腔護理，會陰護理，每日2次，深靜脈護理每周2次以及皮膚護理每日1次。③呼吸機使用期間呼吸機管路3～7 d更換，人工鼻48 h更換，一旦污染或可疑，立即更換。呼吸機使用期間空氣濾網(wǎng)每2天檢查1次積灰，每周清洗1次，甩干或晾干備用，防灰塵堆積造成細菌繁殖。呼吸機的表面和機殼用75%乙醇擦拭。④嚴格注意抗生素給藥時間，現(xiàn)配現(xiàn)用。⑤當深靜脈出現(xiàn)局部穿刺處發(fā)紅，或者局部皮溫高，體溫升高、各個培養(yǎng)（細菌，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導管培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）有感染應立即拔除導管，重新更換。⑥保持病室通風，環(huán)境清潔，預防導管堵塞。

2.2.2.7 康復護理 保持肢體功能位，每日由康復理療師以及護理人員給患者做被動屈伸，外展，內(nèi)旋等康復運動，每個環(huán)節(jié)5 min共20 min，以免肢體肌肉關(guān)節(jié)攣縮，影響功能恢復，患者出院前，再次評估肌力未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。

2.2.2.8 其他護理 ①導管滑脫預防與護理：由于患者昏迷，護理中嚴格按標準妥善固定導管，翻身以及各項護理操作時動作輕柔，給予四肢適當約束，以防導管拔出。②跌倒、墜床預防與護理：患者昏迷，翻身時注意不要用力過猛，經(jīng)家屬同意簽字后使用床欄或約束帶，外出檢查，推平車上下坡時，工作人員站在坡度最低位，床的輪子隨時保持上鎖狀態(tài)。③壓瘡預防與護理：嚴格做好7勤。局部受壓以及骨突處皮膚應用賽膚潤按摩每2小時1次促進局部血液循環(huán)。保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，每2小時翻身1次。患者住院期間未發(fā)生導管滑脫、墜床以及壓瘡。

3 討論

惡性心律失常是心內(nèi)科最常見的急危重癥，也是導致心臟驟停、猝死的重要原因。本案例惡性心律失常導致心臟驟停的危重癥患者，通過多學科團隊協(xié)作，由多個學科專家組成一個治療護理隊伍，針對同一患者不同學科問題進行討論、分析并決議，更好地整合全院的醫(yī)療與護理資源，提供了安全有效的個體化治療護理方案，提高了對患者的救治能力。伴隨著社會的進步、醫(yī)療模式及醫(yī)學科學技術(shù)的大量應用，護士不能只了解專科知識，更要精通相關(guān)多學科的新理論和新技術(shù)［7］。在MDT中對護理概念提出了新的要求，對護理的流程化、系統(tǒng)化、綜合化提出更深的定義［8］。心內(nèi)科危重癥多學科協(xié)作模式的發(fā)展，需要不斷摸索和改進，以期提高護理科研水平，推動護理知識與技術(shù)的應用與更新，促進護理學科的發(fā)展［9］。

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