董忻悅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重或終末階段，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室射血和（或）充盈能力引起的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、水腫或乏力［1］。CHF是臨床重要的健康問題，2013年中國心血管病報(bào)告公布的數(shù)據(jù)顯示，中國的心力衰竭患者已達(dá)450萬［2］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，近十余年60歲以上人群中心力衰竭的患病率達(dá)到10%以上［3］?？梢灶A(yù)見，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，CHF患者將繼續(xù)增加。睡眠障礙指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異常或在睡眠時(shí)發(fā)生某些臨床癥狀［4］。睡眠障礙同時(shí)也是CHF患者中非常普遍的現(xiàn)象［5］。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到睡眠障礙對CHF患者的不良影響，充分了解CHF患者睡眠障礙的影響因素，對識(shí)別睡眠障礙高危人群，制定針對性的干預(yù)方法尤為重要。本文總結(jié)了CHF患者睡眠障礙的特點(diǎn)、影響因素和護(hù)理干預(yù)方法，以期為改善CHF患者睡眠質(zhì)量提供依據(jù)。

1 CHF患者睡眠障礙的臨床特點(diǎn)

1.1 CHF患者睡眠障礙的流行病學(xué) CHF患者中常見的睡眠障礙包括睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）和失眠。SDB是CHF患者最常見的睡眠障礙類型，據(jù)調(diào)查患病率約24%～82%［6-8］。根據(jù)發(fā)生機(jī)制的不同，SDB可分為阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）和中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。OSA是多種原因造成睡眠中上氣道不同程度的狹窄或阻塞，而引發(fā)的以睡眠打鼾、呼吸暫停和日間嗜睡等癥狀為主的一種綜合征［9］。OSA可造成心腦血管、呼吸、消化、血液、泌尿生殖和代謝等多系統(tǒng)損害。國外一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者中OSA患病率達(dá)32%［10］。男性、打鼾、高舒張壓及肥胖是OSA的高危因素。國內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CHF患者中高達(dá)71.7%患有OSA，OSA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓［11］。CSA指睡眠時(shí)因中樞驅(qū)動(dòng)功能受損而引起的反復(fù)氣流中斷。CSA綜合征是指睡眠期間平均每小時(shí)出現(xiàn)5次以上中樞性呼吸暫停，并且出現(xiàn)睡眠片段（頻繁覺醒）相關(guān)癥狀和（或）白天過度嗜睡。CSA常以潮式呼吸（cheyne-stokes respiration，CSR）形式出現(xiàn)，特點(diǎn)是呼吸呈漸強(qiáng)—漸弱改變，在呼吸運(yùn)動(dòng)終末出現(xiàn)中樞性呼吸暫?；虻屯?。CSA和CSR在CHF患者中發(fā)病率可達(dá)40%～50%［12］。有研究提示，男性、房顫、低碳酸血癥可能是CSA發(fā)生的高危因素［13］。失眠是指睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不足影響社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，主要表現(xiàn)為難以入睡、難以維持睡眠和非恢復(fù)性睡眠導(dǎo)致的日間困倦，進(jìn)而影響日常生活和工作［14］。失眠同樣是困擾CHF患者的重要問題，一項(xiàng)納入223例CHF患者睡眠情況的調(diào)查中，36%的受訪者表示睡眠不足，男性受訪者對睡眠時(shí)間需求高于女性。維持睡眠困難是最常見的臨床癥狀，約25%的患者平均每晚蘇醒1～3 h，23%的男性和20%的女性抱怨無法維持睡眠［15］。既往研究表明，與正常人群相比，睡眠障礙人群易出現(xiàn)靜息心率增加、心率變異性減低、代謝增快、體溫升高、腎上腺素軸和B腦電波活動(dòng)激活及腦代謝增加等癥狀；流行病學(xué)研究亦表明，睡眠障礙人群中超重、高血壓、高總膽固醇、低高密度脂蛋白及高三酰甘油等患病率較高，這些同時(shí)也是加重心血管疾病進(jìn)展的高危因素［16-17］。另一方面，睡眠障礙促進(jìn)CHF患者疾病進(jìn)展的同時(shí)，心衰等引起腦部灌注不足等又會(huì)加重患者睡眠障礙的發(fā)生，形成惡性循環(huán)［18］。因此，積極改善患者睡眠情況，可通過干預(yù)加重睡眠障礙和心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素，減緩患者疾病進(jìn)展。

1.2 睡眠障礙對CHF患者的不良影響 睡眠占據(jù)人生三分之一的時(shí)間，睡眠障礙不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生精神疾病如抑郁，喪失工作能力，影響其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡［19］。CHF患者生活質(zhì)量較其他心血管疾病患者更差，而睡眠障礙又會(huì)給CHF患者的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，其機(jī)制可能包括長期睡眠障礙造成的壓力，交感神經(jīng)高張力引起的心肌耗氧增加等。

2 CHF患者睡眠障礙的影響因素

2.1 生理因素 男性、高齡、高血壓、肥胖提示患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。上述臨床特征有助于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別睡眠障礙的高危人群，及時(shí)進(jìn)行治療和干預(yù)。呼吸困難是CHF患者最常見的臨床表現(xiàn)，尤以夜間陣發(fā)性呼吸困難最為典型，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為端坐呼吸，導(dǎo)致患者無法入睡。CHF患者的活動(dòng)耐力有所下降，活動(dòng)范圍、持續(xù)時(shí)間及種類也會(huì)受到限制。研究表明，平日缺少活動(dòng)與鍛煉的CHF患者，睡眠質(zhì)量較差［20］。其他因素包括CHF患者肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)滲出增加引起的咳嗽咳痰、下垂部位腫脹不適等。CHF患者長期接受的醫(yī)療干預(yù)措施可能也會(huì)對睡眠質(zhì)量造成影響，如藥物治療、氧氣支持治療以及生命體征監(jiān)測。

2.2 心理因素 CHF患者通常要經(jīng)歷十分漫長的病程，藥物治療效果、治療費(fèi)用、社會(huì)功能的損害及長期家庭照護(hù)等問題都會(huì)對CHF患者的情緒造成負(fù)面影響，帶來如焦慮、擔(dān)憂、不安、內(nèi)疚及絕望等感受。同時(shí)不良心理狀態(tài)也會(huì)影響CHF患者的預(yù)后，對CHF患者焦慮抑郁的情緒進(jìn)行有效干預(yù)，可減緩病情加重［21-22］。Wawrzyniak等［23］研究顯示，心理抑郁的嚴(yán)重程度與心功能的惡化呈正相關(guān)。

2.3 藥物因素 藥物干擾也是CHF患者睡眠障礙中的因素之一。部分藥物存在影響患者睡眠的副作用，如苯妥英鈉、奎尼丁、β受體阻滯劑等；另如含咖啡因的止咳藥也可能影響睡眠。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)223例心衰患者的調(diào)查中，36%的患者沒有得到足夠的睡眠，而其中影響因子最高的是夜尿。90%的男性和80%的女性主訴夜尿影響睡眠［5］。這與利尿劑的使用密切相關(guān)，也間接影響了患者的睡眠質(zhì)量。其次，如果服用本身可能導(dǎo)致嗜睡的藥物，如普羅帕酮、感冒藥等，會(huì)出現(xiàn)白天嗜睡，該情況也會(huì)降低患者的夜間睡眠質(zhì)量［24］。

2.4 環(huán)境因素 環(huán)境改變會(huì)導(dǎo)致患者易醒，如住院期間醫(yī)院病室造成生活環(huán)境的改變、自身生活習(xí)慣和作息方式的改變。同病室患者的走動(dòng)、鼾聲、咳嗽、監(jiān)護(hù)儀器及輸液泵的報(bào)警聲響等噪聲也是造成患者睡眠障礙的原因［25］。另外，病室燈光、環(huán)境溫濕度、夜間護(hù)理人員查房、床單位的枕頭高度及氣味等都會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量。持續(xù)生命體征監(jiān)測也在一定程度上干擾了患者的睡眠。

2.5 睡眠習(xí)慣 CHF患者的不良睡眠習(xí)慣同樣能夠影響其睡眠質(zhì)量，并與白天癥狀和日常功能減退有關(guān)。由于活動(dòng)量的增加可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等癥狀，因此，白天臥床時(shí)間通常比較長，直接影響夜間睡眠，如夜間淺睡、易醒及失眠等。日常生活功能障礙和減退使CHF患者的精力不能得到充分發(fā)揮，良好睡眠習(xí)慣的缺失也影響了其生活質(zhì)量［26］。

3 改善CHF患者睡眠障礙的護(hù)理干預(yù)

3.1 疾病護(hù)理 CHF患者易發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，從而影響睡眠。因此，CHF患者可適當(dāng)抬高床頭，降低膈肌，增加胸腔容積，利于肺臟舒張，并減輕肺循環(huán)的壓力，從而減少因夜間呼吸困難導(dǎo)致的睡眠障礙。適宜的氧療能夠改善患者通氣，提高夜間最低血氧飽和度，減少二氧化碳潴留引起 CSA［27］。Philippe等［28］研究發(fā)現(xiàn)夜間無創(chuàng)通氣可以治療睡眠呼吸暫停，夜間氧療法能夠減少中樞呼吸暫停并改善與睡眠呼吸暫停相關(guān)的夜間血氧飽和度。Mcevoy等［29］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)氣道正壓通氣能降低打鼾和白天嗜睡，有效提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并改善患者不良情緒。護(hù)理人員在日常護(hù)理過程中，應(yīng)傾聽患者主訴，積極與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通，配合選擇最佳治療時(shí)間，幫助患者在接受積極治療的同時(shí)獲得良好的睡眠質(zhì)量，如：利尿劑盡量選擇日間使用，避免頻繁如廁影響患者夜間睡眠；地高辛、降壓藥物應(yīng)在清晨覺醒后服用，此時(shí)患者心率最快、血壓最高，從而獲得最佳藥效；注意觀察用藥后不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂引起的惡心、乏力及心律失常；控制補(bǔ)液速度，避免過快導(dǎo)致心臟負(fù)荷的增加，加重心衰；指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，限制鈉鹽攝入，控制每日攝入量小于5 g／d，密切觀察患者有無心衰加重的前兆，如水腫、咳痰等；控制液體攝入總量，并在夜間睡前控制液體攝入，以減少夜尿次數(shù)。

3.2 心理護(hù)理 有研究表明，心理護(hù)理可改善CHF患者的生活質(zhì)量［30］。白惠敏等［31］對患者心理狀況給予動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)不同患者的不良情緒和睡眠質(zhì)量情況，實(shí)施個(gè)性化階梯式心理護(hù)理，每天和患者進(jìn)行30 min以上溝通交流，及時(shí)掌握患者心理變化并提供相應(yīng)心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者放松治療，有效改善了患者的睡眠質(zhì)量。林凱思［32］提出的想象性放松療法及深呼吸訓(xùn)練同樣證實(shí)可有效改善患者焦慮情緒。日常健康指導(dǎo)不僅可促進(jìn)患者生活方式的轉(zhuǎn)變，同時(shí)能夠緩解患者及家屬緊張焦慮的情緒，提高治療和護(hù)理的依從性，增強(qiáng)患者信心，提高睡眠質(zhì)量［33］。

3.3 環(huán)境護(hù)理 1／4的CHF患者存在維持睡眠困難［15］，睡眠易受到環(huán)境因素的影響。因此，應(yīng)為患者營造良好的生活和睡眠環(huán)境，設(shè)定舒適的室內(nèi)溫度和濕度，及時(shí)根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行調(diào)整，保證室內(nèi)通風(fēng)、枕頭高度適宜、光線柔和。對于長期接受生命體征監(jiān)護(hù)的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置合理的報(bào)警范圍，調(diào)低儀器報(bào)警音量，避免不必要的噪音。告知患者及家屬輕聲說話，調(diào)整手機(jī)為震動(dòng)檔。護(hù)理人員夜間巡視病房時(shí)做到“四輕”，說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，避免影響患者睡眠。

3.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) CHF患者的活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后的疲乏及氣促導(dǎo)致患者懼怕活動(dòng)，選擇保持單一體位。活動(dòng)量過少可能導(dǎo)致睡眠質(zhì)量的降低，適度運(yùn)動(dòng)能使CHF患者受益。針對中國CHF患者，建議從40%儲(chǔ)備心率開始，逐步遞增。持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)對心衰患者安全有效，推薦如步行、騎車、太極等運(yùn)動(dòng)，時(shí)間一般在30～60 min，步驟為熱身運(yùn)動(dòng)—運(yùn)動(dòng)—整理運(yùn)動(dòng)［34］。20世紀(jì)90年代后，運(yùn)動(dòng)康復(fù)逐漸應(yīng)用于CHF患者，使其遠(yuǎn)期死亡率和心梗發(fā)生率降低［35］。合理指導(dǎo)CHF患者進(jìn)行其心功能活動(dòng)耐量范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可能改善患者一般情況和睡眠質(zhì)量。

3.5 其他輔助方式 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息；避免午睡時(shí)間過長；晚餐進(jìn)食量適當(dāng)；睡前可短時(shí)間散步，用熱水泡腳；睡前聽舒緩音樂，避免進(jìn)食刺激性飲料如濃茶、咖啡等；在醫(yī)師指導(dǎo)下合理使用鎮(zhèn)靜及催眠類藥物。有研究顯示，漸進(jìn)式肌肉放松可通過簡單的練習(xí)，使患者系統(tǒng)地收縮和舒張骨骼肌群，達(dá)到緩解患者情緒、促進(jìn)睡眠的作用［36］。新的技術(shù)手段輔助臨床用于睡眠質(zhì)量的評(píng)估，指導(dǎo)臨床干預(yù)策略的制定。日本一項(xiàng)最近研究顯示，通過SD-101（一個(gè)用無限制性的新型片狀裝置來監(jiān)控睡眠呼吸暫停綜合征，篩選和評(píng)估心率變異性的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測）來監(jiān)測睡眠呼吸暫停綜合征可更好地管理CHF患者［37］。

4 小結(jié)

睡眠障礙在CHF患者極為常見，護(hù)理人員通過理解和識(shí)別導(dǎo)致睡眠障礙的影響因素，有助于識(shí)別高危人群，及時(shí)進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，改善CHF患者睡眠情況和生活質(zhì)量。目前針對CHF患者睡眠障礙的診斷、治療和管理仍需要有進(jìn)一步的研究。

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