凌霞，李康之，申博，司麗紅，楊旭

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是由特定頭位改變引起的、短暫的發(fā)作性眩暈。90%以上的位置性眩暈由BPPV引起[1]，是最常見的外周前庭疾病。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)BPPV可分為后半規(guī)管型BPPV（posterior canal BPPV，PC-BPPV）、水平半規(guī)管型 BPPV（horizontal canal BPPV，HC-BPPV）、前半規(guī)管型BPPV（anterior canal BPPV，AC-BPPV）和多管型 BPPV（multiple canal BPPV，MC-BPPV）[2]。以PC-BPPV和HC-BPPV較多見，很少累及前半規(guī)管[3]。HC-BPPV的診療是臨床上的一大難點，故本課題組對神經(jīng)科門診HC-BPPV患者的臨床特征、診斷及治療進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2016年3月至2018年1月我院神經(jīng)科門診就診的HC-BPPV患者82例，男28例，女54例，男∶女=1∶1.93；年齡20～88歲，平均年齡（60.6±15.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 詳細詢問病史，填寫臨床病歷報告表，登記臨床基線資料，包括性別、年齡、現(xiàn)病史（包括病程、發(fā)作時癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作誘因、激發(fā)因素、伴隨癥狀）、既往史（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、偏頭痛、腦梗死、腦外傷、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、中耳炎、骨質(zhì)疏松、睡眠障礙）、入院查體（包括Dix-Hallpike試驗、Roll試驗等）、輔助檢查（包括眼動、前庭雙溫檢查、頭顱MRI、頭顱CT等）。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究已通過倫理委員會的審批。

1.2.2 位置試驗及不同類型HC-BPPV的診斷 所有患者均在眼震視圖下行Roll試驗和Dix-Hallpike試驗。Roll試驗：患者取仰臥位（頭前傾約30°），快速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，保持頭位不變1 min，觀察有無眩暈和眼震出現(xiàn)；回至仰臥位，快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭90°，保持頭位1 min，觀察有無眩暈和眼震出現(xiàn)；最后回到仰臥位。必要時可采用頭體同軸的左右側(cè)臥位代替轉(zhuǎn)頭位。Dix-Hallpike試驗：患者端坐于檢查床上，檢查者將患者頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，同時囑患者迅速躺下使頭部向后懸垂于床平面下30°，在此位置觀察記錄患者的眩暈和眼震，直至眼震消失后迅速回至坐位。然后以相同的方法檢查對側(cè)。Roll試驗誘發(fā)出的眼震為水平方向改變的位置性眼震（direction-changingpositional nystagmus，DCPN）。根據(jù)典型的眼震和臨床表現(xiàn)對HC-BPPV進行診斷。

根據(jù)眼震的方向和持續(xù)時間將HC-BPPV分為短暫向地性DCPN、持續(xù)向地性DCPN和持續(xù)背地性DCPN。其中短暫向地性DCPN：眼震持續(xù)時間＜1 min，具有疲勞性，提示為水平半規(guī)管管結(jié)石癥；持續(xù)向地性DCPN：眼震持續(xù)時間＞1 min，無潛伏期和疲勞性，存在眼震消失平面，提示為輕嵴帽型；持續(xù)背地性DCPN：眼震持續(xù)時間＞1 min，常無潛伏期和疲勞性，提示為水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥。

1.2.3 治療方法 對于向地性DCPN患者均采用Barbecue法治療，持續(xù)背地性DCPN采用Gufoni法、搖頭法治療。1次復(fù)位治療至少循環(huán)2次，治療后觀察即時和治療后1周的療效。具體步驟如下：Barbecue法[4]：患者取仰臥位，頭部前傾30°，先將頭部和身體向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；然后繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°（此時為俯臥位）；再繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；最后繼續(xù)轉(zhuǎn)90°回至仰臥位[5]。每個位置應(yīng)保持一定時間，待眩暈和眼震明顯減輕或消失后再變換體位[5]。Gufoni法[6]：患者端坐于檢查床中部，雙腿自然下垂，囑患者快速向患側(cè)側(cè)臥，保持此頭位1～2 min，待眩暈和眼震消失（或明顯減弱）后，囑患者向天花板方向快速轉(zhuǎn)頭45°，保持此頭位1～2 min，待眩暈和眼震消失后，回至正坐位[5]。搖頭法：左右搖頭15 sec，每秒2個回合[7]。

療效評價根據(jù)我國良性陣發(fā)性眩暈治療指南（2017）標(biāo)準(zhǔn)[8]：痊愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

就診時主訴：位置性眩暈62例（75.6%），位置性頭暈12例（14.6%），走路不穩(wěn)8例（9.8%）。發(fā)病至就診時間間隔：≤3 d 39例（47.6%），4～7 d 14例（17.1%），7～14 d 9例（11.0%），＞14 d 20例（24.4%）。發(fā)病誘因：勞累43例（52.4%），睡眠障礙31例（37.8%），情緒波動10例（12.2%），頭外傷6例（7.3%），前驅(qū)感染3例（3.7%）。發(fā)作持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘16例（19.5%），持續(xù)數(shù)10 sec～1 min35例（42.7%），持續(xù)1～2 min19例（23.2%），持續(xù)2～5 min 2例（2.4%），持續(xù)＞5 min10例（12.2%）。

2.2 相關(guān)病史

高血壓43例（52.4%），高脂血癥49例（59.8%），骨質(zhì)疏松24例（29.3%），頸椎病23例（28.0%），冠心病17例（20.7%），糖尿病 16例（19.5%），偏頭痛 14例（17.1%），自身免疫性疾病7例（8.5%），腦梗死4例（4.9%），突聾4例（4.9%），腦外傷3例（3.7%），前庭神經(jīng)元炎3例（3.7%），梅尼埃病2例（2.4%）。

2.3 前庭功能受損側(cè)別與受累半規(guī)管側(cè)別的關(guān)系

80例患者完成前庭雙溫檢查，其中前庭功能正常51例（63.8%）；一側(cè)前庭功能減低28例（35.0%），其中右側(cè)前庭功能減低22例（27.5%），左側(cè)前庭功能減低6例（7.5%）；雙側(cè)前庭功能減低1例（1.3%）。28例一側(cè)前庭功能減低的患者，其中22例（78.6%）與受累半規(guī)管的側(cè)別一致，6例（21.4%）與受累半規(guī)管的側(cè)別不一致。

2.4 HC-BPPV類型分布

短暫向地性DCPN 46例（56.1%），持續(xù)向地性DCPN 6例（7.3%），持續(xù)背地性DCPN 30例（36.6%），其中右側(cè)受累50例（61.0%），左側(cè)受累32例（39.0%）。

2.5 手法復(fù)位

52例短暫向地性DCPN患者給予Barbecue法復(fù)位治療即時痊愈率為86.5%（45/52），1周后復(fù)查，痊愈率為92.3%%（48/52），改善率為3.8%（2/52），無效率為3.8%（2/52）。6例持續(xù)向地性DCPN患者，行Barbecue法手法復(fù)位治療即時痊愈率為0%。囑患者自行Barbecue法復(fù)位治療，2次/d，1周后復(fù)查，痊愈率為33.3%（2/6），改善率為16.7%（1/6），無效率為50.0%（3/6）。30例持續(xù)背地性DCPN患者，行Gufoni法復(fù)位治療即時痊愈率為73.3%（18/30）。囑患者自行搖頭法和Gufoni法復(fù)位治療，2次/d，1周后復(fù)查，痊愈率為80.0%%（24/30），改善率為 13.3%（4/30），無效率為6.7%（2/30）。

3 討論

BPPV在老年人中較為多見，發(fā)病高峰在60歲左右[9,10]。本研究結(jié)果與上述研究相符，平均發(fā)病年齡（60.6±15.3）歲，推測與內(nèi)耳的退行性變導(dǎo)致前庭功能障礙有關(guān)[11]。BPPV在女性中較為多見，男∶女=1∶2～3[9,10]，有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素替代治療的更年期女性BPPV發(fā)病率顯著減低，推測老年女性BPPV發(fā)病率較高可能與雌激素水平下降導(dǎo)致骨質(zhì)疏松有關(guān)[12]。本研究中男：女=1：1.93，與上述研究結(jié)果基本一致。BPPV可累及單側(cè)或雙側(cè)半規(guī)管[9]，本研究中右側(cè)受累50例（61.0%），左側(cè)受累32例（39.0%）,右側(cè)半規(guī)管受累多于左側(cè)。von Brevern等[13]和Kim等[14]研究也發(fā)現(xiàn)BPPV以右側(cè)多見，推測可能與大多數(shù)人習(xí)慣右側(cè)臥位睡眠有關(guān)。

目前普遍認為BPPV的發(fā)病機制主要為嵴帽結(jié)石癥學(xué)說[15]和管結(jié)石學(xué)說[15]。其中嵴帽結(jié)石癥：主要表現(xiàn)為持續(xù)時間＞1 min的背地性眼震，無潛伏期和疲勞性。管結(jié)石：主要表現(xiàn)為持續(xù)時間＜1 min的向地性眼震，具有一定的潛伏期和疲勞性。最常用的診斷方法是Roll試驗（也稱Pagnini-McClure試驗），患者向左右兩側(cè)翻身時，可出現(xiàn)短暫的、水平向地/背地性眼震，眼震的方向和強度可有助于HC-BPPV的定側(cè)和定性診斷。根據(jù)Ewald第二定律：對于水平半規(guī)管，當(dāng)運動引起內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動時，可產(chǎn)生興奮性反應(yīng)（靜纖毛向動纖毛方向偏曲，前庭毛細胞興奮），反之則為抑制性反應(yīng)。因此，對于管結(jié)石癥，當(dāng)患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時，耳石在重力作用下向壺腹端移動，帶動內(nèi)淋巴液流動，使壺腹嵴頂偏移朝向橢圓囊側(cè)，受累半規(guī)管前庭傳入電活動增加，產(chǎn)生興奮性刺激，產(chǎn)生朝向患側(cè)的眼震（向地性眼震），而向健側(cè)轉(zhuǎn)頭時，耳石在重力作用下背離壺腹端移動，使內(nèi)淋巴液背離壺腹流動，產(chǎn)生抑制性刺激（動纖毛向靜纖毛方向偏曲，前庭毛細胞抑制），因此產(chǎn)生朝向健側(cè)的眼震（向地性眼震）。研究表明，興奮性眼震與抑制性眼震強度之比約為2∶1[16]，因此對于管結(jié)石癥患者，眼震較強側(cè)為患側(cè)。對于壺腹嵴頂結(jié)石癥，由于耳石碎片黏附于半規(guī)管壺腹嵴，使其對重力的敏感性增加。當(dāng)患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時，壺腹嵴頂在重力的作用下偏離橢圓囊側(cè)，產(chǎn)生抑制性刺激，因此產(chǎn)生朝向健側(cè)的眼震（背地性眼震），當(dāng)患者向健側(cè)轉(zhuǎn)頭時，壺腹嵴頂在重力的作用下偏向橢圓囊側(cè)，產(chǎn)生興奮性刺激，因此產(chǎn)生朝向患側(cè)的眼震（背地性眼震）。由于興奮性眼震與抑制性眼震強度之比約為2∶1[16]，因此對于壺腹嵴頂結(jié)石癥患者，眼震較弱側(cè)為患側(cè)。

但在臨床實踐中，尚存在一些持續(xù)時間＞1 min的向地性眼震的患者，無潛伏期和疲勞性，用上述兩種學(xué)說很難解釋，很多學(xué)者提出了“輕嵴帽”學(xué)說[17-19]，認為其機制可能與各種因素導(dǎo)致嵴帽比重下降有關(guān)，患側(cè)壺腹嵴帽比重低于內(nèi)淋巴，在浮力牽拉下，使壺腹嵴發(fā)生偏移，產(chǎn)生持續(xù)向地性位置性眼震。推測可能原因為[20]①脫鈣變輕的耳石顆粒粘附在壺腹嵴上[17,21,22]；②內(nèi)淋巴液中水溶性大分子增多，內(nèi)淋巴比重增加[18]；③內(nèi)耳損傷，粘附在壺腹嵴上的炎性細胞漂浮[23]；④壺腹嵴帽的形態(tài)學(xué)改變[24]。輕嵴帽型BPPV的定側(cè)主要依賴于Roll試驗中誘發(fā)出的向地性眼震的強度和零平面（眼震消失位）。零平面為當(dāng)患者處于某種頭位時，壺腹嵴縱軸正好與重力線平行，壺腹嵴無偏移，因而眼震消失。Kim等[25]對26例輕嵴帽患者研究發(fā)現(xiàn)，患者取坐位，將頭部輕微前傾時，眼震消失（第一零位點）?；颊呷∽唬瑢㈩^部后仰60°，向左或向右轉(zhuǎn)頭20°～30°時眼震消失（第二零位點），眼震消失時轉(zhuǎn)頭的側(cè)別為患側(cè)。患者向前俯曲90°，向左或向右轉(zhuǎn)頭20°～30°時眼震消失（第三零位點），眼震消失時轉(zhuǎn)頭的側(cè)別為患側(cè)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，28例存在一側(cè)前庭功能減低的患者中，其中22例（78.6%）與受累半規(guī)管的側(cè)別一致。推測可能是半規(guī)管功能損傷與BPPV的發(fā)生具有病理上的同源性，因此，半規(guī)管損傷側(cè)可能更易導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。本研究結(jié)果與蓋寅哲[26]和Domenech Campos等[27]的研究結(jié)果一致。因此，對伴有外周前庭功能受損的患者，當(dāng)眼震不足以協(xié)助定側(cè)時，可以結(jié)合患者的前庭評價的結(jié)果進行定側(cè)診斷，從而更好地進行手法復(fù)位治療。

對于向地性HC-BPPV，目前多采用Barebcue法進行復(fù)位治療，既往研究表明，短暫向地性HC-BPPV復(fù)位療效較佳，其有效率為69.1%[14]～91.4%[28]。本研究與上述研究結(jié)果基本一致，即時痊愈率為86.5%（45/52），一周后痊愈率為92.3%（48/52）。既往研究表明，持續(xù)向地性HC-BPPV手法復(fù)位療效常欠佳，Kim等[25]對26例患者行改良Epley法、Barbecue法和藥物治療后，癥狀均未得到明顯的改善。張林等[29]對16例持續(xù)向地性HC-BPPV行Barbecue方法復(fù)位1周，無1例痊愈，僅18.8%改善。1月后再次評估，痊愈率為75%，改善率為12.5%。本研究中，首次復(fù)位痊愈率為0%，囑患者自行Barbecue復(fù)位治療，每天2次，1周后復(fù)查，痊愈率為33.3%（2/6），改善率為16.7%（1/6）。以上可以看出，持續(xù)向地性HC-BPPV手法復(fù)位療效不佳，有一定的自限性，其發(fā)病機制及治療有待于進一步深入研究。對于持續(xù)背地性HC-BPPV，目前多采用搖頭法[30]、乳突震動法[31,32]、Gufoni法[6]治療。Kim HA等[33]研究表明，Gufoni對于治療持續(xù)背地性HC-BPPV1 h內(nèi)有效率為47.1%，2 d內(nèi)有效率為76.1%。一項隨機對照研究表明，搖頭法治療持續(xù)背地性HC-BPPV的有效率優(yōu)于改良Semont法，而與Gufoni的有效率相似[30]。本研究中，持續(xù)背地性HC-BPPV患者，行Gufoni法復(fù)位治療即時痊愈率為73.3%（18/30）。1周痊愈率為80.0%（24/30），改善率為13.3%（4/30）。

綜上所述，HC-BPPV的定側(cè)可依賴于Roll試驗中誘發(fā)出的眼震的強度和方向及半規(guī)管損傷的側(cè)別進行診斷。HC-BPPV手法復(fù)位治療有效，其中短暫向地性和持續(xù)背地性HC-BPPV患者手法復(fù)位有效率較高，而持續(xù)向地性HC-BPPV手法復(fù)位療效欠佳。

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