周章韻，李凱瑯，曹葆強(qiáng)

膽囊腺肌增生癥（gallbladder adenomyomatosis，GBA）是膽囊壁的良性增生性病變。由于本病臨床表現(xiàn)與急、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊腺瘤，膽囊癌等相類(lèi)似，且常與其他膽囊疾病并存，故術(shù)前診斷尤為重要。本研究回顧性分析了武警安徽總隊(duì)醫(yī)院2012-01至2017-01收治的29例術(shù)前診斷GBA患者的臨床資料，旨在探究其病因、診斷、治療方法，以期對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1一般資料收集在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者28 461例，29例術(shù)前診斷為GBA，其中男17例，女12例，年齡27～80歲，平均（52.31±11.33）歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽胰脾彩超提示膽囊壁局限性或彌漫性增厚，考慮GBA可能性大；（2）肝膽胰脾彩超、上腹部計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃/增強(qiáng)均未高度懷疑膽囊癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80；（2）精神疾病患者；（3）不能獨(dú)立主訴病史；（4）相關(guān)檢查高度懷疑膽囊惡性腫瘤者。

1.3臨床表現(xiàn)29例術(shù)前診斷為GBA患者中，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛并伴有腰背部酸脹不適13例，無(wú)明顯癥狀者16例；合并膽囊結(jié)石13例，單純膽囊腺肌增生9例，合并膽囊息肉4例，術(shù)后病理證實(shí)膽囊癌1例，膽囊腺瘤1例，合并心衰1例。

1.4方法回顧性分析所有患者的一般資料如年齡、性別、發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征，有無(wú)基礎(chǔ)疾病等，尤其肝膽系統(tǒng)疾病，影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床療效等。

1.4.1手術(shù)方法采用常規(guī)三孔法行LC術(shù)。全麻后建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓一般維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，采用3 孔法置入手術(shù)器械，充分暴露出膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈的位置和走形。夾閉并離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈。沿著膽囊與肝臟之間的疏松結(jié)締組織間隙，使用電凝鉤自肝下剝離膽囊，燒灼膽囊床止血。膽囊自劍突下戳孔取出，送病檢。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查29例術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、血凝五項(xiàng)、腫瘤指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中3例輕度貧血，肝功能轉(zhuǎn)氨酶指數(shù)升高的4例, 血脂升高6例, 腫瘤標(biāo)志物CA199升高2例。所有患者均行彩色多普勒超聲診斷GBA，其中膽囊壁彌漫或局限性增厚達(dá)10 mm以上者5例，加做上腹部CT平掃進(jìn)一步檢查，其中3例平掃提示增厚密度不均，建議行上腹部CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。術(shù)前診斷GBA的患者均未行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。1.5結(jié)果1例因合并心衰，無(wú)法耐受手術(shù)治療，遂給予保守治療。其余28例均行LC術(shù)，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行病理切片檢查，證實(shí)GBA 26例，膽囊乳頭狀腺癌（中分化型）1例，膽囊腺瘤1例。其中膽囊癌患者術(shù)中探查高度懷疑惡性，行術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)膽囊惡性腫瘤診斷，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行部分肝葉切除+肝門(mén)、大網(wǎng)膜淋巴結(jié)清掃術(shù)。26例經(jīng)LC術(shù)治療的膽囊腺肌癥患者均康復(fù)出院，未出現(xiàn)膽道損傷等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)3個(gè)月，其中有2例失訪(fǎng)，另外24例均無(wú)特殊不適主訴。

2 討 論

GBA是一種臨床上比較少見(jiàn)的膽囊疾病，病因尚不明了。Jutras[1]在1960年對(duì)該病作出了較為系統(tǒng)的闡述，認(rèn)為GBA是膽囊壁上一種組織成分發(fā)生過(guò)度增生的結(jié)果，增生的黏膜上皮伸入肌層，繼而形成了許多小囊狀突出，這些囊狀突出稱(chēng)為羅-阿氏竇（Rokitansky-Aschoff Sinus，RAS）。它一方面不同于因炎性反應(yīng)導(dǎo)致疤痕組織增生的相關(guān)病變，另一方面也不具有惡性腫瘤破壞性的趨勢(shì)。其分為三種類(lèi)型，即彌漫型、節(jié)段型和局限型。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，加上相關(guān)輔助檢查、術(shù)后病理的不斷完善，GBA在近幾年膽囊疾病中發(fā)現(xiàn)率日漸增高。GBA無(wú)特殊臨床癥狀，多與其他膽囊疾病并存，最常見(jiàn)的合并癥為膽囊炎和膽結(jié)石。因此，對(duì)于本病與其他膽囊疾病的鑒別診斷尤為重要。

以往認(rèn)為GBA是癌前病變的證據(jù)不充分，多認(rèn)為該病是良性疾病，隨研究進(jìn)步，GBA被認(rèn)為是膽囊癌變的危險(xiǎn)因子。國(guó)外現(xiàn)已有文獻(xiàn)[2]報(bào)道GBA可并發(fā)腺癌或乳頭狀黏液瘤，且可能與膽囊癌也有一定的相關(guān)性，甚至認(rèn)為其可能就是膽囊癌的癌前病變，且認(rèn)為節(jié)段型GBA較其他兩型更易于發(fā)生癌變。另外，Kai等[3]研究GBA與膽囊癌之間關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，患有膽囊癌的患者如果同時(shí)合并有GBA，腫瘤的局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期比未合并GBA患者差，并認(rèn)為膽囊癌合并GBA時(shí)，可阻礙膽囊癌的早期診斷。國(guó)內(nèi)學(xué)者盛敏等[4]在研究膽囊癌的病理切片中發(fā)現(xiàn)，在癌灶區(qū)域內(nèi)有腺肌癥的特征性表現(xiàn)，其進(jìn)一步證實(shí)了GBA與膽囊癌可能存在密切相關(guān)性。因此GBA具有潛在惡變性，故一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)盡早行手術(shù)治療。術(shù)前若高度懷疑膽囊癌，應(yīng)給予增強(qiáng)CT、MRI等進(jìn)一步檢查；若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查高度懷疑膽囊癌，應(yīng)給予術(shù)中快速冰凍，以免延誤病情。

GBA的診斷主要靠病理明確，但術(shù)前相關(guān)影像學(xué)的檢查是其重要的術(shù)前評(píng)估手段，關(guān)于GBA的影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率存在分歧較大[5]，其中彩色多普勒超聲的診斷率可接近90%。除彩色多普勒超聲檢查，CT及MRI檢查對(duì)于GBA的診斷價(jià)值亦日益體現(xiàn)出來(lái)，其多表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫或局限性增厚，膽囊腔不同程度地縮小，多數(shù)病例中可清晰地顯示RAS，給術(shù)前評(píng)估提供了更有力的證據(jù)。膽囊癌初期在臨床上不具有特異性，加大了早期診斷與鑒別診斷的困難[6]。相關(guān)輔助檢查中，膽囊惡性腫瘤常常表現(xiàn)為膽囊囊壁的不均勻增厚、強(qiáng)化，膽囊內(nèi)壁無(wú)規(guī)則性凹凸，膽囊外壁與周?chē)M織器官界線(xiàn)不清。膽囊癌可直接侵犯周?chē)M織器官，以肝臟、膽管為著，且膽囊周?chē)糠挚梢?jiàn)淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移。有研究顯示，膽囊脂餐試驗(yàn)在鑒別GBA與膽囊炎、膽囊癌中具有一定的效果[7]。高頻超聲對(duì)于GBA和早期壁厚型膽囊癌診斷有一定幫助[8]。Yoshinitsu 等[9]認(rèn)為上腹部的MRI檢查、CT增強(qiáng)檢查對(duì)于本病診斷更加準(zhǔn)確和可靠。但近年來(lái)隨著彩色多普超聲的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)，尤其是高頻超聲，已極大提高該病的術(shù)前診斷率，不僅有效減輕了患者就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力，也提高了本病在社會(huì)人群中篩查診斷率。

本文中29例GBA患者，術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查、診斷，除1例未行手術(shù)無(wú)法病理確診外，術(shù)后確診26例，彩超診斷率高達(dá)89.65%。另外對(duì)于一些因各種原因?qū)е虏食瑹o(wú)法清晰顯示RAS的患者病例，也可先行超聲造影這項(xiàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，超聲造影可以實(shí)時(shí)顯示出膽囊內(nèi)壁的相關(guān)血流信號(hào)，從而清晰地顯示膽囊內(nèi)壁的灌注情況[10]。GBA在超聲造影中的表現(xiàn)，最為典型的是增厚的膽囊內(nèi)壁在增強(qiáng)的同時(shí)，伴有多發(fā)的未增強(qiáng)的內(nèi)壁呈蜂窩樣的回聲，這種未增強(qiáng)的蜂窩樣回聲即為RAS，故而可有效的診斷GBA[11]。總之，GBA是一種具有惡性潛能的病變，臨床特征較復(fù)雜，因此對(duì)其需加強(qiáng)MRI、CT檢查，進(jìn)行及時(shí)的鑒別診斷尤為重要。然而，GBA常與其他膽囊疾病合并，且臨床個(gè)體差異較大，相關(guān)影像學(xué)檢查容易忽視甚至導(dǎo)致誤診，這對(duì)于影像學(xué)醫(yī)師及臨床醫(yī)師都是一種挑戰(zhàn)。盡管在一些研究方向及相關(guān)問(wèn)題上還存在著爭(zhēng)議，但隨著各國(guó)學(xué)者對(duì)于GBA的不斷探索及認(rèn)識(shí)上的不斷加深，以及臨床各項(xiàng)檢查技術(shù)的不斷完善，相信在不久的將來(lái)，在GBA上能夠達(dá)到更多的共識(shí)。

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