周 磊，楊余玲，聶慶彬，毛更生

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的18%～22%，其中分叉部動(dòng)脈瘤約占80%[1]。大腦中動(dòng)脈瘤一旦破裂而未能及時(shí)救治者的致死率及致殘率均較高[2]。由于大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤位置相對表淺，且破裂出血的動(dòng)脈瘤常合并局部血腫，顯微手術(shù)可直視下夾閉動(dòng)脈瘤并同時(shí)清除血腫，該術(shù)式目前也是大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的常見治療方法之一[3,4]。武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科近幾年采用血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料回顧性分析2015-03至2017-06武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科介入栓塞的35例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者臨床資料。男12例，女23例，年齡43～76歲，平均（55.4±17.0）歲；32例因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血收入院，3例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描血管成像技術(shù)（computed tomography angiography，CTA）或全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確；Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)8例。

1.2影像學(xué)檢查所選患者在血管內(nèi)介入栓塞治療前均行DSA檢查，在3D工作站觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，并測量動(dòng)脈瘤頸寬度及瘤體大小。體頸比≤2定義為寬頸動(dòng)脈瘤。本研究動(dòng)脈瘤體長度2.2～12.0 mm，瘤頸寬部1～6 mm，寬頸動(dòng)脈瘤22例，余為窄頸動(dòng)脈瘤。

1.3介入治療過程所有患者均在全麻下行血管內(nèi)介入栓塞治療，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)高壓滴注肝素鹽水（5 000 U肝素溶于生理鹽水1 000 ml）。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入6F股動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平，3D-DSA工作站獲取工作角度。再根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)聯(lián)角度等情況對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，接著利用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至理想位置，首先單純采用微彈簧圈成籃填塞瘤腔，當(dāng)彈簧圈無法穩(wěn)定置入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，采用雙微管技術(shù)或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞治療至滿意。若術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，與麻醉師積極配合治療，繼續(xù)填塞彈簧圈至出血停止，栓塞后即刻行Xper-CT（飛利浦造影機(jī)）檢查，若出血量＞30 ml、相鄰側(cè)腦室明顯受壓或腦疝者，則開顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，據(jù)術(shù)中情況決定是否去除骨瓣；若出血量小，則術(shù)后行腰穿或腰大池持續(xù)引流。對需要支架輔助治療的未破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)前需頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；對于破裂大腦中動(dòng)脈瘤的急診患者，術(shù)中放置支架后給予抗血小板聚集藥物替羅非班10 μg/kg緩慢靜推（3 min），后給予 0.15 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入，次日予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg重疊4 h后停用；所有放置支架患者術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d至少2年，氯吡格雷75 mg/d至少3個(gè)月，有條件者行高分辨率核磁檢查以了解內(nèi)膜增生情況。

1.4栓塞效果 術(shù)后即刻行正側(cè)位二維相造影及三維旋轉(zhuǎn)造影，并在3D工作站上評估動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果。根據(jù)雷蒙德（Raymond-Roy，RR）分級(jí)評估[2]，1級(jí)為完全栓塞即瘤腔、瘤頸均不見造影劑充盈；2級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤頸殘留即可見瘤頸有造影劑充盈；3級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤腔殘留即瘤頸和瘤腔內(nèi)均有造影劑充盈。

1.5預(yù)后評定術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行評定：Ⅰ級(jí)死亡；Ⅱ級(jí)植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)重殘，需他人照顧；Ⅳ級(jí)中殘，生活能自理；Ⅴ級(jí)良好，成人能工作。

1.6隨訪 患者于術(shù)后6個(gè)月、1年行DSA，以后可行頭顱核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后即刻栓塞效果 35例大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，除1例窄頸動(dòng)脈瘤因大腦中動(dòng)脈反復(fù)痙攣致微導(dǎo)管無法到位放棄血管內(nèi)治療外，其他34例動(dòng)脈瘤均栓塞成功。其中12例窄頸動(dòng)脈瘤以單純彈簧圈栓塞；在22例寬頸動(dòng)脈瘤中，使用支架輔助彈簧圈栓塞18例（其中Solitaire支架11例，Enterprise支架2例，LVIS Jr支架5例），雙微管技術(shù)4例。RR分級(jí)評估34例栓塞的大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)，1級(jí)30例，2級(jí)3例，瘤腔3級(jí)1例。

2.2并發(fā)癥圍術(shù)期無死亡病例。共6例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血1例，系術(shù)中填塞彈簧圈時(shí)引起，后繼續(xù)快速填入彈簧圈至出血停止，術(shù)后Xper-CT顯示血腫量不大可保守治療，出院時(shí)行CT檢查顯示血腫大部分吸收；3例術(shù)中出現(xiàn)血栓形成，給予尿激酶或替羅非班行動(dòng)脈內(nèi)溶栓后血管再通；2例術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，均經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈給予尼莫同及罌粟堿注射液，1例完全緩解，另1例緩解后反復(fù)出現(xiàn)痙攣，放棄血管內(nèi)治療，與家屬溝通后給予開顱夾閉術(shù)。

2.3 預(yù)后34例行血管內(nèi)介入栓塞治療患者術(shù)后3個(gè)月GOS結(jié)果示：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)均為0例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)29例。

2.4 影像學(xué)隨訪34例中有25例行DSA隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均（8.6±4.9）個(gè)月。在術(shù)后即刻致密栓塞的21例中，術(shù)后復(fù)查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其中11例見瘤頸部彈簧圈與載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流完全分離，提示瘤頸內(nèi)膜形成。3例術(shù)后即刻造影顯示瘤頸殘余的患者中，2例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA時(shí)可見殘余瘤頸消失，其余1例在隨訪過程中未見明顯變化。1例術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤瘤腔殘留患者，6個(gè)月后復(fù)查DSA可見原動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次給予血管內(nèi)治療，穿支架網(wǎng)孔后填入彈簧圈，造影顯示已致密栓塞，且在隨后隨訪過程中未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤常見術(shù)式包括顯微外科術(shù)即開顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)栓塞術(shù)。2012年美國心臟協(xié)會(huì)及中風(fēng)協(xié)會(huì)發(fā)布的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南將開顱手術(shù)推薦為大腦中動(dòng)脈瘤治療首選方法，但由于缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究證據(jù)，目前關(guān)于最佳治療方法的選擇仍存在爭議。開顱夾閉大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤優(yōu)勢在于可在顯微鏡直視下對動(dòng)脈瘤進(jìn)行操作，同時(shí)能一期清除腦內(nèi)血腫，利于緩解腦血管痙攣。但由于大腦中動(dòng)脈血管分支上有重要的豆紋動(dòng)脈供應(yīng)腦功能區(qū)，加之又缺乏側(cè)支循環(huán)，開顱夾閉術(shù)易導(dǎo)致腦功能受損，此外，部分動(dòng)脈瘤在分離瘤體及瘤頸過程中容易對周圍腦組織及血管產(chǎn)生副損傷，合并血腫的動(dòng)脈瘤在清除及牽拉血腫過程中易造成動(dòng)脈瘤再次破裂出血，在夾閉動(dòng)脈瘤的過程中可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉不全或載瘤動(dòng)脈狹窄等，上述情況均可對患者造成相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[3,4]。

對破裂大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)式研究顯示，血管內(nèi)栓塞組1年病死率及殘疾率為26.1%，明顯低于開顱夾閉組的37.0%。在窄頸動(dòng)脈瘤中，血管內(nèi)介入栓塞被證實(shí)安全有效。對于大腦中動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤，可通過單支架釋放以覆蓋大部分瘤頸或?qū)㈦p支架Y形置入大腦中動(dòng)脈M2上下干實(shí)現(xiàn)輔助栓塞[5]。支架輔助栓塞在防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈同時(shí)，可改變局部血流動(dòng)力學(xué)，利于動(dòng)脈瘤愈合[6,7]。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是血管內(nèi)栓塞治療過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有較高的致死率及致殘率。相關(guān)研究表明，術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率為1.4%～6.1%，致死率為30%～38%[8,9]。本組術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管的二級(jí)彎塑形，使其契合血管走形，注意釋放微導(dǎo)管張力，從而較為自然地進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，微導(dǎo)管頭端盡量平行于動(dòng)脈瘤長軸且不宜深入過多，同時(shí)選擇較為柔軟的彈簧圈，以降低成籃過程中彈簧圈對動(dòng)脈瘤壁的壓力。術(shù)前準(zhǔn)確測量動(dòng)脈瘤大小，評估動(dòng)脈瘤形態(tài)，選擇合適彈簧圈也可在一定程度上降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究局限性為單中心回顧性研究，且多選擇Hunt-HessⅠ-Ⅲ級(jí)局部無大量血腫（≤30 ml）的患者為研究對象，因此得出結(jié)果可能存在一定偏倚。今后期待進(jìn)一步行多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)評估相關(guān)技術(shù)的臨床治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Dashti R, Hernesniemi J, Niemel? M,et al. Microneurosurgical management of distal middle cerebral artery aneurysms[J]. Surg Neurol, 2007, 67（6）: 553-563. DOI: 10.1016/j.surneu.2007.03.023.

[2]Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N,et al. Intracranial vascular stenosis and occlusion: diagnostic accuracy of three-dimensional,Fourier transform, time-of-flight MR angiography [J]. Radiology,1994, 193（1）: 187-193. DOI: 10.1148/radiology.193.1.8090890.

[3]Rodríguez-Hernández A, Sughrue M E, Akhavan S,et al. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a "clip first" policy [J]. Neurosurg, 2013, 72（3）: 415-427.DOI: 10.1227/NEU.0b013e3182804aa2.

[4]Chung J, Hong C K, Shim Y S,et al. Microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery bifurcation aneurysms:incidence of and risk factors for procedure-related complications[J]. World Neurosurg, 2015, 83（5）: 666-672. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.01.023.

[5]郄福忠，馬光濤，王玖飛，等. 大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療[J]. 介入放射學(xué)雜志，2014（8）: 655-657. DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.002.

[6]Klisch J, Clajus C, Sychra V,et al. Coil embolization of anterior circulation aneurysms supported by the Solitaire AB Neurovascular Remodeling Device [J]. Neuroradiol, 2010, 52（5）: 349-359.DOI: 10.1007/s00234-009-0568-x.

[7]Huang Q, Xu Y, Hong B,et al. Stent-assisted embolization of wide-neck anterior communicating artery aneurysms: review of 21 consecutive cases [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30（8）:1502-1506. DOI: 10.3174/ajnr.A1618.

[8]Renowden S A, Benes V, Bradley M,et al. Detachable coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms: a single center study, a decade experience [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2009, 111（2）: 179-188. DOI: 10.1016/j.clineuro.2008.09.026.

[9]Li M H, Gao B L, Fang C,et al. Prevention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneurysm with detachable coils during embolization [J]. Neuroradiol, 2006, 48（12）: 907-915. DOI: 10.1007/s00234-006-0147-3.