陳 晨，鄒海霞，蔡篤娟，王徐麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

低心排血量綜合征是心臟瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)被證實(shí)是治療低心排血量綜合征的重要措施，可明顯改善患者心泵功能，增加心排量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低病死率，改善預(yù)后[1]。2010年1月-2016年12月，我們采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療心臟瓣膜置換術(shù)后低心排血量綜合征患者12例，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男7例，女5例；年齡35-66歲，平均45.9歲；二尖瓣置換2例，主動(dòng)脈瓣置換3例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換7例。均為心臟瓣膜置換術(shù)后患者，住院期間發(fā)生低心排血量綜合征，給予常規(guī)機(jī)械通氣、升壓（多巴胺、多巴酚丁胺）、強(qiáng)心、利尿、對(duì)癥處理同時(shí)，行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療。

1.2 方法

采用美國(guó)ARROW公司的KAAT II plus型主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)機(jī)，導(dǎo)管為8F，球囊40ml，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺成功后置入球囊導(dǎo)管，胸部X線片確定導(dǎo)管位置位于降主動(dòng)脈近端，連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)機(jī)，調(diào)節(jié)觸發(fā)模式，選擇心電圖波形穩(wěn)定或R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)作為心電圖觸發(fā)模式，若心電圖波形干擾較大，則選擇壓力觸發(fā)模式，按1：1進(jìn)行球囊反搏，逐步由1：1減至1：2，再減至1：4，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即停用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)及通氣氧合指標(biāo)監(jiān)測(cè)，做好各方面護(hù)理，同時(shí)觀察患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

本組患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)13-46 h，平均23.2h。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)應(yīng)用后患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，心臟指數(shù)升高。12例近期存活9例（75.0%），死亡3例（25.0%）。3例均死于 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)期間，死亡原因：2例死于頑固低心排血量綜合征，l例死于多器官功能障礙綜合征。存活患者并發(fā)癥情況：發(fā)生下肢缺血l例，但未發(fā)生肢體壞死，拔管后改善；球囊破裂1例，更換套管后應(yīng)用正常；血小板輕度減少2例，停用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

心臟瓣膜置換術(shù)患者一般病程較長(zhǎng)，病情危重，加上剛剛經(jīng)歷麻醉及手術(shù)過(guò)程，患者及家屬均存在恐懼、焦慮心理。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好心理護(hù)理，向其耐心講解主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 的目的、必要性及注意事項(xiàng)等，消除患者恐懼心理。護(hù)士在講解過(guò)程中注意做到言語(yǔ)恰當(dāng)合理，態(tài)度和藹可親，語(yǔ)言溫和友善。拉近與患者及家屬距離，使其積極配合治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

低心排血量綜合征主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)紊亂，故主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有利于評(píng)價(jià)患者病情變化及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)效果。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者心率、血壓等變化，并認(rèn)真做好記錄[2]。同時(shí)，必須對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便全面評(píng)價(jià)患者心臟泵功能及血流量狀態(tài)，注意記錄動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等指標(biāo)。每15min記錄1次，將每時(shí)間點(diǎn)相應(yīng)指標(biāo)做一曲線，觀察血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)。

3.3 動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)患者均留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管，留置導(dǎo)管前應(yīng)注意認(rèn)真檢查導(dǎo)管是否過(guò)期、導(dǎo)管有無(wú)故障，確定導(dǎo)管無(wú)任何故障才可應(yīng)用。導(dǎo)管留置成功后，注意固定導(dǎo)管，避免脫出，同時(shí)要避免導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲和折疊，保證導(dǎo)管通暢。

3.4 穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理

重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血、出血、血腫、膿性分泌物情況，穿刺點(diǎn)周圍是否有淤斑、腫脹。對(duì)留置導(dǎo)管穿刺部位適當(dāng)包扎，預(yù)防出血及滲血。護(hù)理人員每天在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，更換敷料，預(yù)防局部感染。

3.5 出凝血監(jiān)測(cè)及肝素的應(yīng)用

在導(dǎo)管保留期間，為避免血栓形成，應(yīng)靜脈推注肝素0.5-1.0mg/kg，每4-6h1次，并監(jiān)測(cè)ACT及凝血功能，使ACT維持在180-220s。同時(shí)護(hù)士注意觀察患者全身皮膚有無(wú)淤點(diǎn)及淤斑，特別注意手術(shù)切口有無(wú)滲血，引流管引流量有無(wú)增多。隨時(shí)根據(jù)患者出凝血情況，調(diào)整肝素用量。

3.6 并發(fā)癥的防治與護(hù)理

應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)31.0%，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)常見相關(guān)并發(fā)癥及防治，常見并發(fā)癥包括：①血栓栓塞：發(fā)生血栓栓塞的主要原因?yàn)榱糁脤?dǎo)管。少量小的血栓無(wú)嚴(yán)重影響，但若出現(xiàn)大量血栓，血栓脫落可能導(dǎo)致肺、腦等重要臟器栓塞，必須盡早預(yù)防。預(yù)防措施：進(jìn)行抗凝治療。護(hù)理：注意出凝血監(jiān)測(cè)及皮膚情況觀察。②肢體缺血：留置導(dǎo)管使血管遠(yuǎn)端血供減少所致。預(yù)防：根據(jù)患者血管情況，選用合理的導(dǎo)管。護(hù)理：護(hù)士注意觀察肢體末梢血供情況。③球囊破裂[3]：多與患者血管嚴(yán)重粥樣硬化有關(guān)，球囊與硬化的血管反復(fù)摩擦引起球囊破裂。預(yù)防：在充氣時(shí)可適當(dāng)減少充氣量。④動(dòng)脈穿孔：穿刺及置管操作不熟練、不規(guī)范。預(yù)防：避免粗暴操作，提高操作技術(shù)。護(hù)理：在穿刺及置管過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生，保證順利穿刺及置管。⑤血小板減少：為球囊反復(fù)擴(kuò)張破壞血小板所致。防治：血小板輕度降低，可動(dòng)態(tài)觀察；若嚴(yán)重降低、有出血傾向，則應(yīng)適量輸注血小板。護(hù)理：護(hù)士應(yīng)注意觀察有無(wú)血小板降低的相關(guān)表現(xiàn)。

3.7 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)脫機(jī)與護(hù)理

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)脫機(jī)應(yīng)逐步進(jìn)行，由1：1進(jìn)行球囊反搏，逐步減至1：4，在減少反搏比例的過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情及血流動(dòng)力學(xué)變化，做到平穩(wěn)過(guò)渡，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，方可停用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。停用后為避免出現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡快拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)導(dǎo)管。停用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后患者仍然可能出現(xiàn)病情反復(fù)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，并做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3.8 拔管后護(hù)理

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)停用后，觀察1h，若患者血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，即拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)導(dǎo)管，用50ml注射器抽出氣囊氣體，將氣囊導(dǎo)管和鞘管一起拔出，讓血液從穿刺口沖出幾秒以清除血管內(nèi)可能存在的血栓碎片，局部用紗布?jí)K壓迫30min后用沙袋壓迫 8h，平臥制動(dòng)12h，注意觀察肢端皮膚的顏色，局部有無(wú)滲血和血腫。

4 討 論

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)是將球囊導(dǎo)管置于降主動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)管尾端與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)機(jī)驅(qū)動(dòng)裝置連接，機(jī)器對(duì)球囊進(jìn)行自動(dòng)充放氦氣循環(huán)，球囊與心臟周期同步工作。心臟舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后充氣，升高舒張壓力，增加冠脈血流，協(xié)助心臟做功，維持血壓；心臟舒張末期主動(dòng)脈瓣開放前放氣，縮短等容收縮期，增加每搏量，減少左心室舒張末容積，降低肺動(dòng)脈壓和左房壓，減少后負(fù)荷[4]。我們通過(guò)對(duì)12例患者的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療后血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。盡管該技術(shù)已基本成熟，但實(shí)際應(yīng)用中患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，可能原因是患者病情危重、應(yīng)用時(shí)機(jī)過(guò)晚、應(yīng)用過(guò)程管理不當(dāng)、護(hù)理措施不到位等。因此在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)應(yīng)用管理及護(hù)理。我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中注意了細(xì)節(jié)管理及護(hù)理，效果滿意，患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。