鄧 巖

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 宿遷 223800）

寰樞關(guān)節(jié)脫位或稱為寰、樞椎脫位，是指頸椎的第一節(jié)（寰椎）、第二節(jié)（樞椎）之間的關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系。這是一種少見但嚴(yán)重的疾患，其可引起延髓、高位頸脊髓受壓，嚴(yán)重者致四肢癱瘓、甚至呼吸衰竭而死亡。由于其致殘、致死率高，必須及時(shí)進(jìn)行診斷和處理。

1 臨床資料

患者朱某某，男，40歲，住院號(hào)1719364，于2017年12月04日入院，主訴：患者2小時(shí)前在家勞動(dòng)時(shí)摔傷，患者即感頸部和頭部疼痛，頸部腫脹，頸部活動(dòng)受限，頭部出血，感惡心，無嘔吐，無昏迷，無四肢麻木，無四肢疼痛，四肢活動(dòng)正常，無二便失禁，無呼吸困難，到我院查CT示：頸2骨折，頸6橫突和左側(cè)椎板骨折，左側(cè)寰枕關(guān)節(jié)面骨折，左頂部頭皮下血腫，患者為求進(jìn)一步治療，急診擬‘’頸椎骨折頭皮血腫”入院治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史、否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史、否認(rèn)食物藥物過敏史：無輸血病史。查體：體溫T：36.2 P80次/分 R20次/分 BP1 30/98mmhg，于12月11日在全身麻醉下行“樞椎骨折后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)“

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視（視頻訪視）

將術(shù)前訪視制作成小視頻像病人進(jìn)行術(shù)前訪視，其內(nèi)容包括入室前注意事項(xiàng)及建議，禁飲禁食、無化妝、著病員服、摘取事物、義齒，手術(shù)環(huán)境及設(shè)備，簡(jiǎn)單手術(shù)流程，麻醉體位的配合方法，減輕病人的緊張心理。

2.2 特殊用物

馬蹄形頭托、骨刀、磨鉆、雙極電凝、1961、明膠海綿、骨蠟。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 麻醉

配合（光導(dǎo)纖維支氣管鏡）協(xié)助麻醉誘導(dǎo)，頸椎病患者頸部活動(dòng)受限，頸椎外傷患者需固定頭頸部，避免頭后仰，經(jīng)FOB氣管插管無需改變頭部位置，且對(duì)可能出現(xiàn)的困難氣道的處理更有效。

3.2 體位擺放保持上頸穩(wěn)定，減少脊髓損傷是手術(shù)成敗的關(guān)鍵

取下手術(shù)床頭板，將頭架的基座固定于手術(shù)床，專人扶頭，始終維持頭部脊柱中立位，將患者平移至手術(shù)床一側(cè)，以滾動(dòng)法將患者翻轉(zhuǎn)俯臥位于手術(shù)床上，肩部與手術(shù)床平齊，胸部墊高10-15cm,為了不影響術(shù)者，手臂應(yīng)掌心朝內(nèi)自然放在身體兩側(cè)，恥骨聯(lián)合及脛前墊軟墊，約束帶約束，腹部懸空，利于呼吸及下腔靜脈回流，協(xié)助醫(yī)生戴手套，消毒皮膚，取消毒頭釘擰入顱骨，連接繩索，做好牽引，調(diào)整手術(shù)床頭高腳底30度左右。

3.3 皮膚護(hù)理

手術(shù)開始前在患者的兩側(cè)顴骨及前額處貼上抗壓水膠體敷料，黏貼時(shí)注意平整平整，手術(shù)結(jié)束時(shí)用雙手繃緊水膠體敷料輕柔去掉，這類手術(shù)患者皮膚安全隱患較多，需要巡回護(hù)士有高度責(zé)任心，定時(shí)觀察患者的皮膚受壓情況。

3.4 器械護(hù)士配合

械護(hù)士提前準(zhǔn)備兩個(gè)器械臺(tái)，常規(guī)器械和頸椎內(nèi)固定器械分開放置，按照規(guī)定，器械護(hù)士應(yīng)該在手術(shù)前20分鐘進(jìn)入手術(shù)室，對(duì)手術(shù)臺(tái)上的器械進(jìn)行整理，磨鉆提前安裝，檢查功能是否良好。消毒鋪單，連接各儀器，手術(shù)取枕頸后路正中切口，遞刀依次切開皮膚、皮下組織、將枕下小肌群分開，顯露樞椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突外緣、側(cè)緣，在顯露寰椎后結(jié)節(jié)及兩側(cè)旁開20mm，于寰椎后弓上緣用神經(jīng)剝離子剝離，向頭側(cè)推開軟組織并保護(hù)，寰樞后弓下緣用神經(jīng)剝離子骨膜下剝離并將C2神經(jīng)根及伴行的靜脈叢向遠(yuǎn)側(cè)牽開并保護(hù)，用帶鉤神經(jīng)剝離子探查椎弓根內(nèi)壁，在直視下用磨鉆頭去除皮質(zhì)骨，用開路錐沿椎弓根緩慢鉆孔至20-24mm,向上傾斜25度，內(nèi)傾10度，所置釘均在C臂下完成，透視無誤后，寰椎擰入直徑3.5或4.0mm、長(zhǎng)20-24mm萬向釘，樞椎擰入3.5或4.0mm、長(zhǎng)24-30mm萬向釘，剪取合適的直徑3.5mm棒將其頂彎，套入釘凹槽內(nèi)，擰入螺絲，加壓鉗、抗扭力扳手加壓復(fù)位，擰緊螺絲鎖定。完畢后用磨鉆頭于寰椎后弓，C2棘突上緣及C2椎板打磨皮質(zhì)骨床，取自體髂骨或異體骨顆粒植骨，留置引流，縫合切口。

4 護(hù)理要點(diǎn)

監(jiān)督手術(shù)人員無菌操作，限制非手術(shù)人員流動(dòng)，術(shù)前檢查各儀器功能是否良好，確保手術(shù)的正常使用，病人俯臥在馬蹄形墊子上，以額部下額為支點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)與主刀醫(yī)生協(xié)商變換受力點(diǎn)，手術(shù)復(fù)雜，患者身上管道和電線較多，變換體位前要理好，防止病人受壓。

5 結(jié) 論

寰樞椎的損傷是一種嚴(yán)重的高位頸椎損傷，損傷后導(dǎo)致了頸椎的嚴(yán)重不穩(wěn)定，患者進(jìn)手術(shù)室時(shí)大多帶有頸托或顱骨牽引，在為患者麻醉或擺放體位時(shí)，正確擺放體位，防止皮膚受損，術(shù)前儀器、物品準(zhǔn)備齊全，性能檢查良好，磨鉆提前安裝好，，另外器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟以及相關(guān)的解剖工作，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。