董艷芬*，潘孝霞，王 寧，衛(wèi) 任

（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

脾動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%－71%[1]。既往，脾動(dòng)脈瘤的治療均需通過(guò)開(kāi)放手術(shù)完成，其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而腔內(nèi)技術(shù)的微創(chuàng)性和安全性為脾動(dòng)脈瘤的治療開(kāi)拓了一種新的途徑。本文收集血管外科2012年1月－2016年12月間的脾動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療的患者病例，給予精心的圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院2012年1月－2016年12月收治的21例脾動(dòng)脈瘤患者，男7例，女14例，年齡28～71歲（52±5）歲。伴發(fā)病包括高血壓?。?例），冠心病（3例），糖尿?。?例），肝硬化（3例），門脈高壓癥（2例），肝癌（1例）。患者因腹部不適或檢查身體時(shí)發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤。所有病例均經(jīng)過(guò)B超、CT、MRA檢查確診為脾動(dòng)脈瘤。其中有6例表現(xiàn)為左上腹部疼痛不適，15例為查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀，21例患者均接受栓塞術(shù)治療。

1.2 方法

本組21例患者動(dòng)脈瘤平均直徑為2.13cm（1.6-4.96cm），對(duì)于脾動(dòng)脈瘤早期手術(shù)干預(yù)的指征包括：有癥狀；動(dòng)脈瘤直徑＞2cm；孕期及備孕女性；動(dòng)脈瘤直徑進(jìn)行性增大；門靜脈高壓；肝移植患者。對(duì)于部分動(dòng)脈瘤直徑≤2cm者，如患者治療意愿強(qiáng)烈，一般情況較好者，可考慮放寬手術(shù)指征。本組21例患者均采用栓塞法，栓塞法又分為瘤腔栓塞法和載瘤動(dòng)脈栓塞法。所謂瘤腔栓塞法是指將導(dǎo)管或微導(dǎo)管通過(guò)瘤頸超選進(jìn)入瘤腔內(nèi)，選擇合適直徑的彈簧圈進(jìn)行栓塞，盡量將瘤腔全部填滿。對(duì)于動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈起始部位或脾門附近，或位于脾動(dòng)脈中段但脾動(dòng)脈明顯迂曲的窄瘤頸動(dòng)脈瘤，盡量選擇瘤腔栓塞法。所謂載瘤動(dòng)脈栓塞法是指對(duì)動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端動(dòng)脈主干和近端動(dòng)脈主干進(jìn)行彈簧圈栓塞，而將動(dòng)脈瘤曠置。載瘤動(dòng)脈栓塞法適用于部分小動(dòng)脈瘤或?qū)捔鲱i動(dòng)脈瘤。栓塞完成后均造影明確動(dòng)脈瘤栓塞情況及脾臟血供情況。

2 結(jié) 果

本組21例脾動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者均手術(shù)成功，術(shù)前6例左上腹部疼痛不適的患者中有4例疼痛癥狀緩解，其余2例上腹部輕微疼痛，可耐受，未給予處理，出院時(shí)疼痛癥狀消失。有1例患者主訴穿刺處疼痛，疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。有2例患者分別于術(shù)后第3、4天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0攝氏度，給予口服退熱藥后體溫降至正常，分別于術(shù)后第6、8天好轉(zhuǎn)出院。通過(guò)護(hù)士的密切觀察和護(hù)理，21例患者均恢復(fù)順利，住院期間無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪22個(gè)月（3-41個(gè)月），有2例患者經(jīng)彩超檢查存在小面積脾梗死，無(wú)臨床癥狀，其余19例患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 脾動(dòng)脈瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為瘤體破裂，脾動(dòng)脈瘤破裂較少見(jiàn)，破裂率約為3%-10%，一旦發(fā)生破裂，死亡率可達(dá)20%-100%[2]。因此，術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)講解脾動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)，使患者了解術(shù)前脾動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性以及如何預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，對(duì)于便秘患者可給予按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。手術(shù)前期預(yù)防感冒，避免咳嗽增加腹壓，引起動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

增加患者的依從性，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，針對(duì)患者的情況給予進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療。

3.1.2 病情觀察 術(shù)前有6例患者主訴左上腹部疼痛不適，要警惕脾動(dòng)脈瘤破裂的可能，每個(gè)班次多詢問(wèn)患者的主訴，進(jìn)行疼痛評(píng)分評(píng)估，如有疼痛加劇，立即通知醫(yī)生處理。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓，對(duì)于9例有高血壓病史的患者，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥物治療，保持患者血壓平穩(wěn)，順利度過(guò)手術(shù)前期。評(píng)估患者外周靜脈血管情況，床頭備氧氣，備好各種急救物品。

3.1.3 ?？谱o(hù)理 對(duì)于部分便秘患者可給予按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。手術(shù)前期預(yù)防感冒，避免咳嗽增加腹壓，引起動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 飲食護(hù)理 對(duì)于3例肝硬化（其中2例伴門脈高壓）患者，指導(dǎo)患者應(yīng)進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、少渣、易消化軟食，并遵循少食多餐的原則[3]。同時(shí)盡量不要食用油煎、炸及硬、干食品和飲酒，慎食堅(jiān)硬食物如核桃、花生以及雞塊、魚蝦等，如要食用切不可進(jìn)食過(guò)快，以免吞入骨刺之類劃破曲張的上消化道血管引起大出血。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血液指標(biāo)、心電圖、胸片等，進(jìn)行術(shù)前備皮、下肢功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)行臥位更換、軸位翻身、臥床排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)前12h禁食，4h禁飲。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 有4例患者術(shù)中血壓一過(guò)性偏高，術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給予長(zhǎng)期口服降壓藥控制好血壓，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化。有2例患者主訴上腹部輕微疼痛，可耐受，未給予處理，出院時(shí)疼痛癥狀消失。有1例患者主訴切口穿刺處疼痛，疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。有2例患者分別于術(shù)后第3、4天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0攝氏度，給予口服退熱藥，囑患者多飲水，體溫逐漸降至正常。有2例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)惡心、胃部不適癥狀，其中1例患者嘔吐出黃色胃內(nèi)容物50ml，遵醫(yī)囑給予止吐、護(hù)胃抑酸藥物治療后好轉(zhuǎn)。有2例患者術(shù)后排尿困難，腹脹明顯，經(jīng)流水聲誘導(dǎo)、按摩腹部效果不佳后留置導(dǎo)尿腹脹癥狀緩解。

3.2.2 出血護(hù)理 術(shù)后有2例患者腹股溝穿刺處周圍皮膚出現(xiàn)皮下淤斑，范圍是15cmX18cm、13cmX19cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生床旁看患者，考慮與患者術(shù)前應(yīng)用抗凝血藥有關(guān)，給予患者局部貼安普貼促進(jìn)吸收，各班密切觀察切口處變化，三天后淤紫癥狀逐漸減輕。

3.2.3 抗凝及抗血小板藥物應(yīng)用與護(hù)理 術(shù)后患者應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物治療，包括低分子肝素皮下注射，進(jìn)食后患者加用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，以預(yù)防血栓形成，改善血供情況[3]。該類藥物應(yīng)用的最大問(wèn)題就是可能出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血時(shí)間，避免硬物撞擊患者身體，鼻腔干燥時(shí)用液體石蠟油輕輕涂擦，勿用力摳鼻，刷牙要用軟毛刷，并觀察患者全身有無(wú)出血點(diǎn)、鼻衄、牙齦出血，有無(wú)血尿、黑便等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝及抗血小板藥物用法及用量。有2例患者腹股溝穿刺處周圍皮膚出現(xiàn)皮下淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后淤斑癥狀減輕，出院時(shí)好轉(zhuǎn)。

3.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 患者術(shù)后返回病房需臥床24h，鹽袋壓迫穿刺處6h，指導(dǎo)患者軸位翻身，雙足伸屈運(yùn)動(dòng)，防止下肢血栓發(fā)生。

3.2.5 生活護(hù)理 術(shù)后做好晨晚間護(hù)理，臥床患者定時(shí)指導(dǎo)翻身，防止皮膚壓瘡的發(fā)生，床單位保持干凈、平整。

4 小 結(jié)

脾動(dòng)脈瘤多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，一旦發(fā)生破裂出血?jiǎng)t病情危急，病死率高。因此，一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)治療，但大多數(shù)患者為中老年人，常伴有肝功能不全、冠心病、糖尿病等重要器官多種疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。護(hù)士應(yīng)全面了解患者情況，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后觀察、護(hù)理得當(dāng)，能夠預(yù)防或減少脾動(dòng)脈瘤栓塞治療相關(guān)的并發(fā)癥，提高介入治療的效果。有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。