周曉麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

1 病例介紹

患者,男,86歲,因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐1天”于2017-06-27收住入院。入院診斷：①急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎；②瓣膜性心臟病、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣生物瓣置換，升主動(dòng)脈成形術(shù)后；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；④高血壓病；⑤主動(dòng)脈鈣化，頸動(dòng)脈粥樣斑塊。查體：神清，精神軟，鞏膜、皮膚無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，瞳孔對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律不齊，心尖部可聞及雜音，腹隆軟，肝脾肋下未及，臍周壓痛，無反跳痛，未及包塊，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查及對(duì)癥治療，期間出現(xiàn)腹痛、血壓下降于2017.6.28行剖腹探查+膽囊切除+血腫清除+空腸造瘺+腸排列術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，予輸血、護(hù)胃、抗感染、抗凝、CRRT等對(duì)癥支持治療，并于7.12脫機(jī)拔管，7.20轉(zhuǎn)出EICU。7.22凌晨開始黑便，總計(jì)7次，總量約為1200g，予對(duì)癥輸血支持、加強(qiáng)PPI護(hù)胃、思他寧加量，同時(shí)加用止血芳酸、止血敏等止血治療，經(jīng)會(huì)診考慮消化道再次出血，于2017-07-23予氣管插管+全麻行小腸鏡檢查治療。術(shù)中見十二指腸恒徑動(dòng)脈破裂出血，予以電凝止血后轉(zhuǎn)EICU，7.26轉(zhuǎn)出。2017.7.28患者再次大量柏油樣黑便，量約600ml，急診全麻胃鏡下見原恒徑動(dòng)脈破裂出血，予以鈦夾及電凝止血后轉(zhuǎn)EICU進(jìn)一步治療。08-06轉(zhuǎn)回，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、PPI制酸護(hù)胃、思他寧?kù)o脈維持治療?；颊呷庋酆诒阆?，但仍反復(fù)大便隱血+，血紅蛋白穩(wěn)定至8.4g/dl，予低蛋白無渣半流質(zhì)，后過渡到軟食，病情穩(wěn)定，于9.4 復(fù)查胃鏡提示報(bào)告示慢性萎縮性胃炎伴陳舊性出血，胃竇息肉樣隆起， 十二指腸球降部?jī)?nèi)側(cè)壁可及OTSC夾。出院當(dāng)天拔除空腸造瘺管，體溫正常，無腹痛，步行出院。

2 討 論

2.1 急診準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理：Dieulafoy病病情兇險(xiǎn)，出血量大。陪護(hù)在旁的老伴年齡大，學(xué)歷低，對(duì)疾病不了解，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋，特別說明疾病的相關(guān)知識(shí)，告知內(nèi)鏡檢查的重要性與必要性，取得配合；同時(shí)立即電話授權(quán)人知情同意。

2.1.2 飲食護(hù)理：發(fā)現(xiàn)有出血征兆時(shí)立即按常規(guī)禁食禁水，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1.3 建立靜脈通路：保持兩路以上靜脈通路，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液擴(kuò)容，為搶救病人做好充分的準(zhǔn)備。在積極糾正休克、快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)也要關(guān)注患者的心肺功能，控制輸液、輸血的速度和總量，防止急性肺水腫的發(fā)生[2]。

2.1.4 病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度；觀察全身皮膚情況；觀察有無嘔血，便血量、顏色及性質(zhì)，估計(jì)出血量及時(shí)通知醫(yī)生[3]；及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（血色素）及血生化，以了解出血情況。

2.1.5 輸血治療：嚴(yán)格按照輸血規(guī)范操作，輸液過程中注意觀察有無輸血反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.1.6 內(nèi)鏡治療：患者出現(xiàn)大出血征兆時(shí)醫(yī)生立即電話聯(lián)系內(nèi)鏡中心，多部門協(xié)作，開放綠色通路，提前為胃鏡的檢查做好準(zhǔn)備。并派一名有搶救經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程陪同檢查，同時(shí)備好急救藥品和設(shè)備，患者一到即可開展內(nèi)鏡治療，縮短中途時(shí)間。只要建立了靜脈通路，在輸液或輸血情況下進(jìn)行檢查和治療，尤其是急性大出血者，內(nèi)鏡檢查和治療越早越好[2]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理：一般禁食24小時(shí)，開始進(jìn)食應(yīng)少量流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食，遵循少量多餐，注意飲食規(guī)律和飲食衛(wèi)生[3]；宜進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；宜細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。家屬經(jīng)常自行烹調(diào)帶飯菜給患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)有些飯菜不適于當(dāng)前的飲食要求，向家屬講明堅(jiān)硬、粗糙、刺激性強(qiáng)且不易消化的食物不能提供給患者；因患者性格要強(qiáng)，老伴時(shí)常無原則順從患者意愿偷吃忌口的食物，陪護(hù)阿姨在旁也不加制止。發(fā)現(xiàn)問題后，除了告知患者與家屬飲食對(duì)疾病的影響，還教育阿姨陪護(hù)應(yīng)有的工作準(zhǔn)則，避免加重病情。

2.2.2 高熱護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。體溫在38.5°以上者先予物理降溫，如冰軟敷，溫水擦身。若體溫下降不明顯，有增高趨勢(shì)，遵醫(yī)囑予消炎痛栓塞肛降溫；超過39°，遵醫(yī)囑予血培養(yǎng)。在患者有大量出汗或退熱時(shí)注意有無虛脫現(xiàn)象，及時(shí)更換衣褲。每天口腔護(hù)理2次，保持其口腔清潔，尤其是口腔衛(wèi)生差的老年人更易并發(fā)感染。

2.2.3 皮膚護(hù)理：保持床單位及皮膚清潔干燥，每2小時(shí)更換體位，雙足跟予軟枕懸空?；颊叻逝?，側(cè)臥位休息時(shí)時(shí)常將造瘺管外接泵管的連接壓在腹下，壓迫皮膚，且造成喂食泵報(bào)警，后護(hù)士使用紗布覆蓋連接處，在導(dǎo)管處下方墊一軟毛巾，以保持輸液通暢，皮膚均無受損。

2.2.4 藥物治療及護(hù)理

2.2.4.1 思他寧：靜脈注射思他寧是可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，從而治療消化道的出血，可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量。對(duì)于連續(xù)滴注給藥，須用本品配備夠使用12小時(shí)的藥液，且需現(xiàn)配現(xiàn)化。常見的副作用：惡心、眩暈、面部潮紅等；當(dāng)注射速度超過每分鐘0.05mg時(shí)，會(huì)發(fā)生惡心及嘔吐不適，囑家屬勿隨意調(diào)節(jié)速度。關(guān)注有無惡心、胸悶等不適情況；注意檢測(cè)患者的血糖變化[4]，防止低血糖的發(fā)生。

2.2.4.2 利尿劑：使用利尿劑時(shí)，需嚴(yán)密觀察尿液的總量，以防尿量過少警惕腎功能不全；關(guān)注患者皮膚色澤、彈性，有無口干情況。

2.2.4.3 地高辛片：屬于洋地黃類強(qiáng)心藥，是臨床上常見的正性肌力藥物，是治療慢性心力衰竭和房顫有效的藥物。關(guān)注患者的電解質(zhì)，地高辛血藥濃度，心率情況（若心率低于60次/分及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生）；有無惡心、嘔吐不適等不良反應(yīng)。

2.2.5 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.5.1 深靜脈血栓形成：患者高齡，臥床休息為主，活動(dòng)無耐力，指導(dǎo)每天進(jìn)行肢體功能鍛煉（主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉），抬高肢體，密切觀察肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感覺；定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血譜。

2.2.5.2 有心衰的可能：患者有瓣膜性心臟病、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣生物瓣置換，升主動(dòng)脈成形術(shù)后，為常見的誘因因素。注意觀察輸液速度、心率、血氧飽和度，尤其夜間有無憋醒，有無肢體腫脹，肺部體征，積極治療原發(fā)病。

3 結(jié) 論

胃粘膜下恒徑動(dòng)脈出血是一種先天性血管畸形病變，常見于中老年男性，能引起胃腸道粘膜損傷和血壓升高的因素會(huì)增加發(fā)病的機(jī)會(huì)。該病臨床少見，僅占急性胃腸道出血的1%-2%。急診胃鏡是本病首先診斷手段，因此鏡檢時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，確診率為35%-85.7%[5]?？偨Y(jié)本例患者的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)以后更好治療Dieulafoy起到一定的借鑒作用。在搶救這類病人快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)對(duì)年齡較大、有心肺疾病等患者，應(yīng)控制滴數(shù)和總量，同時(shí)注意觀察出血情況。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆，掌握急救護(hù)理, 與內(nèi)鏡中心建立有效的溝通模式，提高與內(nèi)鏡相關(guān)團(tuán)隊(duì)的銜接度，加大搶救成功率。