醫(yī)院感染是導(dǎo)致住院病人病情惡化的一個(gè)主要原因,也是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的主要內(nèi)容之一。由于我國現(xiàn)代醫(yī)療起步較晚,發(fā)展較快,各級(jí)醫(yī)院條件參差不齊,在規(guī)范化、科學(xué)化控制醫(yī)院感染方面與國際水平仍有較大差距[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,英國每年約有5000例醫(yī)院感染病人死亡,美國這一死亡人數(shù)則高達(dá)8萬,造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到200億人民幣。 歐美發(fā)達(dá)國家現(xiàn)代化醫(yī)院的醫(yī)院感染率約為5%,而發(fā)展中國家的醫(yī)院感染率約是發(fā)達(dá)國家的2～20倍[2]。我國約有25%的住院病人死亡與醫(yī)院感染有直接或間接的關(guān)系[3]。Allegranzi等[4]通過Meta分析系統(tǒng)地進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),發(fā)展中國家病人醫(yī)院感染發(fā)生率約為15.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲及美國的平均水平。

神經(jīng)內(nèi)科住院病人的癥狀多以腦梗死和腦出血等危重疾病為主,年齡通常較大,起病急,冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病較多,住院時(shí)間長,可存在不同程度的癱瘓或意識(shí)障礙。老年人容易嗆咳,誤吸,長期臥床不能下床活動(dòng),導(dǎo)致病人抵抗力下降,更易引起醫(yī)院感染[5]。

1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的流行病學(xué)

近年來,越來越多的學(xué)者開始重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)內(nèi)科的感染情況,與其相關(guān)的多方面研究已見報(bào)道[6- 7]。代全德等[8]通過研究10 375例神經(jīng)內(nèi)科住院病人發(fā)現(xiàn),并發(fā)感染的病人有100例,占0.96%,平均年齡在(49.7 ± 11.6)歲。魯慶波等[9]調(diào)查238例神經(jīng)內(nèi)科住院病人發(fā)現(xiàn),8.63%的病人發(fā)生醫(yī)院感染,其中60歲以上的病人占63.22%,并且年齡越大,感染概率越高。康燕等[10]調(diào)查3573例神經(jīng)內(nèi)科腦血管病病人發(fā)現(xiàn),共有214例病人發(fā)生醫(yī)院感染,占5.99%。

2 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的常見發(fā)病部位

據(jù)李秀芝等[11]報(bào)道,2011～2014年調(diào)查的136例神經(jīng)內(nèi)科住院病人中,通過呼吸道感染的病人共61例,占44.85%;通過泌尿道感染的病人共37例,占27.21%,通過消化道感染的病人共22例,占16.18%。楊卉[12]通過對(duì)130例神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),下呼吸道感染率最高,其次為上呼吸道感染和泌尿道感染,感染率分別為65.21%、21.74%和13.05%。施俊希等[13]通過對(duì)46例神經(jīng)內(nèi)科感染病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),呼吸道感染率為63.04%,泌尿道感染率為17.39%,胃腸道感染率為10.87%。以上數(shù)據(jù)來自河北省、江蘇省和浙江省,說明南北地域差異并未影響病人的感染途徑,神經(jīng)內(nèi)科感染病人的感染途徑主要是通過呼吸道和泌尿道。

2.1 呼吸道感染 神經(jīng)內(nèi)科的病人大多年老體弱,基礎(chǔ)疾病較多,免疫功能下降,住院時(shí)間長,加之醫(yī)院人員流動(dòng)大,接觸病原菌的概率增高,容易發(fā)生院內(nèi)感染。神經(jīng)內(nèi)科的疾病多以腦梗死,腦出血為主,此類疾病易累及吞咽和咳嗽中樞,使機(jī)體的反射功能減弱,導(dǎo)致痰液和嘔吐物難以排出造成感染。研究顯示,由于吞咽困難及意識(shí)障礙導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生率為49.2%和46.0%[14]。部分病人由于病情嚴(yán)重,需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開,易造成呼吸道黏膜損傷,發(fā)生呼吸道感染。連續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)超過6 h,管道內(nèi)的細(xì)菌可達(dá)80%以上,因此,更換呼吸管道的時(shí)間和頻率,也對(duì)病人的感染情況有著很大影響[15]。

2.2 泌尿道感染 神經(jīng)內(nèi)科的病人由于長期臥床,行走不便,且腦卒中病人易發(fā)生尿失禁或尿潴留,需借助尿管排尿。長時(shí)間使用導(dǎo)尿管,容易破壞尿道內(nèi)壁的黏膜,使黏膜水腫滲出、破潰,導(dǎo)致病人被尿道定植菌和條件致病菌感染。據(jù)美國研究報(bào)道,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(catheter associated urinary tract infection (CAUTI))占整個(gè)醫(yī)院感染的40%和泌尿道感染的80%[16]。有調(diào)查顯示,泌尿道感染病人使用抗菌藥物治療的占92.31%[17]。由于抗菌藥物的不合理使用,也容易導(dǎo)致正常菌群失調(diào),增加泌尿道感染的概率。神經(jīng)內(nèi)科泌尿道感染的病人中老年女性占很大比例。主要是因?yàn)榕缘哪虻缹挾?尿道又臨近肛門,大腸埃希菌等腸道菌群容易經(jīng)尿道口進(jìn)入泌尿系統(tǒng)。同時(shí),老年女性體內(nèi)雌激素水平下降,導(dǎo)致尿道上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的黏附力也下降,感染概率增加。

2.3 消化道感染 神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病中易導(dǎo)致吞咽困難的有腦卒中、顱神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染以及肌肉疾病等。據(jù)報(bào)道,伴有吞咽困難的腦卒中病人半年內(nèi)死亡率約為33%,而不伴有吞咽困難的僅為10%[18]。吞咽困難的病人,無法主動(dòng)進(jìn)食,需留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。長期使用胃管,易引起鼻咽喉部潰瘍,食管及胃黏膜糜爛,胃腸道自主運(yùn)動(dòng)功能減弱,免疫力下降,導(dǎo)致胃腸道定植細(xì)菌的感染。神經(jīng)內(nèi)科病人由于基礎(chǔ)疾病較多,以多系統(tǒng)聯(lián)合用藥為主,需使用多種抑酸護(hù)胃的藥物來減少胃腸不適，特別是抗凝藥和抗血小板藥的使用,會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān),更依賴于抑酸護(hù)胃藥來保護(hù)胃腸道,導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào),增加了胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的病原學(xué)

曾曉鵬等[20]通過觀察神經(jīng)內(nèi)科住院的14 497例病人發(fā)現(xiàn),主要致病菌為革蘭陰性桿菌,排名前3位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷白桿菌。其次為革蘭陽性球菌,以葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。鄭長宏等[21]對(duì)12 368例神經(jīng)內(nèi)科病人進(jìn)行研究,通過對(duì)比2012～2015年每年的感染情況發(fā)現(xiàn),每一年的主要致病菌均以革蘭陰性菌為主,分別為大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,且鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌的感染率有上升趨勢。革蘭陽性菌次之,以金黃色葡萄球菌和腸球菌感染為主。大部分革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類以及加酶抑制劑的第三代頭孢類抗生素具有較高的敏感性[22]。

近年來,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥種類越來越多,雖然各地區(qū)的耐藥情況有所差異,但總的來說,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南的耐藥性一直居高不下[23]。研究報(bào)道,利奈唑胺對(duì)革蘭陽性菌具有較好的臨床療效,多種革蘭陽性菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率均低于2%[24]。葡萄球菌對(duì)青霉素類和紅霉素的耐藥率較高。萬古霉素長久以來對(duì)葡萄球菌具有肯定的療效,但近幾年隨著萬古霉素的廣泛使用,歐美和日本等地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌,且耐萬古霉素的腸球菌數(shù)量也逐年增加[25]

4 防治措施

神經(jīng)內(nèi)科的病人大多病情較重,醫(yī)院感染后不僅病情加重,住院時(shí)間延長,也會(huì)引起其他并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及生命。因此,需對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的住院病人進(jìn)行專項(xiàng)防治,以降低感染率。(1)由于呼吸道是神經(jīng)內(nèi)科病人最常發(fā)生感染的部位,因此加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)和護(hù)理尤為重要。及時(shí)清除痰液,對(duì)痰液黏稠、不易咳出的病人需使用霧化稀釋后排出,保持呼吸道的通暢。盡量減少氣管插管等有創(chuàng)操作,并且應(yīng)對(duì)操作器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒,減少病原菌的傳播。(2)泌尿道的日常護(hù)理應(yīng)做好會(huì)陰部的清潔工作。留置導(dǎo)尿管的病人,應(yīng)采用密閉的引流系統(tǒng),避免引流管受壓變彎,且引流管與集尿袋切勿高于膀胱,保證引流通暢。開放留置導(dǎo)尿管超過5 d,尿菌發(fā)生率高達(dá)100%,故一般5～7 d應(yīng)更換一次導(dǎo)尿管[26]。癥狀好轉(zhuǎn)后,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管,減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于女性尿道口與肛門距離較近,故在留置導(dǎo)尿管前,應(yīng)用碘伏擴(kuò)大消毒范圍,對(duì)肛周,外陰等處也應(yīng)進(jìn)行徹底的消毒,防止大腸埃希菌等細(xì)菌的感染。(3)長期臥床的病人活動(dòng)較少,胃腸功能紊亂,免疫力低下,應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行充分的營養(yǎng)支持,少吃多餐,促進(jìn)營養(yǎng)吸收。對(duì)于癱瘓、意識(shí)障礙的病人,家屬應(yīng)進(jìn)一步輔助病人活動(dòng)四肢,完成臍周按摩和拍背動(dòng)作,通過一定程度的運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的刺激。據(jù)報(bào)道,經(jīng)鼻腸管代替鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),既可提高營養(yǎng)液的吸收率,又可降低胃潴留等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率,是吞咽困難的病人早期安全、有效的營養(yǎng)方式[27]。(4)應(yīng)該采取積極的措施來降低抗菌藥物的濫用。首先,做好抗菌藥物的監(jiān)測工作,同一細(xì)菌不同階段應(yīng)對(duì)抗菌藥物做出一定的調(diào)整,防止長期使用同一種抗菌藥物而產(chǎn)生耐藥,或使用多種藥物聯(lián)合用藥。其次,科室應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用權(quán)限,只有經(jīng)過培訓(xùn),考核合格的醫(yī)師才能具有處方權(quán)。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染率較高的科室,應(yīng)列為醫(yī)院感染管理科重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。為了使神經(jīng)內(nèi)科的感染率降低,必須加強(qiáng)衛(wèi)生部門的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)院和科室的管理,提高醫(yī)護(hù)人員的水平和素質(zhì),做好病人的衛(wèi)生教育和護(hù)理工作,合理使用抗菌藥物,降低感染菌株的耐藥率。

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