1 病例資料

男性病人,62歲,主訴“口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)確診2型糖尿病6個(gè)月,反復(fù)發(fā)生低血糖1周”入院。既往有高脂血癥病史。入院前6個(gè)月在我院行OGTT確診2型糖尿病,胰島素釋放試驗(yàn)提示高胰島素血癥,無明顯“三多一少”癥狀,無餐前低血糖反應(yīng),控制飲食(減少甜食攝入)及開始口服“二甲雙胍(格華止)”500 mg/次，3次/d,控制血糖及改善胰島素抵抗。2周前在我院門診化驗(yàn)甘油三酯(TG)升高(3.1 mmol/L),開始口服“非諾貝特膠囊(力平之)”200 mg/次,1次/d。1周前,病人無誘因午餐前出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓感明顯,當(dāng)時(shí)測血糖為3.2 mmol/L,進(jìn)食后癥狀消失,1周來上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3次,測血糖最低為3.0 mmol/L。為進(jìn)一步診治來院。無藥物、食物過敏史。

入院體格檢查:血壓130/80 mmHg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為26.5。神志清,表情自然,面色紅潤,查體合作。心、肺查體陰性,腹部膨隆、軟,余查體無異常。雙下肢無水腫。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。脛前色素斑陰性。入院后繼續(xù)服用二甲雙胍和非諾貝特膠囊,第2天午餐前再次出現(xiàn)低血糖癥狀,測血糖為3.4 mmol/L,進(jìn)食后癥狀緩解,發(fā)作時(shí)血漿胰島素為13.50 mIU/L。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸正常,空腹血糖為5.1 mmol/L,早餐后2 h血糖為6.5 mmol/L,空腹胰島素為10.90 mIU/L。腹部B超: 肝臟、膽、胰、脾未見異常;心電圖:竇性心律,心率70次/min,心電圖正常。分析病人飲食規(guī)律,飲食量無減少,低血糖發(fā)作前無大量運(yùn)動(dòng),入科后檢測空腹胰島素?zé)o異常升高,近期未使用易導(dǎo)致低血糖發(fā)生的藥物,既往無肝病病史,無大量飲酒史,病人低血糖反應(yīng)是使用非諾貝特膠囊后近1周出現(xiàn)的,且此前從未有過類似癥狀,故停用非諾貝特膠囊。停藥后住院1周內(nèi)病人再無低血糖反應(yīng)發(fā)生,早餐后2 h血糖維持在8～9 mmol/L之間。出院后1個(gè)月隨訪,病人再無低血糖反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

接受藥物治療的糖尿病病人只要血糖水平≤3.9 mmol/L,就屬低血糖范疇[1]。該病人服用非諾貝特期間多次監(jiān)測到血糖<3.9 mmol/L,且有明顯低血糖癥狀,故低血糖診斷明確。常見引起低血糖反應(yīng)的非降糖藥物有抗感染藥物，心腦血管藥物，解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，精神、神經(jīng)系統(tǒng)藥物，消化系統(tǒng)藥物，利尿劑及其他藥物[2]。在上述藥物中提到使用氟伐他汀可引起低血糖,薛青[3]曾報(bào)道1例氟伐他汀引起低血糖表現(xiàn)。

非諾貝特屬于第3代苯氧芳酸類調(diào)脂藥,具有顯著降低高脂血癥病人血漿TG、血漿總膽固醇(TC)及升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)等調(diào)脂作用。常見不良反應(yīng)有肌肉功能失調(diào)、橫紋肌溶解、胃腸道消化功能失調(diào)、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹等[4],未見有非諾貝特導(dǎo)致低血糖報(bào)道。非諾貝特除發(fā)揮降脂作用外,可激活PPARα下調(diào)線粒體內(nèi)激活磷酸激酶、磷酸酶- 1的活性,延長胰島素作用而改善其敏感性[5]。以往研究證明非諾貝特能改善糖脂代謝紊亂[6],能改善高TG血癥人群的胰島素抵抗及高葡萄糖鉗夾試驗(yàn)中的胰島素分泌[7]。童玉等[8]研究結(jié)論提示非諾貝特調(diào)脂治療不僅能夠降低TG和游離脂肪酸水平,且能改善2型糖尿病和糖耐量異常病人胰島素的分泌,增加胰島素的敏感性,改善糖代謝紊亂。該病人服用非諾貝特后出現(xiàn)低血糖,可能與其代謝改善糖脂代謝及調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞功能有關(guān),臨床使用該藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血糖。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南

(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014, 22(8):2- 42.

[2] 張建民,雷招寶. 非降血糖藥物所致的低血糖及其防治[J]. 臨床合理用藥雜志,2010, 3(3):114- 115.

[3] 薛青. 氟伐他汀引起低血糖表現(xiàn)1例[J]. 黑龍江醫(yī)藥,2001, 14(3):217- 218.

[4] 李嵐. 非諾貝特致不良反應(yīng)46例文獻(xiàn)分析[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010, 29(3):397- 398.

[5] Max N, Sukhova GK, Collins T, et al. PPARalpha activators inhibit cytokine- induced vascular cell adhesion molecule- 1 expression in human endothelial cells[J]. Circulation, 1999, 99 (24):3125- 3131.

[6] 劉泉,劉率男,侯少聰, 等. 非諾貝特改善老年高脂喂養(yǎng) C57小鼠胰島β細(xì)胞功能及其作用機(jī)制研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2015, 31(10):869- 873.

[7] 梁真,嚴(yán)勵(lì),李焱, 等. 非諾貝特對高甘油三酯血癥人群胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌功能的影響[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2007, 23(1):8- 11.

[8] 童玉,郭曉蕙,高妍. 調(diào)脂治療對于改善糖代謝異?；颊咭葝u素敏感性的作用[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2002, 18(6):403- 406.