1 病例資料

1.1 病史及體格檢查 病人男性,87歲,因“3 d內(nèi)解黑便2次,嘔吐咖啡樣物1次”,于2015年10月18日收治入院。病人于入院前3 d無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,多為夜間發(fā)作,伴黑便1次,呈柏油樣,量約100 g。入院前4 h無明顯誘因下嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物1次,約200 ml,并解黑便1次,為柏油樣,量約200 g,伴意識模糊及出冷汗。病人既往2013年曾有上消化道出血史,當時腹部CT示“胃囊充盈欠佳,胃竇壁較厚;肝臟多發(fā)小低密度影”,查腫瘤標志物甲胎蛋白(AFP)、CA211升高。有腔隙性腦梗死史,曾不規(guī)律服用拜阿司匹林,近半年停用。同時,病人右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后18年,近兩年出現(xiàn)外旋外展畸形,右腿活動受限。否認高血壓、糖尿病、肝炎、血吸蟲病史。家庭狀況:由于子女長期旅居國外,老伴半月前住院后生活無人照料。入院查體:意識模糊,對答不能,貧血貌,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。體溫37 ℃,心率102次/min,呼吸20次/min,血壓125/50 mmHg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.4。甲狀腺未及明顯腫大,腹軟,無肌緊張,腸鳴音活躍,5～7次/min,無壓痛反跳痛,未及明顯包塊,肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫。

1.2 實驗室及輔助檢查 血常規(guī):白細胞為13.98×109/L,中性粒細胞為68.4%,紅細胞為1.85×1012/L,血紅蛋白為57 g/L,紅細胞壓積為0.167 L/L,血小板為167×109/L;糞便隱血++++;血氣分析:pH 7.401,二氧化碳分壓(PCO2)為39.6 mmHg,血氧飽和度(SaO2)為99%,HCO3-為24.1 mmol/L,Na+為136.0 mmol/L,K+為4.10 mmol/L,Cl-為103.0 mmol/L;生化檢查示谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為13 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為19 U/L,白蛋白為23.3 g/L,前白蛋白為75.0 mg/L;尿素氮為7.14 mmol/L,肌酐為61.0 μmol/L;空腹血糖為9.21 mmol/L;血清鐵為3.3 μmol/L,不飽和鐵結(jié)合力為29.2 μmol/L,總鐵結(jié)合力為32.5 μmol/L;鐵蛋白為118 ng/ml;葉酸為16.63 ng/ml,維生素B12為643.00 pg/ml;丙肝抗體陽性;戊肝IgG、IgM抗體陽性;血氨為61 μmol/L;甲狀腺功能:血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)為0.86 nmol/L,血清總甲狀腺素(T4)為24.80 nmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)為2.81 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)為10.06 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH)為0.09 mIU/L,抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺素受體抗體均陰性;皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素水平未見異常;腫瘤標志物、血尿淀粉酶未見明顯異常。入院甲狀腺B超:甲狀腺回聲稍粗,甲狀腺雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)(TI-RIDS 3級);腹部B超:肝回聲增粗;腎囊腫75 mm×70 mm;膽、胰、脾未見異常。肺部CT示兩肺下葉局部輕度支擴伴滲出;腹部CT示肝硬化,食管下段、十二指腸降段腸壁增厚,胰頭部結(jié)構(gòu)欠清。病人入院后因高齡,病情危重且家屬拒絕行胃腸鏡及進一步的增強CT檢查。

臨床診斷:(1)上消化道出血；(2)肝硬化；(3)肺部感染；(4)營養(yǎng)不良；(5)低T3綜合征。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 予以禁食、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)護,密切觀察生命體征,并輸注紅細胞糾正貧血、蘭索拉唑抑酸護胃、生長抑素+凝血酶止血、甲磺酸加貝酯抑制胰酶分泌、瑞甘保肝、頭孢他啶抗感染及加強營養(yǎng)等對癥治療,由于病人入院時意識模糊,臨床查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)FT3降低,FT4降低,但TSH降低,不符合甲狀腺功能減退的診斷,考慮病人存在低T3綜合癥的可能,此病可以繼發(fā)于饑餓、營養(yǎng)不良、應激、感染、肝臟疾病等危重癥情況,故未予甲狀腺素補充,而是加強清潔護理、深靜脈營養(yǎng)支持、輸血糾正貧血、根據(jù)營養(yǎng)科醫(yī)生建議予以日常推薦量30 kcal/(kg·d)腸外營養(yǎng)支持治療,定期輸注人體白蛋白改善低蛋白血癥。病人神志逐步轉(zhuǎn)清,一周后病人未再出現(xiàn)活動性出血,復查貧血、營養(yǎng)指標較前好轉(zhuǎn),炎癥指標較前下降,1月后復查血紅蛋白為93 g/L,BMI為21.5,白蛋白為31.4 g/L,血清總T3為1.10 nmol/L,總T4為62.30 nmol/L,FT3為4.97pmol/L,FT4為10.46 pmol/L,TSH為0.98 mIU/L,除FT4略低之外,甲狀腺功能其余指標均恢復至正常水平。

2 討論

本例病人為老年男性,以上消化道出血為首發(fā)癥狀就診,既往不規(guī)則服用阿司匹林,但已停服半年以上,不考慮藥物引起的急性胃黏膜損傷。病人無消化道潰瘍史,雖然否認有肝炎史,但查丙肝抗體陽性及戊肝IgG、IgM抗體陽性,CT提示肝硬化,考慮肝炎后肝硬化所致胃黏膜病變或胃底食道靜脈曲張,因病人無肝酶升高,無三系降低,經(jīng)抑酸、止血治療,出血癥狀即明顯改善,更傾向于胃黏膜病變所致,不能排除胃腸道腫瘤,但由于病人家屬拒絕胃腸鏡檢查,所以給確診出血原因帶來困難。病人出現(xiàn)重癥貧血,表明有長期、慢性失血。入院時病人全身營養(yǎng)情況極差,BMI僅為15.4,白蛋白為23.3 g/L,根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分表,評分為5分(>3分說明有營養(yǎng)風險),為中重度營養(yǎng)不良。病人表現(xiàn)淡漠,意識模糊,甲狀腺功能測定發(fā)現(xiàn)游離T3降低,游離T4降低,TSH降低,而甲狀腺功能減退應是TSH升高,病人既往無甲狀腺疾病,結(jié)合病史要考慮低T3綜合癥,低T3綜合癥本身缺乏特異性的臨床表現(xiàn),它往往掩蓋于危重癥或其他疾病而不被發(fā)現(xiàn),主要依靠實驗室檢查。由于該病人平時生活缺乏照顧,長期饑餓所致營養(yǎng)不良,加上慢性失血、貧血及肝臟疾病,而誘發(fā)了低T3綜合征的發(fā)生。

低T3綜合征屬非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroidal illness syndrome,NTIS),主要表現(xiàn)為血清總T3和游離T3水平降低,TSH正?；蚪档?總T4及游離T4正?；蚪档?而臨床上無甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征。為進一步明確診斷,需與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥和繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥進行鑒別。原發(fā)性甲狀腺功能減退表現(xiàn)為T3、T4水平均降低,TSH明顯增高。繼發(fā)性甲減為垂體病變引起,表現(xiàn)為T3、T4及TSH水平均降低,但繼發(fā)性甲減往往伴發(fā)其他垂體內(nèi)分泌細胞受損,往往可見血清促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平的減少,而該病人血皮質(zhì)醇和ACTH水平均正常,無垂體疾病相關(guān)表現(xiàn),診斷低T3綜合征可能性大,其后治療全身情況改善后甲狀腺激素水平基本恢復正常,則進一步證實低T3綜合征診斷。20世紀70年代Reichlin等[1]首次報道了危重病人血清甲狀腺激素濃度的變化。其中,住院病人中老年病人的低T3綜合征發(fā)生率較高[2]。有文獻報道60%～70%危重癥病人有甲狀腺激素異常,并與病人的預后密切相關(guān),單純血清中T3水平降低僅代表低T3綜合征的輕度狀態(tài),T3越低預后越差,如發(fā)生低T3、低T4綜合征則提示病情危重。

對于低T3綜合征是否需要甲狀腺素替代治療一直存在爭議,未有定論。大部分學者認為低T3綜合征是機體的一種保護性機制,其目的是為了降低能量和蛋白質(zhì)的消耗,可以降低疾病代謝需要,不需要甲狀腺素替代治療[3-5],甚至治療可能對病人不利[6]。而DeGroot等[7]學者認為,甲狀腺激素治療可以降低病人的死亡率,補充小劑量的甲狀腺素有一定的療效。在饑餓狀態(tài)或ICU危重癥病人的急性期,病人T3水平下降可能是由于機體為減少能量消耗所產(chǎn)生的適應性改變,此時補充甲狀腺激素有害無益[8]。而對于處于慢性期的病人,甲狀腺激素的產(chǎn)生或釋放減少,類似于中樞性甲狀腺功能減退,有研究表明小劑量地補充甲狀腺素對這部分病人可能有一定療效,尤其是對心臟疾病,如心臟外科手術(shù)及心移植人群[9]。但研究僅限于原發(fā)心肺疾病或重癥監(jiān)護室的病人,尚缺乏大樣本、多中心的臨床研究驗證。目前有實驗數(shù)據(jù)表明,T3或T4替代治療并不能提高血漿甲狀腺激素的濃度,超生理劑量的T3,可以在嚴重疾病中平衡T3濃度,但抑制TSH,T4濃度下降,而輸注丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)卻能提高T3或T4水平。因此,今后臨床研究中,應用TRH和生長激素(GH)釋放肽2被認為是隨機對照研究(RCT)關(guān)注的安全有效的藥物[10]。綜上所述,通常認為低T3綜合征的治療主要是針對原發(fā)病的治療。在本例病人的治療中,經(jīng)積極保肝、制酸止血、抗感染及營養(yǎng)支持等治療后,病人生命體征趨于穩(wěn)定,全身癥狀改善,神志轉(zhuǎn)清,甲狀腺功能恢復正常水平。治療中并未用甲狀腺素替代治療。因此對于低T3綜合征是選擇“觀察等待”還是選用“藥物干預”還有待進一步的大樣本臨床數(shù)據(jù)證明。

低T3綜合征因其臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性,認識和掌握甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征及其所伴隨的甲狀腺功能檢查上的變化,對于防止誤診和錯治是很有必要的。尤其應注意其與甲狀腺功能減退的鑒別,既防止在危重癥中不及時治療甲狀腺功能減退所造成的后果,又避免誤診為甲減而給予補充過量甲狀腺激素,導致疾病的惡化甚至死亡的后果。

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