田 恬，劉思偉，謝 蘭△

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500 ；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

1 病例報(bào)告

患者，26歲，G2P0+1，因“停經(jīng)34+2周，陰道血性分泌物1-天”于2017年7月12日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016年10月15日。預(yù)產(chǎn)期2017年7月22日。孕期建卡定期規(guī)律產(chǎn)檢，相關(guān)孕期檢查項(xiàng)目未見明顯異常?；颊咭蚺几懈姑?、陰道可見咖啡色分泌物1-天，考慮孕34+2周先兆早產(chǎn)收入我科。患者既往于外院診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，一直予以口服青霉胺等藥物治療，孕?月停藥。入院查體:生命體征平穩(wěn)；神志清楚，全身皮膚色素沉著；雙瞳等大等圓，鞏膜與角膜交界處可見暗棕角膜色素(Kayser-Fleischerring，K.F環(huán))；發(fā)音困難，語(yǔ)態(tài)異常；共濟(jì)失調(diào)、手足徐動(dòng)、四肢肌張力正常、肌力V度；腹部膨隆，肝膽胰脾未捫及；經(jīng)腹偶可捫及宮縮。?？撇轶w:宮高32 cm，腹圍89 cm；骨盆外測(cè)量未見明顯異常；陰查:陰道未見血跡，宮頸未見明顯出血，宮頸容受30%，質(zhì)軟，靠后，宮口未開，胎頭高浮，坐骨棘無內(nèi)聚。2017年7月12日超聲提示:宮內(nèi)單活胎(胎兒相當(dāng)于33+2周左右大小)，羊水適量，胎盤功能1級(jí)，臍帶繞頸1周?？紤]診斷:1、肝豆?fàn)詈俗冃?2、G2P0+1 34+2周宮內(nèi)孕單活胎 3、先兆早產(chǎn)。入院完善相關(guān)檢驗(yàn)未見明顯異常；完善腹部超聲，心臟超聲及心電圖未見明顯異常。胎監(jiān)提示反應(yīng)型，宮縮2次/20分鐘，強(qiáng)度中。立即予以地塞米松促胎肺成熟1個(gè)療程；硫酸鎂靜脈維持抑制宮縮，能量合劑促胎兒生長(zhǎng)。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，建議低銅飲食，并密切觀察隨訪?；颊哂谠?6+5周，自覺胎動(dòng)減少，反復(fù)查胎監(jiān)不滿意，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，遂行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。于2017年6月29日16時(shí)52分剖壹活男嬰，APGAR評(píng)分:10-10-10，身長(zhǎng)49 cm，體重2580 g。兒科醫(yī)生會(huì)診，查看新生兒后無特殊處理。術(shù)后母嬰安返病房，予以促子宮收縮等對(duì)癥治療。術(shù)后神經(jīng)內(nèi)科再次會(huì)診，建議低銅飲食，繼續(xù)青霉胺等藥物并避免哺乳。術(shù)后3日患者一般情況好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常，予以出院。

2 討論

2.1概述肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)，1912年由Wilson首次報(bào)道[1]，是一種以肝臟內(nèi)銅代謝障礙為特征的家族性常染色體隱性遺傳病，其死亡率極高。其致病基因ATP7B突變導(dǎo)致ATP7B蛋白的功能減弱或消失[2]，引起血清銅藍(lán)蛋白合成減少以及膽道排銅障礙，銅離子在體內(nèi)蓄積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K.F環(huán)等相關(guān)并發(fā)癥。HLD在世界范圍類的患病率為1/30000，致病基因攜帶者約為1/90，且好發(fā)于青少年。

2.2妊娠期管理HLD導(dǎo)致的不孕及高流產(chǎn)率[3]，與體內(nèi)銅離子蓄積于子宮內(nèi)膜影響受精卵著床發(fā)育有關(guān)。且HLD患者可出現(xiàn)腦、肝、腎、血液等相關(guān)系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致不能懷孕或妊娠無法繼續(xù)，甚至危及生命。因此對(duì)于妊娠合并HLD患者臨床癥狀及檢驗(yàn)指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理，適時(shí)終止妊娠非常必要。本資料中患者既往長(zhǎng)期持續(xù)使用青霉胺驅(qū)銅，考慮其有潛在致畸作用，故而患者在妊娠前1月停藥，告知停藥期間有病情進(jìn)展加重風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為祛銅治療導(dǎo)致胎兒畸形并不多見[4]。因此患者在妊娠期僅維持低銅飲食，規(guī)律定期產(chǎn)檢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，并定期神經(jīng)內(nèi)科隨訪。

2.3疾病預(yù)防HLD作為一種常染色隱形遺傳病，是至今少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳病之一。其預(yù)后直接與該疾病的早診斷、早治療、終身治療等相關(guān)。晚期治療基本無效，少數(shù)病情進(jìn)展迅速或未經(jīng)治療出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害者預(yù)后不良，會(huì)致殘甚至死亡。目前針對(duì)夫婦生育過HLD患兒、夫婦均為已知或預(yù)測(cè)的HLD致病基因攜帶者均因通過羊水穿刺、絨毛穿刺等，進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷[5]，若產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)為純合子，則應(yīng)終止妊娠，以杜絕患者的來源。并對(duì)其家族成員進(jìn)行癥狀前患者篩查，以期早治療改善了患者的癥狀。同時(shí)提倡優(yōu)生優(yōu)育，禁止均為雜合子的夫婦雙方結(jié)婚生育，避免純合子患兒出生。本資料中患者未生育過HLD患兒，追蹤丈夫家族史無類似疾病，故未行產(chǎn)前診斷，但需對(duì)小兒進(jìn)行隨訪。