鞠雙雙 ，楊 鈞，王 英，鄭靜晨

作者單位: 100039 北京，武警總醫(yī)院：1. 護(hù)理部，2. 重癥醫(yī)學(xué)一科，3. 災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)研究所

直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援是借助直升機(jī)，將救援力量、藥品器材等快速運(yùn)送至現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)個(gè)體或群體實(shí)施及時(shí)有效救援；或在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，將危重傷員快速運(yùn)至后方醫(yī)院，接受進(jìn)一步全面救治，旨在排除交通、地形等影響，縮短搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，建立無(wú)縫式救援鏈[1]。直升機(jī)救助的危重傷員往往需要建立人工氣道，人工氣道是將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管，或者通過(guò)氣管切開建立的人工氣體通道[2,3]。我國(guó)對(duì)人工氣道進(jìn)行管理的主體是護(hù)士，所以人工氣道的管理是指插管成功后的護(hù)理，護(hù)士主要觀察的是插管成功后發(fā)生的不良事件。中歐地區(qū)入院前氣道管理是由醫(yī)師來(lái)完成，在北美地區(qū)是由非醫(yī)師的輔助醫(yī)務(wù)人員完成[4,5]，其人工氣道管理重點(diǎn)是插管，其次是維護(hù)。因此氣管插管通常被認(rèn)為是氣道管理的黃金標(biāo)準(zhǔn)[6]。有報(bào)道稱直升機(jī)救援中人工氣道不良事件的發(fā)生率高達(dá)18.6%～22.4%[7-9]。其中低氧血癥的發(fā)生率為10.8%～15.4%[10,11]，氣道損傷為0.5%～1.6%[12,13]，意外拔管為 2.0%[14,15]，高血壓為 0.7%～15.1%[16,17]。所以在整個(gè)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)危重傷員期間實(shí)施嚴(yán)格、有效、細(xì)致的氣道管理，才能盡量避免或減少不良事件的發(fā)生。

1 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)人工氣道傷員中主要的不良事件及其危險(xiǎn)因素

1.1 不良事件 由于直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援環(huán)境的特殊性，其主要的不良事件有：氣道黏膜的功能障礙，氣管黏膜的損傷，導(dǎo)管移位、通氣不暢，分泌物堵塞氣道、缺氧，下呼吸道感染，供氧不足，氣道損傷，人工氣道漏氣，錯(cuò)誤置管方式的選擇，原發(fā)疾病的影響，傷員自行拔管和低氧血癥等[18,19]。

1.2 危險(xiǎn)因素 （1）直升機(jī)的座艙是不密封的，艙內(nèi)溫度、氣壓直接受到外界環(huán)境影響[20]。溫度濕度很難控制，除特殊天氣外，機(jī)艙環(huán)境非常干燥，不利于分泌物的排出，容易引起氣道黏膜的功能障礙；另外直升機(jī)飛行過(guò)程中是處于低頻振動(dòng)的狀態(tài)，不能精確評(píng)估吸痰壓力，且醫(yī)務(wù)人員的操作易受振動(dòng)和顛簸的干擾，容易造成氣管黏膜損傷及意外脫管。（2）搬運(yùn)時(shí)體位改變可使人工氣道傷員氣道移位，導(dǎo)管插入深度不夠或者超過(guò)另一側(cè)氣管，引起嗆咳使呼吸道通氣不暢。當(dāng)傷員體位發(fā)生明顯改變或固定膠布出現(xiàn)松動(dòng)時(shí)，可導(dǎo)致人工管道扭曲、脫落或與氣管呈成角移位。（3）直升機(jī)機(jī)艙空間有限，供氧管道在救治過(guò)程中易發(fā)生折疊而造成供氧不足。隨著飛行高度的上升，空氣中氧含量減少，氧分壓下降所致的缺氧，稱為“高空缺氧”。所以在進(jìn)行直升機(jī)救援時(shí)尤其是帶有人工氣道的傷員極易發(fā)生低氧血癥。（4）直升機(jī)救援起飛和降落過(guò)程中灰塵飛揚(yáng)易刺激氣管；氣管導(dǎo)管氣囊以上部位常積聚大量分泌物，這些分泌物可沿氣囊周圍漏入氣管，使致病菌直接進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生感染[21,17]。（5）直升機(jī)的噪音大易使護(hù)患語(yǔ)言交流發(fā)生障礙，并且低頻振動(dòng)對(duì)視覺(jué)的影響十分明顯，可導(dǎo)致視物模糊。建立人工氣道的傷員，因氣管插管或氣管切開而導(dǎo)致傷員暫時(shí)性失語(yǔ)，不能有效地用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的需求和不適。傷員更容易發(fā)生煩躁、 恐慌，嚴(yán)重時(shí)可自行拔管。

2 直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)人工氣道傷員醫(yī)學(xué)救援的管理要點(diǎn)

2.1 機(jī)艙環(huán)境的管理 （1）轉(zhuǎn)運(yùn)多名傷員時(shí)，直升機(jī)中應(yīng)從上到下逐層安置擔(dān)架，危重傷員放置于下層以利于搶救。（2）對(duì)有創(chuàng)通氣傷員進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，濕化裝置需要達(dá)到33～44 mgH2O/L的濕度水平，氣體溫度在34～41 ℃，相對(duì)濕度達(dá)100%以保證人工氣道內(nèi)分泌物的有效排出。

2.2 人工氣道的固定 直升機(jī)的低頻振動(dòng)使得人工氣道的固定顯得尤為重要，直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援中主要采取多功能口咽通氣道進(jìn)行固定，此法較常規(guī)固定方法更穩(wěn)固，不易脫落。醫(yī)護(hù)人員也可根據(jù)具體情況采用扁帶固定法、固定器固定法、膠布固定法、無(wú)牙墊固定法、牙墊改進(jìn)法等。在固定好氣道的同時(shí)也要用約束帶約束傷員四肢，以免煩躁傷員上身彎曲靠近手部或手臂彎曲自行拔管。

2.3 氣囊的管理 高空環(huán)境下氣囊膨脹，隨著充氣量增加，氣囊壓力及直徑變化較大，故高空環(huán)境下氣管插管氣囊不宜采取完全充氣[6]?？稍跉饽抑凶⑺?～5 ml，再注氣0.5～1 ml以起到氣囊固定作用。此外聲門與氣囊之間常有大量的分泌物在此潴留，需將患者取平臥或頭低腳高位，充分吸引氣道內(nèi)、口鼻腔內(nèi)分泌物，保持清潔。

2.4 人工氣道濕化的管理 首先應(yīng)保證傷員充分的液體入量，因?yàn)槿魴C(jī)體液體入量不足，即使對(duì)呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道內(nèi)的水分也會(huì)因進(jìn)入組織而仍然處于失水狀態(tài)。另外，氣道濕化很大程度上依賴于空氣的濕化和環(huán)境的溫濕度，所以艙溫20～22 ℃，濕度以60%～70%為宜[22]。由于高空溫度、濕度較低，更需加強(qiáng)呼吸道濕化，可定時(shí)在氣管內(nèi)滴入1～2 ml等滲鹽水，并用2～3層等滲鹽水濕潤(rùn)的無(wú)菌紗布覆蓋在外套管處，視干燥情況及時(shí)更換，通常每10 min更換1次[23-25]。此外，也可用人工鼻進(jìn)行濕化。人工鼻是通過(guò)呼氣與吸氣之間的熱濕能量交換，使吸入氣體加溫加濕，它可接在人工氣道或面罩的任何一個(gè)接口上，對(duì)細(xì)菌有過(guò)濾作用，同時(shí)可降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性[26]。

2.5 吸痰的管理 人工氣道傷員需適時(shí)吸痰，出現(xiàn)下列情況時(shí)可確定需要吸痰：傷員出現(xiàn)咳嗽或憋氣，聽到氣道內(nèi)有痰鳴音，傷員血氧飽和度突然下降。選擇吸痰管時(shí)需注意外徑不能超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的1/2，太粗易致缺氧，也可因產(chǎn)生吸引負(fù)壓過(guò)大而造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；過(guò)細(xì)則吸痰不暢。韓平與曹珍珠[27,28]認(rèn)為密閉式吸痰對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)成人呼吸窘迫綜合征傷員更適宜、更安全。為防止吸痰過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥，每次吸引持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)8～15 s，且在實(shí)際操作時(shí)，還應(yīng)根據(jù)傷員缺氧耐受情況決定吸痰的實(shí)際時(shí)間。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不同痰液粘度適宜的吸痰負(fù)壓不同，其中Ⅰ度痰液適宜的負(fù)壓值為13.3～16.0 kPa，Ⅱ度粘痰為24.0～26.7 kPa，Ⅲ度粘痰為33.0 kPa[29]。在此負(fù)壓范圍內(nèi)吸痰，傷員血氧飽和度下降幅度小，吸痰后3 min血氧飽和度即恢復(fù)或超過(guò)吸痰前水平，并且不造成氣管黏膜的損傷。目前，臨床主張采用淺部吸痰，吸痰管插入的深度以不超過(guò)氣管導(dǎo)管1 cm為限，以免引起組織損傷和炎性反應(yīng)，深部痰液鼓勵(lì)傷員自行咳出。另外，吸痰時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥、心律失常、低血壓等情況，所以在吸痰過(guò)程中要注意觀察傷員面容、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止并給予氧氣吸入。吸痰后要聽診肺部呼吸音以判斷吸痰效果[30]。

2.6 心理護(hù)理 建立人工氣道的傷員，因氣管插管或氣管切開而導(dǎo)致其暫時(shí)性失語(yǔ)，不能有效地用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的需求和不適，并且直升機(jī)噪音大易使護(hù)患交流發(fā)生障礙。這些因素導(dǎo)致傷員容易發(fā)生煩躁、恐慌，嚴(yán)重時(shí)可自行拔管，拒絕治療。此時(shí)為傷員提供有效的心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理人員可借助手勢(shì)、詢問(wèn)牌、寫字、機(jī)上對(duì)話器的方式與傷員交流，了解其需求并盡可能滿足，以緩解不良情緒。

3 啟 示

總之，國(guó)外進(jìn)行直升機(jī)救援人工氣道管理的主要是醫(yī)師或非醫(yī)師的輔助醫(yī)務(wù)人員，氣道管理的重點(diǎn)是插管，其次是插管后維護(hù)。世界范圍內(nèi)氣道評(píng)價(jià)、管理及援救的訓(xùn)練和資格認(rèn)證區(qū)別很大，并且國(guó)內(nèi)外實(shí)行氣道管理的主體不同，應(yīng)急反應(yīng)的流程及體制也不同，所以我國(guó)不能完全照搬國(guó)外[31,32]。我國(guó)空中醫(yī)學(xué)救援工作剛剛起步，發(fā)展規(guī)模較小，組織體系還未形成，人工氣道管理的空運(yùn)禁忌證及空運(yùn)途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等還未統(tǒng)一。未來(lái)還需要根據(jù)我國(guó)的實(shí)情并結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出適合我國(guó)直升機(jī)醫(yī)學(xué)救援護(hù)理工作者在空中對(duì)傷員做出優(yōu)質(zhì)人工氣道管理的辦法。