張卓然

[摘要]目的：探討觀察自體脂肪顆粒移植填充治療各種面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮癥的臨床療效。方法：采用多隧道、多層次、多點(diǎn)位自體脂肪移植技術(shù)，填充面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮癥患者36例。結(jié)果：本組36例，經(jīng)過脂肪顆粒注射充填手術(shù)，面部凹陷部位自然飽滿，線條流暢，隨訪12～18個(gè)月，患者均對治療效果滿意。結(jié)論：采用自體脂肪顆粒移植治療面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮癥是一種較為理想的方法，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪顆粒；面部凹陷；顏面萎縮癥

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0022-03

顏面部軟組織凹陷畸形包括先天和后天兩種原因，無論是先天的半側(cè)顏面發(fā)育不足或半側(cè)顏面萎縮，還是后天各種原因引起的面部軟組織缺損，均表現(xiàn)為顏面部的皮膚和軟組織局部出現(xiàn)凹陷畸形，雙側(cè)面部嚴(yán)重不對稱。其中進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮主要是一側(cè)面部皮膚和軟組織進(jìn)行性萎縮，可累及肌肉、軟骨及相關(guān)骨結(jié)構(gòu)，萎縮常從頭面部某一點(diǎn)開始，先出現(xiàn)脂肪萎縮，隨后皮膚開始萎縮，早期治療病情控制后仍會(huì)造成顏面部畸形，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床采用皮瓣或肌瓣移植，創(chuàng)傷大，瘢痕大，術(shù)后外形臃腫；采用人工材料填充面部凹陷，會(huì)出現(xiàn)假體排斥及假體移位，填充部位有異物，手感欠佳。自20世紀(jì)80年代Illouz應(yīng)用脂肪抽吸技術(shù)進(jìn)行脂肪顆粒局部注射治療取得較好療效以來，它已迅速成為一種廣泛應(yīng)用的充填材料。

近年來，隨著自體脂肪顆粒注射移植技術(shù)不斷完善提高，北華大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科2010年10月-2015年10月采用自體脂肪顆粒移植的方法治療面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮患者36例，隨訪12～18個(gè)月，所有患者對手術(shù)效果均表示滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例36例，男6例，女30例，年齡18～40歲。其中6例為穩(wěn)定期輕度半側(cè)顏面萎縮癥；30例為面部凹陷，其中顴頰部凹陷10例，顳部凹陷12例，鼻唇溝6例。每例脂肪移植1～5次，每次間隔3～6個(gè)月。供區(qū)脂肪選擇自身大腿外側(cè)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除禁忌證。簽署手術(shù)知情同意書，拍照，用記號(hào)筆標(biāo)記面部凹陷缺損范圍，應(yīng)用印模材料硅橡膠于面部凹陷處塑形，同時(shí)將健側(cè)部位塑形，注意對稱性。塑形成功后，應(yīng)用量杯法測量面部凹陷的缺損體積，保留制作模型，便于二次手術(shù)的比對。術(shù)前充分準(zhǔn)備，針對患者面部凹陷與患者進(jìn)行交流、溝通，充分分析患者面部情況，了解患者需求、期望值及迫切需要解決的部位，用記號(hào)筆標(biāo)記填充部位及抽取脂肪部位，對填充部位深淺度區(qū)分標(biāo)記，大體估計(jì)需要抽取脂肪的體積，應(yīng)超出填充體積15ml左右。

1.2.2脂肪顆粒的制備：供區(qū)一般選擇大腿外側(cè)脂肪。碘伏常規(guī)消毒，吸脂部位常規(guī)局部腫脹麻醉（腫脹麻醉液為2%利多卡因15ml+生理鹽水500ml+0.1%腎上腺素0.5ml），麻醉時(shí)應(yīng)充分浸潤，麻醉范圍應(yīng)超出標(biāo)記線1cm。選擇大小適宜的吸脂針，連接20ml螺旋注射器，負(fù)壓控制在20ml注射器5ml左右真空，止血鉗固定，由深層向淺層逐層呈扇形反復(fù)抽吸，操作輕柔，盡量保證脂肪的完整，減少損傷，抽取足量脂肪顆粒。沖洗，去雜質(zhì)，提純，靜置后備用。

1.2.3脂肪顆粒移植：根據(jù)標(biāo)記好的區(qū)域，碘伏常規(guī)消毒，填充區(qū)域0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，于外緣相對隱蔽處做一小切口，1mm注射器連接外徑2mm鈍頭注射針，如果面積較大，較深的部位也可用12號(hào)腰穿針，刺入遠(yuǎn)端皮下回抽無血，邊退針邊注入脂肪顆粒，多隧道、多層次、多點(diǎn)位呈扇形注射，注意注射力度，均勻填充凹陷區(qū)域，注意邊緣銜接部位，力求自然。注射時(shí)注意謹(jǐn)慎操作，盡量避免損傷面部神經(jīng)及血管。凹陷區(qū)域脂肪顆粒的注射量一般應(yīng)以超出實(shí)際缺損體積的20%～30%為宜。半側(cè)顏面萎縮患者，對其填充量控制在15～20ml；當(dāng)皮膚的張力不是很大時(shí)，需增加注射量。

1.2.4術(shù)后處理：填充部位輕微加壓包扎3d，切口處涂抹重組人表皮生長因子凝膠，口服抗生素3d。供區(qū)常規(guī)加壓包扎5～7d，穿彈力服1個(gè)月，防止皮下血腫，預(yù)防瘢痕增生。

2結(jié)果

本組36例，面部填充每個(gè)部位3～20ml/次，每次手術(shù)間隔3～6個(gè)月，手術(shù)次數(shù)l～5次?；颊呓?jīng)過脂肪顆粒注射充填手術(shù)，面部凹陷部位自然飽滿，線條流暢，隨訪12～18個(gè)月，未見皮下包塊、感染等并發(fā)癥，患者滿意。典型病例見圖1～4。

3討論

隨著年齡的增長，面部逐漸出現(xiàn)老化體征和組織松垂凹陷的現(xiàn)象，額部、眉弓部位、下瞼、顳部、頰部、鼻唇溝及下頜部等部位會(huì)出現(xiàn)凹陷等衰老變化。目前進(jìn)行微整形的人數(shù)越來越多，面部衰老表象已經(jīng)引起了人們的重視。自體脂肪顆粒移植是整形美容外科領(lǐng)域不斷研究探索的新課題，經(jīng)過大量臨床病例證實(shí)，在豐富血液供應(yīng)條件下移植的自體脂肪是可以存活的。近幾年，由于脂肪移植技術(shù)的提高及推廣，已廣泛應(yīng)用于全身各個(gè)部位的填充，其在面部軟組織缺損的填充受到廣大醫(yī)生和患者的推崇。使面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮癥患者能得到很好的矯治，皮下軟組織的填充尤其是自體脂肪顆粒的填充已經(jīng)逐漸成為這部分人群的主要治療手段。

自體脂肪顆粒是一種理想的軟組織填充材料，其具有取材方便，組織損傷小，恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。脂肪顆粒的制備及移植技術(shù)是影響移植后脂肪成活率的關(guān)鍵性因素。大腿外側(cè)脂肪細(xì)胞數(shù)目多、脂肪干細(xì)胞含量高、纖維少、脂蛋白酶活性高、排列致密，屬于相對的無血管區(qū)，其成活率最高。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，脂肪顆粒的吸收也可影響其成活率，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)移植后顆粒脂肪的吸收率約為40%～50%，脂肪的吸收與手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)。本次研究中，筆者科室應(yīng)用專用3mm內(nèi)徑雙孔吸脂針或12號(hào)腰穿針接20ml螺旋注射器抽取脂肪顆粒，對于負(fù)壓控制也規(guī)定在20ml注射器5ml左右真空，對脂肪顆粒進(jìn)行保護(hù)，減少了對脂肪顆粒的破壞。國內(nèi)學(xué)者研究表明，長時(shí)間、高速離心可以造成脂肪細(xì)胞的大量損傷，筆者科室在常溫環(huán)境中將制備好的脂肪液靜置來純化脂肪，最大程度上保護(hù)脂肪細(xì)胞，避免離心造成的損傷。同時(shí)控制單位面積注射量，減少局部壓力，更有利于毛細(xì)血管的生長，大大的增加了脂肪顆粒的成活率，降低了吸收率。在脂肪顆粒移植過程中，采用多層次、多隧道、多點(diǎn)位呈扇形注射，保證單位面積脂肪顆粒最大化的血液供應(yīng)。注射后輕柔按摩塑形，填充后輕度加壓包扎，使手術(shù)效果更完美。本次面部凹陷及半側(cè)顏面萎縮癥兩種患者在脂肪填充深度，數(shù)量及治療次數(shù)上均有所不同。面部凹陷患者凹陷面積較小，僅為淺層脂肪組織的缺失，單次注射的脂肪量較少，一般每個(gè)部位填充3～15ml/次，注射層次較淺，治療次數(shù)也較少，為1～2次；而半側(cè)顏面萎縮癥的患者，面部凹陷的范圍大，凹陷程度深，單次注射脂肪量也較多，一般每個(gè)部位填充15～20ml/次，注射層次較深，治療次數(shù)也因患者自身要求較多，為3～5次。

Kaufman等提出應(yīng)用三維容積成像可提供脂肪移植注射量的預(yù)后成活數(shù)據(jù)，對凹陷部位的缺損單位面積脂肪注射量進(jìn)行預(yù)測，不需要盲目地為提高手術(shù)療效開創(chuàng)新空間，具有先進(jìn)的技術(shù)手段做支撐，在客觀依據(jù)的基礎(chǔ)上，使醫(yī)生更精準(zhǔn)、更完美地完成手術(shù)。

隨著新型材料、生物力學(xué)、生物技術(shù)以及細(xì)胞、分子水平的基礎(chǔ)與臨床研究的開展，干細(xì)胞的研究也逐漸深入。干細(xì)胞是具有自我復(fù)制和多向分化潛能的原始細(xì)胞，是生命的起源細(xì)胞，是形成人體各種組織器官的原始細(xì)胞。干細(xì)胞技術(shù)是生物治療的前沿技術(shù)，稱之為再生醫(yī)學(xué)。脂肪干細(xì)胞移植及組織工程脂肪的構(gòu)建與移植的深入探索，逐漸成為近年來新的研究熱點(diǎn)，脂肪干細(xì)胞（adiposed derived stemcell，ADSCs）能夠在體外穩(wěn)定增值且衰亡率低，同時(shí)具有取材容易、少量組織即可獲取大量干細(xì)胞、適宜大規(guī)模培養(yǎng)、對機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且其來源廣泛，體內(nèi)儲(chǔ)備量大，適宜自體移植，是目前皮膚組織工程較為理想的種子細(xì)胞之一。但是長期臨床效果還沒有得到很好的證實(shí)，有待于進(jìn)一步研究。ADSCs與組織工程化皮膚的研究，若能完全達(dá)到人體正常皮膚功能狀態(tài)，將給自體脂肪細(xì)胞移植的發(fā)展帶來新的契機(jī)。伴隨著脂肪干細(xì)胞研究的進(jìn)一步深入，脂肪移植技術(shù)將更廣泛應(yīng)用于微整形。endprint