黃錦華+孟志兵+常財(cái)旺等

[摘要]目的：探討下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推一次性面部輪廓整形術(shù)的可行性，手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)。方法：選取2010年8月-2015年10月來筆者科室接受面部輪廓整形的患者25例，經(jīng)充分溝通后接受顴骨顴弓內(nèi)推及下頜角截骨同時(shí)隆頦術(shù)，定期隨訪并觀察術(shù)后效果。結(jié)果：整個(gè)手術(shù)過程平均耗時(shí)3.5h，所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，手術(shù)切口均一期愈合。其中1例患者術(shù)后口角輕度歪斜，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療3周后恢復(fù)正常。結(jié)論：同時(shí)進(jìn)行下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)能一次性解決面部輪廓問題，既減少患者手術(shù)次數(shù)，又縮短恢復(fù)時(shí)間，并能取得良好效果。

[關(guān)鍵詞]顴骨顴弓內(nèi)推；下頜角截骨；隆頦；面部輪廓

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0056-04

顴骨顴弓過高過寬，下頜角肥大，頦部后縮導(dǎo)致面部比例不協(xié)調(diào)，女性面型男性化為東方民族最常見的面部美容缺陷，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療整形技術(shù)的迅猛提高，要求通過面部輪廓整形來改善面部外貌的求美者越來越多，她們接受的手術(shù)方式諸如：顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨、隆頦、頰脂肪墊切除、面部軟組織提升，隆鼻、隆頦、隆顳等。為探討并研究一次性行面部輪廓整形術(shù)，2010年8月-2015年10月，筆者選取科室收治的整形患者25例，經(jīng)充分溝通后同時(shí)進(jìn)行顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨及隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月～5年隨訪，患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共選取25例求美者，其中女23例，男2例，年齡20～29歲，手術(shù)均經(jīng)氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉下進(jìn)行，所有求美者同時(shí)進(jìn)行顴骨顴弓內(nèi)推，下頜角截骨及隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)，且均能定期復(fù)查。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1術(shù)前檢查：口腔頜面外科術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血液傳播性疾病，胸片，心電圖，口腔全景片，頭顱正側(cè)位片，頜面部三維CT，臨床體格檢查的重點(diǎn)為患者的面部上、中、下的高度及比例；顴間距和下頜角間距；測(cè)量并計(jì)算顴間距下頜角間距比值，審美平面觀察頦部后縮程度，注意觀察并記錄左右對(duì)稱情況，常規(guī)拍攝患者術(shù)前照片包括：正側(cè)面，左右側(cè)面，左右側(cè)45°角度以及仰頭位，低頭位等角度數(shù)碼照片。結(jié)合照片仔細(xì)觀察并分析面部軟硬組織各部分的突度和角度并做好記錄，結(jié)合影像片測(cè)量并計(jì)算下頜骨下緣各部分至下壓槽神經(jīng)管的距離，以確定安全截骨范圍；模擬顴骨顴弓截骨的方向及內(nèi)推的角度。

1.2.2術(shù)前溝通：手術(shù)方案的制定應(yīng)由醫(yī)患共同溝通后完成。應(yīng)根據(jù)求美者的性別、年齡、職業(yè)、民族、性格氣質(zhì)、文化背景及身材比例等因素進(jìn)行綜合分析，研究適合患者的個(gè)性化手術(shù)方案，截骨應(yīng)在安全、合理的范圍內(nèi)進(jìn)行，力求在審美上與患者達(dá)到完美統(tǒng)一。

1.2.3術(shù)前截骨器械準(zhǔn)備：意大利邁創(chuàng)（mectron）公司生產(chǎn)的Piezosurgery3型超聲骨刀；奧地利W&H公司生產(chǎn)的骨刀手機(jī)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1下頜角截骨整形術(shù)及隆頦術(shù)：全麻經(jīng)口腔插管成功后，于口腔雙側(cè)下頜前庭溝及頜角區(qū)貼骨面注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水，切口自一側(cè)咬合平面向前沿前庭溝至頦部繼而至對(duì)側(cè)咬合平面，電刀依次切開肌層及骨膜層，剝離充分暴露下頜角及下頜骨下緣及內(nèi)側(cè)部，暴露下頜升支長(zhǎng)度3cm，適當(dāng)游離雙側(cè)頦神經(jīng)減張，根據(jù)下頜角大小截骨線設(shè)計(jì)在下頜角上部1～2cm處，前端止于頦孔處下頜下緣以上2mm，先以裂鉆預(yù)備引導(dǎo)溝深約5mm，截骨同時(shí)予4℃生理鹽水持續(xù)沖洗冷卻降溫；再用超聲骨刀切開下頜骨松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)緣至基本斷開后，小骨鑿置截骨處輕敲即可使下頜角及下頜骨下緣斷離，剝離下頜角附著肌肉后取出下頜角及下頜下緣。小磨頭適量修整下頜骨下緣及外斜線，使骨面平滑順暢，小刀修刻MEDPOR假體至合適形狀后以小鈦釘2枚固定于頦部，檢查兩側(cè)基本對(duì)稱后，大量生理鹽水沖洗打磨出的骨粉分層對(duì)位縫合骨膜，肌層及口腔黏膜，雙側(cè)下頜角區(qū)置負(fù)壓引流管于口腔前庭處引出。

1.3.2顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)：重新消毒鋪巾，在耳屏前上方發(fā)際內(nèi)設(shè)計(jì)長(zhǎng)1.0cm的皮膚切口，局部注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水后切開皮膚及皮下組織，剝離子鈍性分離至顴弓根部骨面，注意保留內(nèi)側(cè)面肌肉附著，超聲骨刀斜形截?cái)囡E弓根部，再以超聲骨刀在截骨斷段兩側(cè)各打一小孔，穿入直徑0.6mm胸科鋼絲，外側(cè)長(zhǎng)度約5.0cm。繼而設(shè)計(jì)上頜前庭溝繞向后上的弧形切口，注射含1/10萬腎上腺素的生理鹽水后切開黏膜及黏膜下層，電刀依次切斷肌層及骨膜后剝離暴露上頜骨的外1/3前下部及眶外下緣，顴骨體外側(cè)及顴弓前1/4。采用MEDCON帶冷光源深部拉鉤以暴露截骨區(qū)，裂鉆標(biāo)記截骨線深5mm后用超聲骨刀L形切開顴骨體與上頜骨顴突的連接處，再以超聲骨刀打孔鉆打孔穿入0.4mm胸科鋼絲進(jìn)行反“8”字結(jié)扎，將顴骨顴弓復(fù)合體向內(nèi)后上方按壓至形態(tài)滿意后收緊鋼絲，同時(shí)收緊顴弓根部鋼絲至骨斷端呈疊瓦狀，再穩(wěn)固結(jié)扎固定，檢查雙側(cè)基本對(duì)稱后，稀碘伏水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，分層對(duì)位縫合骨膜、肌層和口腔黏膜，耳屏前皮膚切口以7-0無創(chuàng)美容線縫合，彈力頭套術(shù)區(qū)加壓。

2結(jié)果

25例求美者手術(shù)切口均一期愈合。其中1例患者術(shù)后口角輕度歪斜，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療3周后恢復(fù)正常。術(shù)后評(píng)價(jià)25例患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，雙側(cè)下頜角基本對(duì)稱，下頜骨下緣光滑平順，顴骨顴弓外形平整，雙側(cè)對(duì)稱，開口型開口度正常，患者均感滿意。見表1。

3典型病例

某女，27歲，因“雙側(cè)顴骨顴弓及下頜角方大影響美觀10余年”求治，口腔頜面部?？茩z查為：面部方大，面上、中、下高度分別為7.8cm、8.0cm、8.0cm，捫及雙側(cè)下頜角區(qū)骨質(zhì)明顯肥大呈外翻狀，雙下頜角間距15.5cm，左右側(cè)下頜角為116°及118°，在三維CT片上測(cè)量左右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離分別為2.4cm及2.3cm。經(jīng)下頜角截骨及顴骨顴弓內(nèi)推一次性面部輪廓整形術(shù)治療后。結(jié)果：術(shù)后改變滿意：雙側(cè)面部對(duì)稱，面上、中、下比例協(xié)調(diào)，雙側(cè)下頜角間距13.8cm，左右側(cè)下頜角分別為135°及136°，左右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離分別為1.1cm及1.0cm。見圖1～7。endprint

4討論

4.1手術(shù)順序的選擇：筆者一般先進(jìn)行下頜角截骨及隆頦術(shù)，因?yàn)榭紤]到下頜角截骨的范圍及在頭顱模型上模擬后基本明確，且有利于頦部假體形態(tài)及位置的確定，如先行顴骨顴弓截骨內(nèi)推，不容易確定內(nèi)推的幅度及角度，且顴面部局部水腫后不利于觀察頦部形態(tài)，也符合頜面部骨折的治療順序先下頜骨后顴骨上頜骨一致。

4.2截骨器械的使用：超聲骨刀及骨刀手機(jī)：主要是將兩種器械的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來使用，下頜角截骨整形一般依據(jù)面部自然輪廓設(shè)計(jì)截骨線，長(zhǎng)弧形截骨居多。來復(fù)鋸鋸片較大因難于精確控制鋸片的走向和深度，容易導(dǎo)致下頜骨不連續(xù)甚至出現(xiàn)骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲骨刀切割動(dòng)力來源于微振蕩，且只在工作刀頭尖小范圍運(yùn)動(dòng)，超聲骨刀刀頭工作時(shí)的擺動(dòng)幅度很小，可實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精準(zhǔn)控制，同時(shí)超聲骨刀刀頭小巧，形狀多樣，適合進(jìn)行各種切割動(dòng)作，超聲骨刀切割過程中，持續(xù)在冷卻生理鹽水沖洗下既可降低骨切割處的溫度減輕骨損傷，又可沖洗掉切割出的骨粉使得手術(shù)視野清晰并能減少術(shù)區(qū)的出血從而大大縮短手術(shù)時(shí)間；骨刀手機(jī)可連接裂鉆及磨頭，可實(shí)行精細(xì)化定點(diǎn)標(biāo)記，不需要像來復(fù)鋸或擺鋸操作時(shí)往往中途需取出操作器械觀察截骨的角度和深度以便及時(shí)做出調(diào)整，提高了手術(shù)效率也增加了手術(shù)的安全性。

4.3術(shù)中引流的放置：由于下頜角截骨及打磨后骨髓腔暴露，術(shù)后有少量的血液滲出，一般常規(guī)放置負(fù)壓引流管，能及時(shí)吸出滲血及積液，可有效避免呼吸道梗阻導(dǎo)致窒息，又減輕局部壓迫產(chǎn)生的疼痛，顴骨顴弓術(shù)后不放置引流：一可通過上頜竇引流；二則避免了顴脂肪墊由于負(fù)壓吸引而移位下垂至面部呈現(xiàn)衰老狀。

4.4術(shù)中注意：由于手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)范圍相對(duì)較大，術(shù)中有一定的出血量，這對(duì)術(shù)者有一定技術(shù)要求。手術(shù)精準(zhǔn)，術(shù)中注意解剖層次分明，及時(shí)止血，減少創(chuàng)傷，另外麻醉醫(yī)師要做好血壓控制，及時(shí)補(bǔ)充容量，另外器械護(hù)士密切配合，業(yè)務(wù)精通都是手術(shù)成功的保證。

4.5術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后48h內(nèi)冰敷，及時(shí)抽吸引流物，保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，同時(shí)注意呼吸道管理，及時(shí)吸出口鼻腔分泌物，每日口腔護(hù)理，注意維持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)后5d可局部微波治療以促進(jìn)消腫，早期彈力頭套加壓固定，術(shù)后無張力早期拆線能減輕瘢痕產(chǎn)生。

綜上，通過對(duì)本文25例求美者的隨訪筆者發(fā)現(xiàn)，顴骨顴弓內(nèi)推及下頜角截骨同時(shí)隆頦一次性面部輪廓整形術(shù)能較大改善患者面型，可減少患者手術(shù)次數(shù)又縮短恢復(fù)時(shí)間，并能取得良好效果，患者滿意度高，然而術(shù)后軟組織及咀嚼功能的變化還需進(jìn)一步研究。endprint