岳章顯　劉漢珍　劉釗臣

[摘要]目的：觀察擴大切除及角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素c治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的美容效果。方法：收集復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者78例86眼，在顯微鏡下行翼狀胬肉擴大切除及角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素c應(yīng)用，術(shù)后隨訪觀察3～24個月。結(jié)果：86眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者中61例患者術(shù)眼舒適，角膜、結(jié)膜面光滑平整，表面無充血，無新生血管及翼狀胬肉組織再復(fù)發(fā)；15眼出現(xiàn)結(jié)膜輕度充血及結(jié)膜瘢痕形成，再復(fù)發(fā)4眼。結(jié)論：擴大切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植聯(lián)合撕裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再復(fù)發(fā)率低，美容效果好。

[關(guān)鍵詞]角膜緣干細胞移植；擴大切除；絲裂霉素C；復(fù)發(fā)性翼狀胬肉

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0080-02

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)在臨床上很多見，而且這些復(fù)發(fā)的翼狀胬肉術(shù)后有再復(fù)發(fā)的傾向。改進手術(shù)方法達到翼狀胬肉切除干凈、角膜平滑及防止復(fù)發(fā)的目的，一直是眼科醫(yī)師較為關(guān)注的問題，因此翼狀胬肉的治療不僅要獲得良好視力和美容效果而且要降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。筆者科室自2005年開始采取擴大切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植及絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）應(yīng)用治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本研究共78例86眼，男38例42眼，女40例44眼；年齡最小者39歲，最大者70歲，平均51.25歲；發(fā)病時間3～25年不等，均為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者，翼狀胬肉頭部伸入角鞏膜緣2～6mm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)滴用左氧氟沙星、氟米龍滴眼液（均為參天制藥株式會社）2～3d。

1.2.2麻醉：愛爾凱因滴眼液滴術(shù)眼3次，間隔5min，手術(shù)在顯微鏡下進行，利多卡因4號皮試針頭于胬肉頸部緊貼結(jié)膜下一邊推注一邊進針，達胬肉體部和根部，使球結(jié)膜與其下面的病變組織及變性的球結(jié)膜分離。

1.2.3術(shù)中操作：①于翼狀胬肉頭部前0.5mm，用刀片劃開角膜上皮層，推、刮法分離角鞏膜緣，盡量在同一角膜平面進行，使剝離后的角膜平整；②提取胬肉頭部，鈍性分離頸部和體部，分離球結(jié)膜，有瞼球粘連者，完全松解瞼球粘連，分離結(jié)膜瘢痕組織，直到眼球運動不受限；③于半月皺襞處剪除胬肉組織，包括周圍增厚的筋膜、變性的球結(jié)膜及鄰近的健康筋膜組織，內(nèi)側(cè)盡量靠近結(jié)膜穹窿，不損傷淚阜；④鞏膜面墊濕紗布燒灼止血，此時用含有0.2mg/ml的MMC濕紗布置于裸露的鞏膜面及周圍球結(jié)膜下約1min，濃度為1：5 000，取走棉片，生理鹽水約200ml徹底沖洗；⑤在術(shù)眼顳上方取帶角膜緣上皮組織的球結(jié)膜植片，植片大小與鞏膜暴露區(qū)一樣或略大，不含有結(jié)膜下筋膜組織，周邊不與球結(jié)膜邊緣縫合，要越過角膜緣約1～2mm厚度不傷及基質(zhì)層，將植片移至植床上，上皮面朝上，植片角膜緣與植床的角膜緣側(cè)對位吻合；⑥10 0尼龍線上下淺層角膜緣各固定1針，其它約6～8針，固定于淺層鞏膜面上，結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏（參天制藥株式會社）加壓包扎。疼痛嚴(yán)重者，給予止痛處理，于第2天在裂隙燈下檢查創(chuàng)面，給予典必殊眼夜，4～6次/d，晚上涂氧氟沙星眼膏，1周后典必殊眼液減量，3周定期檢查角膜上皮修復(fù)植皮愈合、植片愈合、結(jié)膜創(chuàng)面愈合及感染、眼壓等情況。

1.3美容效果評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：結(jié)膜無充血、水腫及瘢痕增生，角膜及結(jié)膜創(chuàng)面愈合，角膜透明光滑，有角膜瘢痕者術(shù)后無擴大；顯效：結(jié)膜輕度充血，水腫或瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，無新生血管；復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血水腫，纖維血管組織形成，角膜面見胬肉組織，角膜創(chuàng)面出現(xiàn)新生血管。

2結(jié)果

該組患者術(shù)后1～7d出現(xiàn)不同程度的異物感、畏光、流淚，疼痛等，術(shù)后24h癥狀逐漸減輕；3～4d角膜上皮基本修復(fù)，1～2周結(jié)膜充血明顯減輕或消退，移植片1～7d輕度水腫，對合良好，無感染。隨訪3～24個月，86眼中治愈67眼；顯效15眼，出現(xiàn)結(jié)膜輕度充血及結(jié)膜瘢痕形成；復(fù)發(fā)4眼。

3討論

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，國內(nèi)報道為2%～70%，國外為24%～89%。很多原因可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性翼狀胬肉治療困難，如角膜和鞏膜、結(jié)膜部容易形成更多的瘢痕等。本次采用擴大切除及角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再復(fù)發(fā)率顯著降低，患眼美容效果滿意。

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與角膜面殘留胬肉組織有關(guān)，同時與角膜緣干細胞功能缺陷有關(guān)。角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘留是翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，其根本原因在于鞏膜表面的新生血管進入角膜創(chuàng)面。鑒于此，術(shù)中采用推刮法分離胬肉頭部，盡量在同一角膜平面進行，同時，角膜滴生理鹽水，如有殘留，可見角膜面殘留物混濁，從而保證角膜面切除干凈，又不損傷基質(zhì)層；擴大切除范圍于半月皺襞處剪除胬肉組織包括周圍增厚的球筋膜，變性的球結(jié)膜及鄰近的健康球筋膜，這樣減少了翼狀胬肉組織的殘留；鞏膜面分離胬肉組織時采取鈍性分離，避免損傷鞏膜，減少新生血管形成；采用自體角膜緣干細胞移植到胬肉切除裸露區(qū)，可以恢復(fù)角膜緣干細胞功能及屏障作用，抵御結(jié)膜下組織長入，有利于角膜創(chuàng)面愈合。智淑平認為，翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細胞移植術(shù)中應(yīng)用0.02%MMC可起到協(xié)同作用，對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉更有意義，無毒副反應(yīng)產(chǎn)生。絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）是一種抗腫瘤、抗代謝藥物，有很強的抗增殖能力，可以抑制結(jié)膜纖維母細胞增殖，從而抑制創(chuàng)面肉芽形成和血管新生，本次術(shù)中使用0.02%MMC未見上皮延遲愈合，鞏膜溶解，角膜潰瘍，穿孔及移植片壞死脫落等并發(fā)癥。

本研究取得了良好的效果，其手術(shù)復(fù)發(fā)率為4.7%。術(shù)中將胬肉頭部切除干凈，使角膜面無胬肉組織殘留，擴大切除進一步減少了胬肉組織的殘留的可能；自體角膜緣干細胞的結(jié)膜移植片完全覆蓋于暴露的鞏膜創(chuàng)面，與鞏膜面愈合，恢復(fù)結(jié)膜和角膜之間的屏障作用阻止新生血管及纖維組織長入，更易于角膜創(chuàng)面愈合，鞏膜面愈合；MMC的應(yīng)用進一步降低了復(fù)發(fā)率。

術(shù)中注意事項：①分離胬肉頭部時，復(fù)發(fā)的胬肉頭部和角膜粘連緊，無法徹底切除，術(shù)中滴生理鹽水后可見角膜面殘留物混沌，可指導(dǎo)切除干凈，使角膜面平滑，無殘留胬肉組織；②擴大切除需廣泛分離，因瘢痕組織較多需仔細操作，避免殘留組織引起復(fù)發(fā)，術(shù)中注意操作避免損傷半月皺襞、淚阜；③止血時不要過度燒灼，可采用濕紗布隔層燒灼止血，由于鞏膜近角膜緣的鞏膜上皮有毛細血管網(wǎng)，故術(shù)中應(yīng)保護這些血管，保證結(jié)膜植片有良好的血供，促進結(jié)膜角膜緣植片的成活；④取角膜緣植片時，結(jié)膜瓣要盡量薄，不帶筋膜組織，取角膜緣上皮的范圍最好小于1/4周，盡量減少對健康角膜緣的破壞；⑤選用顳上方移植片，因顳上方球結(jié)膜最寬，角膜緣干細胞較多；⑥植片時可逆向鈍性分離，過角膜緣1～2mm即可，不傷及基質(zhì)層，以免留有角膜瘢翳；⑦使用MMC濕紗布大小應(yīng)與暴露鞏膜區(qū)大小相同，放置時間不要過長，一般不超過1min，要徹底沖洗干凈，避免MMC殘留引起嚴(yán)重并發(fā)癥；⑧術(shù)前、術(shù)后積極抗炎治療，因手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)可使翼狀胬肉殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，細胞外基質(zhì)蛋白的沉積導(dǎo)致纖維血管組織形成，角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)遲緩，引起翼狀胬肉再生和復(fù)發(fā)；⑨翼狀胬肉主要由紫外線、風(fēng)沙、環(huán)境因素等誘導(dǎo)復(fù)發(fā)，所以術(shù)后要減少紫外線及風(fēng)沙等不良環(huán)境刺激，如戴防護鏡、減少戶外活動等。endprint