王芳　宋慧鋒

[摘要]面部脂肪移植是面部容量恢復(fù)的最直接有效的方法，研究發(fā)現(xiàn)面部脂肪被分割成很多獨立的脂肪室，脂肪室內(nèi)組織隨年齡逐漸老化，深層脂肪逐漸萎縮而淺層脂肪肥大，臨床上將自體脂肪以面部脂肪室的解剖為基礎(chǔ)進行精準(zhǔn)注射聯(lián)合面部提升術(shù)應(yīng)用于面部年輕化，效果較好，不僅使面部結(jié)實緊繃，而且面部容量增加，改善皮膚質(zhì)地，使面部輪廓更加自然美觀。本文對自體脂肪移植在面部的研究進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植；脂肪室；面部提升術(shù)；面部年輕化

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0124-05

隨著生活水平的提高，人們對面部年輕化要求越來越高。自1893年Neuber首次將自體脂肪移植用于面部缺損修復(fù)，增加面部脂肪容量。但上世紀(jì)50年代因脂肪獲取和存活等技術(shù)問題，脂肪移植手術(shù)開展逐漸減少，直到20世紀(jì)80年代吸脂術(shù)發(fā)明后，脂肪移植技術(shù)又得到復(fù)蘇。近年來，隨著自體脂肪移植術(shù)技術(shù)的不斷進步如Coleman技術(shù)、“3L3M”的形成等，面部脂肪解剖結(jié)構(gòu)的完善，面部老齡化容量理論的提出等廣泛進步，自體脂肪廣泛的應(yīng)用于面部年輕化等治療。

隨著對面部老化機制的認(rèn)識，面部老化不僅受重力因素影響導(dǎo)致皮膚下垂，組織容積的減少也是導(dǎo)致老化的重要因素。面部年輕化應(yīng)從整體出發(fā)，采用綜合性的理念使面部軟組織重新分布。近年來以面部解剖為基礎(chǔ)將自體脂肪精準(zhǔn)的移植到不同脂肪室內(nèi)，不僅恢復(fù)面部組織容量，而且可有效改善皮膚質(zhì)地，面部輪廓更加自然美觀，使自體脂肪移植技術(shù)逐漸應(yīng)用到整形外科、修復(fù)重建和美容外科等領(lǐng)域。本文將對面部脂肪解剖、脂肪形態(tài)變化、脂肪移植技術(shù)、臨床應(yīng)用等相關(guān)研究進展綜述如下。

1面部脂肪解剖

1.1面部脂肪解剖結(jié)構(gòu)：面部脂肪被淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeuroticsystem，SMAS）分為淺層和深層（圖1），而淺層與深層脂肪又被筋膜組織分成獨立的脂肪室，脂肪室以隔膜、筋膜、韌帶或肌肉為邊界，而筋膜組織起源于其深面的組織，穿過面部脂肪到達真皮，不僅攜帶穿支血管供應(yīng)皮膚而且為面部組織提供穩(wěn)定性。面部脂肪解剖的完善是以Rohrich等的解剖研究為基礎(chǔ)逐漸建立起來。淺層脂肪室包括鼻唇區(qū)脂肪室，面頰區(qū)脂肪分為內(nèi)側(cè)面頰區(qū)脂肪室、中間面頰區(qū)脂肪室、外側(cè)顳頂部脂肪室三部分，額區(qū)脂肪同樣的由額正中脂肪室、兩側(cè)額中部脂肪室、外側(cè)顳頰部脂肪室三部分，眶周脂肪分為眶上脂肪室、眶下脂肪室和眶外側(cè)脂肪室。鼻唇區(qū)脂肪室、內(nèi)側(cè)面頰區(qū)脂肪室、眶下脂肪室一起被成為“面頰部脂肪”，同時被認(rèn)為是面中部的淺層脂肪。深層脂肪則由眼輪匝肌下脂肪室（suborbicularis oculi fat，SOOF）分為中央和外側(cè)兩部分，頰脂肪墊和內(nèi)側(cè)深部面頰區(qū)脂肪包括內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分組成。SOOF位于眼輪匝肌的深面，緊密附著在骨膜上。頜脂肪室是面部最下面一個脂肪室。面部脂肪室的發(fā)現(xiàn)極大地促進了整形外科的發(fā)展，為其提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.2面部脂肪解剖結(jié)構(gòu)研究過程：面部脂肪被SMAS廣泛地分為淺層和深層，而有關(guān)面部脂肪室的認(rèn)識達到突破性的進展直到2007年Rohrich等發(fā)表了一篇關(guān)于面部脂肪解剖的研究。Gosain等在研究中運用MRI檢查將淺層面頰部脂肪分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分，并將位于提上唇肌和顴肌上的組織分別稱為“內(nèi)側(cè)面頰部”和“外側(cè)面頰部”。Macchi等對8具尸體進行面部解剖行大體觀察和組織學(xué)觀察，首次發(fā)現(xiàn)面頰部的范圍為從腮腺區(qū)域到達鼻唇溝區(qū)域。Raskin等在對尸體面部進行研究時以Gonzales Ulloa提出的美學(xué)原則為基礎(chǔ)將面中部脂肪分為“前上部面頰脂肪”“中部面頰脂肪”“后外側(cè)面頰脂肪”三部分。直到2007年Rohrich等的研究結(jié)果有了突破性的進展，他們將亞甲藍染料注射到尸體的半側(cè)面部，染料在隔膜內(nèi)按脂肪間隔擴散，這些隔膜被用來作為脂肪間隔的解剖基礎(chǔ)，以后同樣的方法被用來證明尸體面部其它的脂肪間隔。2012年Gierloff等的解剖研究結(jié)果成為了面部脂肪解剖歷史上的里程碑，它們使用CT圖像觀察面部的脂肪情況，類似于Rohrich用亞甲藍染料確認(rèn)間隔邊界，他們將碘化劑注射到尸體的半側(cè)面部，觀察到了染料在脂肪間隔內(nèi)類似的分布，同時通過三維CT也觀察到脂肪間隔的三維空間結(jié)構(gòu)并對其進行了容積的定量。

2面部脂肪形態(tài)變化

面部形態(tài)隨年齡逐漸老化，不僅受皮膚，脂肪，肌肉，骨骼等影響，而且重力，容量變化等也是其影響因素。早期我們認(rèn)為面部脂肪是融合在一起的，并且認(rèn)為面部老齡化過程中皮下脂肪是普遍萎縮的，隨著我們對面部脂肪室的理解，很多臨床觀察及影像學(xué)檢查顯示面部淺層脂肪和深層脂肪隨年齡表現(xiàn)出不同的形態(tài)變化，選擇性的萎縮或肥大。Donofrio在臨床研究中發(fā)現(xiàn)隨年齡增長眶周、面頰、前額、太陽穴、口周等部位脂肪發(fā)生萎縮而鼻唇溝、側(cè)面面頰部等部位肥大。Rohrich等也提出類似的研究結(jié)果，年齡較大患者深部面頰部脂肪呈現(xiàn)出萎縮現(xiàn)象而淺層脂肪出現(xiàn)肥大，如眶下脂肪、外側(cè)顳頂部脂肪、頦下脂肪等。Gosain將MRI應(yīng)用于20名健康的女性患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年老患者（>59歲）的淺層面頰部脂肪較年輕患者（16～30歲）的肥大，而Gierloff對12具尸體頭部行CT檢查，結(jié)果顯示年老尸體（75～104歲）的深層面頰部脂肪比年輕尸體（54～75歲）的較小。最近一篇有關(guān)面部脂肪細胞的研究結(jié)果顯示淺層脂肪與深層脂肪的形態(tài)是不同的，深部面頰部脂肪細胞明顯小于鼻唇部脂肪細胞，同時在不同性別和體重指數(shù)的情況下，脂肪細胞大小也是有差別的。

相關(guān)臨床研究顯示面部脂肪隨年齡逐漸老化，眶周脂肪和顴脂肪墊首先老化，接著是外側(cè)面頰部、深部面頰部等脂肪組織（圖2）。面部老化具體表現(xiàn)為前額部凹凸不平暴露骨面形狀、眉弓高聳、顳部凹陷、淚槽畸形、眶頰溝、頰中溝、鼻唇溝、口下頜溝、頰溝，下頜緣形態(tài)改變及出現(xiàn)皺紋等。影響面部老化的4個主要的脂肪室包括淺層鼻唇區(qū)脂肪室、中間面頰區(qū)脂肪室、外側(cè)面頰區(qū)脂肪室及深層內(nèi)側(cè)面頰區(qū)脂肪室（圖3）。面部年輕化主要的目的是重要脂肪室容量的恢復(fù)和重塑面部輪廓，2001年Ristow認(rèn)為面部深層容量增加可以使面部年輕化，其中面部年輕化過程中恢復(fù)容量最重要的脂肪室包括內(nèi)側(cè)深部面頰區(qū)脂肪室（內(nèi)側(cè)和外側(cè)）和鼻唇區(qū)脂肪室，而淺層中間面頰區(qū)脂肪室和外側(cè)面頰區(qū)脂肪室的填充用于最后輪廓的改善。endprint

3自體脂肪移植技術(shù)

3.1自體脂肪供區(qū)選擇：面部脂肪供區(qū)主要有腹部、大腿內(nèi)側(cè)、大腿外側(cè)、大腿前側(cè)、臀部、上臂、背部、踝部內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)。Rohrich等研究表明不同供區(qū)脂肪移植效果無明顯差異。目前對于獲取脂肪的部位沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者要求、術(shù)者操作習(xí)慣及手術(shù)的方便性選擇供區(qū)，通常選用下腹部及大腿前內(nèi)側(cè)等方便獲取的部位。

3.2脂肪處理：脂肪處理包括脂肪的漂洗和脂肪的提純。脂肪的漂洗主要用生理鹽水沖洗以減少腎上腺素利多卡因?qū)χ炯毎钚缘挠绊?；脂肪的提純主要包括靜置法、離心法、過濾濃縮法，主要去除抽吸物中的水分、脂滴及纖維組織碎片。目前Coleman的結(jié)構(gòu)脂肪移植技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。

3.3脂肪移植：面部常見的移植部位有額部、顳部、頰部、上下眼瞼、顴部、淚槽、嘴唇、鼻唇溝、鼻背、耳垂及面部其它部位。注射過程中應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，選擇比較隱蔽的部位注射，如發(fā)際內(nèi)、眉部等部位。面部暴露部位進針沿皮紋方向注射，應(yīng)注意避開附近較大的血管、神經(jīng)，并應(yīng)針對面部各個脂肪室精確注射。如頰部注射，應(yīng)遵循自上而下，由深層至淺層的原則。有關(guān)眉間、眼瞼、鼻唇溝等面部其它部位注射具體操作可參考。由于移植后脂肪細胞會被吸收20%～90%，存活率低，但同時面部移植過量會導(dǎo)致面部臃腫，后期較難矯正，所以需遵循“寧少勿多、少量多次”原則。近年來研究證明脂肪干細胞有多種分化的潛能，能夠提高移植脂肪細胞的存活率。

3.4脂肪移植并發(fā)癥：脂肪移植術(shù)中可能發(fā)生脂肪栓塞引起的突然失明、腦梗死、肺栓塞甚至死亡。術(shù)后早期可能出現(xiàn)血腫、感染等并發(fā)癥，術(shù)后晚期可能發(fā)生色素沉著、移植部位充填不足、充填過量、包塊形成、重要結(jié)構(gòu)的損傷、脂肪液化及脂肪成活率下降等。脂肪移植的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染、栓塞、組織壞死、失明等，其并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān)。雖然上述風(fēng)險存在，脂肪移植的療效還是受到廣泛認(rèn)可的，相對于其它可吸收人工材料，其仍然是目前理想的軟組織填充物，所以在脂肪移植操作中嚴(yán)格遵循達成的共識原則“3低3多”原則，即低負(fù)壓、低速、低體積，多平面、多隧道、多點注射脂肪組織，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4臨床應(yīng)用

近年來，隨著自體脂肪移植術(shù)的不斷發(fā)展，這一技術(shù)手段逐漸擴展到整形外科和修復(fù)重建等領(lǐng)域。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)面部老化不僅是由于重力因素導(dǎo)致的組織下垂、皮膚松弛，容積的丟失也是造成面部老化的原因之一。在普遍認(rèn)為面部脂肪融合在一起的很長一段時間內(nèi)，面部脂肪移植已經(jīng)作為面部年輕化的治療手段，不僅使面部容積恢復(fù)，而且改善皮膚質(zhì)地，已經(jīng)推行了很長時間，并且Little等將容量增加與面部提升術(shù)結(jié)合起來進行面部年輕化。隨著解剖研究證實面部脂肪被筋膜組織分割成獨立的脂肪室，面部脂肪室的發(fā)現(xiàn)極大的促進了整形外科中面部年輕化的進步，這些脂肪室就像“地圖”一樣指引著面部脂肪移植，使之更加精確，面部輪廓更加自然。Rohrich等將生理鹽水注射到尸體面部深層內(nèi)側(cè)面頰部脂肪室內(nèi)，鼻唇溝明顯變淺，改善了面頰部輪廓并使之外觀自然美觀。2011年Rohrich增加深層面頰部脂肪室內(nèi)組織容量用于下眼瞼成形術(shù)的過程中，臨床觀察效果較好。Fitzgerald等以面部脂肪室的解剖學(xué)基礎(chǔ)為依據(jù)，對面部重要脂肪室進行精確注射，結(jié)果顯示面部輪廓更加自然美觀。很長一段時間內(nèi)，面部提升術(shù)是面部皮膚年輕化的首要手術(shù)方式，但是其不能改善皮膚質(zhì)地等缺點，而面部脂肪室內(nèi)脂肪移植聯(lián)合面部提升術(shù)不僅使面部皮膚變得緊繃，而且改善皮膚質(zhì)地，面部輪廓更加自然，并且脂肪注射也更安全。Rohrich等對100名已進行面部提升術(shù)的患者再對其鼻唇溝、深層面頰、側(cè)面頰部的脂肪室選擇性的脂肪移植，然后用電腦系統(tǒng)行圖像分析，結(jié)果顯示在面部提升術(shù)基礎(chǔ)上選擇性的脂肪室內(nèi)脂肪移植更能精確地重塑面部輪廓，使之更加自然美觀。面部老化是由多種因素影響的，所以建議醫(yī)生根據(jù)患者個人情況采取不同的治療方案，面部脂肪移植可以單獨進行，也可以與面部提升術(shù)同時進行實現(xiàn)面部年輕化。

5總結(jié)與展望

近年來，面部脂肪移植已經(jīng)成為面部老化的有效治療手段。面部是人體中最為復(fù)雜的區(qū)域之一，影響面部老化的因素是錯綜復(fù)雜的。面部提升術(shù)作為面部年輕化的首選手術(shù)方式也是臨床應(yīng)用時間最為長久的，可以使皮膚變的結(jié)實緊繃，但不能改善皮膚質(zhì)地。而面部自體脂肪移植不僅可以重塑面部輪廓，而且可以有效地改善皮膚質(zhì)地，必將更廣泛地應(yīng)用于臨床。大量的臨床與實驗研究顯示面部深層脂肪室內(nèi)組織隨年齡逐漸萎縮而淺層脂肪肥大，但是其科學(xué)支持是不足的，如研究未將較年輕患者與年老患者作比較，缺乏年輕患者在一定年齡跨度內(nèi)脂肪室內(nèi)脂肪細胞的對比研究以及不同脂肪室隨年齡不同表現(xiàn)的前瞻性研究。雖然計算機輔助技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于面部脂肪移植術(shù)中，它能協(xié)助我們制定個性化治療方案，但技術(shù)尚未成熟，并且需要專業(yè)的計算機人員輔助測量，且有一定誤差。脂肪移植技術(shù)雖然目前技術(shù)已趨于成熟，術(shù)者仍需嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行手術(shù)，并不斷提高自己的專業(yè)知識、技術(shù)和經(jīng)驗，最大程度的避免并發(fā)癥。endprint