劉宗輝　舒茂國　劉翔宇

[摘要]在整形外科的發(fā)展過程中，涌現(xiàn)出多種皮膚縫合技術(shù)，為促進傷口的愈合奠定了基礎(chǔ)。對縫合技術(shù)的充分了解和熟練掌握是外科醫(yī)生必備的技能，選擇理想的皮膚縫合技術(shù)可以實現(xiàn)良好止血、皮緣減張、精確對合、快捷操作、方便護理且不留線痕。在臨床工作中，并沒有絕對唯一的縫合方法，因此進行實際操作時，需要結(jié)合傷口的具體深度和部位，周密思慮，綜合應(yīng)用，制定最為合適的縫合方案，以實現(xiàn)傷口最佳的愈合效果。本文就不同縫合技術(shù)的特點及其具體應(yīng)用作一綜述。

[關(guān)鍵詞]縫合技術(shù)；皮膚；整形外科；身體部位

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0136-04

隨著生活水平的提高，術(shù)后傷口愈合的外觀狀況越來越受到就醫(yī)者的重視，同時，這也是整形外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。要實現(xiàn)良好的傷口愈合，皮膚縫合技術(shù)是決定性因素之一。理想的皮膚縫合技術(shù)可以減少皮膚邊緣的張力，提供皮緣的精確對合和適度外翻，確保適度的止血效果，便于快捷操作和術(shù)后護理，幾乎不留下線痕。在臨床實踐中，需要根據(jù)皮膚的固有特征以及傷口的位置選擇合適的縫合技術(shù)，以實現(xiàn)最佳的傷口愈合。本文針對不同縫合技術(shù)的特點及其應(yīng)用作一簡要介紹。

1皮膚不同層面的縫合方法

人類皮膚的層次結(jié)構(gòu)由表及里大致分為表皮、真皮和皮下組織。表皮作為皮膚最外面的一層，平均厚度僅為0.2mm，是皮膚美觀的重要依據(jù)；真皮含大量纖維組織，質(zhì)地堅韌，可維持較強的張力支持，其是瘢痕增生的主要層面；皮下組織主要由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，可為體表提供一定張力緩沖。因此，對于傷及皮下深層的傷口，實施縫合的理念是：表皮層的美化修整，真皮層的緊密對合以及皮下深層組織的充分減張。

1.1表皮層的美化修整：表皮的美化修整是影響傷口最終愈合的關(guān)鍵因素，也是術(shù)后患者對傷口愈合最為直觀的評價依據(jù)。據(jù)調(diào)查，外科醫(yī)生最常用的表面縫合方法是單純間斷縫合（pure interrupted stitch，PIS）和單純連續(xù)縫合（pure running stitch，PRS）。PIS利于實現(xiàn)傷口表面的精確對合，在頭面部及手足等美容要求較高的局部應(yīng)用較廣泛；但費時較長，在對體表對合要求相對不太嚴(yán)格的軀干、四肢等區(qū)域，操作快捷、止血效果好的PRS似乎更受青睞。除此之外，還有許多其他對合表皮的縫合方法，如：連續(xù)鎖邊縫合（running lock stitch，RLS）、間斷垂直褥式縫合（interrupted vertical mattress stitch，IVMS）或間斷水平褥式縫合（interrupted horizontal mattress stitch，IHMS）、連續(xù)水平褥式縫合（running horizontal mattress stitch，RHMS）、“V”形連續(xù)水平褥式縫合（running victory mattress stitches，RVMS）。RLS利于傷口止血，但會留下比較明顯的線痕；IVMS常用于頸部或皮膚凹陷區(qū)域，同樣會有留下線痕的風(fēng)險；IHMS具有良好的止血效果；RHMS可實現(xiàn)良好的創(chuàng)緣外翻，緩解傷口張力，止血效果好，適用于面頰、鼻子、額頭等凸面區(qū)域，但因其對皮緣處血液循環(huán)的阻斷，故不適用于皮瓣的縫合；RWIS在RHMS的基礎(chǔ)上采用與切緣呈45°或60°的方向進針，在提供創(chuàng)緣外翻的同時可減少線痕。

修整表皮還有許多不留線痕的縫合方法，比如連續(xù)皮內(nèi)縫合（running percutaneous stitch，RPS）、皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合（percutaneous buried vertical mattress stitch，PBVMS）、連續(xù)皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合（running percutaneous buried vertical mattress stitch，RPBVMS）、部分埋沒水平褥式縫合（partially buried horizontal mattress stitch，PBHMS）。RPS因操作簡單快捷，利于表皮對合且不留線痕，而被廣泛應(yīng)用在頸部、軀干及四肢近端等區(qū)域；PBVMS對傷口處的可視空間要求甚小，故適用于那些無法行埋沒垂直褥式縫合的狹小傷口；RPBVMS是以PBVMS為基礎(chǔ)的連續(xù)縫合，減少縫合時間，有效消滅死腔，提供良好的外翻，同樣不必拆線，適用于高張力區(qū)域比如四肢近端和軀干，但是在張力小的區(qū)域，強的外翻會形成皮膚褶皺，而且體表的針孔有感染和排線的風(fēng)險；PBHMS可將張力重新分配在更大的體表，可使傷口形成更好的對合外翻及有力的支撐，在狹小的創(chuàng)緣處可視化較好，但縫針處存在色素沉著和線結(jié)排異的風(fēng)險。

1.2真皮層的緊密對合：真皮層的異物或張力是瘢痕疙瘩形成的機制之一，因此實現(xiàn)真皮層緊密對合是影響術(shù)后美觀效果的重要因素。緊密對合真皮的縫合方法包括傳統(tǒng)皮下縫合法、穿經(jīng)表皮及真皮縫合法以及不規(guī)則傷口縫合法。傳統(tǒng)的皮下縫合法適用于大部分傷口，可以明顯緩解皮緣處張力；而穿經(jīng)表皮及真皮的縫合方法主要應(yīng)用在真皮層相對較薄或者病理組織等難以實施傳統(tǒng)縫法的部位；不規(guī)則傷口縫合方法主要應(yīng)用在特殊形狀的傷口。

1.2.1傳統(tǒng)皮下縫合法：傳統(tǒng)的皮下縫合方法有真皮內(nèi)埋沒縫合（buried intradermal suture，BIS）、埋沒垂直褥式縫合（buried vertical mattress stitch，BVMS）、楔形切除結(jié)合改良埋沒垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS）、皮下反向交叉褥式縫合（subcutaneous inverted cross mattress stitch，SICMS）、雙重蝶型縫合（double butterfly stitch，DBS）、折返埋沒縫合（set-back buried dermal stitch，SBDS）以及拉鏈縫合（zipper stitch，ZS）。BIS將線結(jié)埋在皮下深層，不留線痕，但沒有形成良好的皮緣外翻。1989年Zitelli和Moy結(jié)合BIS和IVMS的特點提出了BVMS，因其可使創(chuàng)緣外翻、真皮層緊密對合且不留線痕，而作為整形外科的經(jīng)典縫合方法而被廣泛應(yīng)用。2009年筆者科室課題組對BVMS進一步改進提出了楔形切除結(jié)合改良埋沒垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS），強調(diào)傷口邊緣的楔形修整及“心形”的走針方式，創(chuàng)緣的楔形修整利于減少傷口處的異物，擴大傷口接觸面積；類似“心形”的嚴(yán)密走針方式，強調(diào)在連接兩側(cè)皮緣時，行針在真皮與皮下組織交接處，這樣既對切緣的真皮不產(chǎn)生損傷，同時連接處距真皮較近利于皮緣的對合。目前該方法已在臨床應(yīng)用中取得了不錯的效果，但仍缺乏大量臨床隨機對照研究，且在相對較薄的皮膚區(qū)域尚未應(yīng)用。隨后根據(jù)BVMS又衍變出了SICMS、DBS、SBDS及ZS。SICMS將兩針BVMS利用輪式作用連在一起，為創(chuàng)緣緊密接觸提供了有力的張力支持和明顯的外翻，適用于缺損面積較大的創(chuàng)口及局部皮瓣移植；DBS一針相當(dāng)于三針BVMS，可以更好地承受張力、外翻創(chuàng)緣，減少縫針次數(shù)，適合頸部、軀干、四肢，但不適合眼瞼等薄弱組織；SBDS將BVMS進一步埋于皮下，在軀干和四肢可提供良好的傷口外翻，且易于操作；ZS相當(dāng)于連續(xù)BVMS，可提供良好的外翻，操作簡單快捷，止血好，不留線痕。endprint

1.2.2穿經(jīng)表皮和真皮縫合法：穿經(jīng)表皮及真皮的縫合方法有輪式縫合（pulley stitch，PS）、張力分散水平褥式縫合（tension-dispersed horizontal mattress stitch，THMS）、“格子”狀縫合（basic lattice stitch，BLS）以及改良絞式縫合（modified winch stitches，MWS）。PS相當(dāng)于在同一個部位做兩次單純間斷縫合，皮緣減張及止血效果好，適用于張力大的缺損，尤其是頭皮和背部；THMS通過打結(jié)前將縫線從對側(cè)的線下穿過，來分散表面縫線的張力，主要用來作為輔助縫合；BLS是先沿著雙側(cè)傷口邊緣縫兩針錨定，然后在兩根縫線的中點做間斷縫合，緩解傷口對合處的張力，防止創(chuàng)緣的撕裂；不僅適用于張力大的區(qū)域，還可應(yīng)用于缺乏活性的病理組織；MWS是連續(xù)縫合幾針，兩端用止血鉗交替收線，使傷口對合，然后兩端打結(jié)；同樣用于張力較大的區(qū)域，比如胸背部等。

1.2.3不規(guī)則創(chuàng)口縫合法：不規(guī)則傷口的縫合方法有三角形皮瓣尖端縫合（corner stitch，CS）、埋沒尖端縫合（buried tip stitch，BTS）、Hovert縫合（buried half horizontal and half vertical mattress stitch）及荷包縫合（purse string stitches，PSS）。針對三角形皮瓣尖端，實施CS對尖端沒有損傷；而對其他不規(guī)則缺損，如“M”、“W”、“V-Y”形皮瓣尖端，則可運用BTS將縫線埋在皮下，這樣既不留線痕又可形成良好的皮緣外翻；處理半圓形或新月形傷口時，可應(yīng)用Hovert縫合，主要用來分散張力，解決傷口邊緣不對等問題。PSS主要用來縫合圓形缺損，利于止血、減張，縮小傷口面積，便于后期植皮；也有人直接將其用來關(guān)閉小到中型的圓形傷口，同樣取得了不錯的效果。

總之，真皮層的這些縫合方法除了實現(xiàn)創(chuàng)緣的緊密對合外，幾乎都在強調(diào)皮緣的外翻。而且在Wang等隨機對照試驗中創(chuàng)緣外翻更為明顯的SBDS在隨訪的3個月展現(xiàn)了更好的傷口愈合效果，但是Kappel等將多種可以使皮緣外翻的縫合方法與保持皮緣平整的方法對比并沒有發(fā)現(xiàn)愈合效果間的差異。因此，皮緣外翻可否作為影響傷口愈合的重要因素仍需要進一步研究。

1.3皮下深層組織的減張縫合：皮下組織的充分減張、嚴(yán)格止血、消滅死腔是實現(xiàn)皮膚外層良好縫合的基礎(chǔ)。緩解深部組織張力的縫合方法主要有：鱗狀縫合（imbrication stitch，IS）、褶皺縫合（plication stitch，PS）、束狀褶皺縫合（corset plication stitch，CPS）、ImPli縫合（imbrication and plication stitch）、懸吊縫合（suspension suture，SS）和琴弦縫合（guitar-string stitches，GS）。IS最初用于面部年輕化術(shù)中深部組織張力的化解，其將深部的脂肪組織或帽狀腱膜縫合在一起，實現(xiàn)深部減張，增加了體表皮膚的活動度，而被逐步應(yīng)用在創(chuàng)傷修復(fù)中，適用于張力較大的頭面部、額部，有研究表明IS可取得跟皮下組織剝離等同的減張效果。同樣，PS起初也是用在除皺術(shù)中的，利用間斷縫合在組織深面制造凸起，改變?nèi)睋p部位的張力分布，以實現(xiàn)皮下組織的減張、消滅死腔，適用于頸部、肩背部、軀干等區(qū)域。在PS的基礎(chǔ)上，Tiernry等提出了一種連續(xù)褶皺縫合術(shù)即CPS，可實現(xiàn)更大范圍的深部減張，且操作快捷，適用于胸、背、腹部和四肢近端。利用折返縫合將IS和PS聯(lián)系在一起，YagHoward等提出了ImPli縫合，滿足缺損修復(fù)的同時將張力分散在整個遠(yuǎn)端皮瓣，實現(xiàn)創(chuàng)緣的減張，適用于推進皮瓣的縫合。同樣用于深部減張的還有SS和GS，但GS只是一種用來縮小傷口面積的輔助縫合，若其應(yīng)用在面部會導(dǎo)致組織屈曲變形，SS便很好地避免了這一缺點。

2不同部位縫合方法的合理選擇

不同部位的組織有其自身特點，因此針對特定部位的創(chuàng)傷，需要根據(jù)實際情況權(quán)衡利弊，選擇最為理想的縫合技術(shù)，為傷口的快速愈合創(chuàng)造條件。面對具體的皮膚傷口，首先需要對深層組織進行處理，選取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行深部減張、止血、消滅死腔，然后便是應(yīng)用相應(yīng)皮下縫合技術(shù)緊密對合真皮層，最終利用正確的表皮縫合術(shù)實現(xiàn)表面的美化。在臨床工作中，外科醫(yī)生已經(jīng)逐步形成了自己的縫合模式，下面將從頭皮、顏面、軀干以及四肢等幾個方面進行具體闡述。

2.1頭皮傷口的分層縫合：頭部皮膚有大量的毛發(fā)生長，其表面凹凸不平且缺乏彈性，真皮層十分脆弱，輕度的撞擊便可造成撕裂，往往形成不規(guī)則創(chuàng)緣，同時由于血管豐富，出血也會比較明顯?？p合時，縫線的牽拉易造成真皮層的撕裂，而周圍組織因缺乏彈性，無法很好地填充。因此，為了確保適度的張力和良好的止血，頭皮傷口多采用分層縫合，皮下用可吸收縫線行BVMS，接著實施貫穿全層的單純間斷縫合。對于頭皮較大面積缺損，實施IS將傷口兩側(cè)的帽狀腱膜重疊起來，有助于提供深部的張力支持。采用Ps同樣利于頭皮缺損的對合，在Kannan的前瞻性試驗中相對比頭皮的分層縫合，PS具有同等傷口愈合美容效果，而且更為節(jié)約時間和耗材。針對不規(guī)則創(chuàng)緣，還可以選擇CS、BTS及PSS。

2.2顏面部傷口的美容縫合：顏面部的皮膚厚薄不一，而且有眼、鼻、唇、耳等特殊體表器官的存在，因此縫合傷口更強調(diào)具體化。SS曾主要用于面部年輕化的重塑，但因其在改變傷口游離緣的張力、重建美容亞單元的自然界限上具有獨到的優(yōu)勢，而逐漸被應(yīng)用在創(chuàng)傷修復(fù)，雖然可吸收懸吊縫線在1個月內(nèi)便可失去大部分張力，但此時周邊組織的纖維化已足夠支撐傷口后期愈合。另一個面部重建中常用的方法是ImPli縫合，可緩解皮緣張力、消除死腔，有助于接下來實施面部傷口的精確對合。由于顏面皮膚相對來說普遍較薄，因此在縫合真皮時多采用傳統(tǒng)皮下縫合法，比如經(jīng)典的BVMS、ZS等；表皮的修整常用6-0或7-0的尼龍線行單純間斷縫合。在一些特殊區(qū)域，如眼、耳、鼻等器官周圍的皮膚菲薄且凹凸不平，無法行埋沒縫合，可選擇行小針細(xì)線的單純縫合。Blouin的隨機對照試驗提示，在面部傷口的修復(fù)過程中，單純間斷縫合和連續(xù)縫合并無預(yù)后美觀方面的差異，但連續(xù)縫合更為節(jié)約時間。

2.3軀干傷口的減張縫合：軀干是術(shù)后瘢痕經(jīng)常出現(xiàn)的區(qū)域，傷口張力較大，因此局部減張更為重要。采用PS將傷口深部脂肪組織和基底部表層筋膜組織連接起來，利用堆積力加固創(chuàng)基，留置皮下縫線實現(xiàn)長期減張，以防止瘢痕的延展。同樣，CPS可提供更廣泛張力支持，也適用于類似區(qū)域。張力緩解后，真皮緣的對接可采用BWIS、SICMS、DBS、SBDS、WEKVMS和ZP等。修整表皮可采用皮內(nèi)連續(xù)縫合，相對于單純間斷縫合而言，可提供良好的上皮支持，且無需拆線、不留線痕、便于術(shù)后護理，具有更好的美觀效果。

2.4四肢傷口的延遲縫合：日?；顒涌稍斐善つw張力的改變，致使肢體傷口容易撕裂，尤其是下肢，作為人體的受力部位，其皮膚張力高，遠(yuǎn)端血運較差等特征，都給縫合帶來了挑戰(zhàn)。面對缺損大、無法實現(xiàn)一期愈合的傷口，可采用SS、GS或PSS縮小傷口面積，為創(chuàng)緣提供張力支撐，進一步延遲縫合。對于創(chuàng)緣水腫明顯或毀損嚴(yán)重的傷口，可采用BLS。皮緣張力穩(wěn)固后，真皮及表皮層的縫合與軀干相仿。手（足）掌皮膚角質(zhì)層厚且質(zhì)韌，可為傷口縫合提供良好的張力支持，此處傷口多采用全層皮膚的PIS或PS。指（趾）縫皮膚菲薄且空間狹小，不適合做皮下縫合，采用單純縫合或PBHMS口可滿足張力需求。

3總結(jié)

傷口縫合技術(shù)的選擇主要依據(jù)受損皮膚的層次結(jié)構(gòu)、部位以及縫合方法的特點，包括所能提供張力大小、維持皮緣外翻的程度、止血效果、可修復(fù)的類型、醫(yī)生實施操作的難易度、病人進行預(yù)后護理的難易等。在臨床工作中，面對每一例傷口，并沒有絕對唯一的縫合方法，因此在實際操作過程中，需要結(jié)合具體的病例，周密地考慮上述因素，選取最為合適的縫合方法以實現(xiàn)傷口最佳愈合效果。endprint