唐燊 陳春 楊玉林

（貴州省興義市人民醫(yī)院 貴州 興義 562400））

DRGs（診斷相關(guān)分組diagnosis related groups，簡(jiǎn)稱DRGs）是基于疾病臨床表現(xiàn)和消耗衛(wèi)生資源的相關(guān)性、相似性對(duì)不同病例進(jìn)行分組[1]，通過“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”對(duì)“差異”進(jìn)行標(biāo)化，能真實(shí)、客觀、科學(xué)地監(jiān)測(cè)醫(yī)院基本運(yùn)行情況，引導(dǎo)醫(yī)院提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、適宜的醫(yī)療服務(wù)。DRGs是美國(guó)耶魯Robert Fetter及其團(tuán)隊(duì)在1976年推出第一代 DRGs，至今已發(fā)展至六代，DRGs基于醫(yī)療資源消耗與效益方法進(jìn)行的病例組合的概念發(fā)展的。成為世界各國(guó)政府和衛(wèi)生界公認(rèn)的先進(jìn)醫(yī)院效率質(zhì)量控制工具，在全世界43個(gè)國(guó)家推廣應(yīng)用，在貴州省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)中要求積極探索研究應(yīng)用DRGs管理工具[2]。

1.資料與方法

1.1 分析對(duì)象和內(nèi)容

本次分析樣本是我院2015、2016年1—12月的出院首頁(yè)數(shù)據(jù)，共87507份，來源于同期衛(wèi)統(tǒng)4-1報(bào)表，入組率95%以上。主要從醫(yī)院的綜合能力、疑難病例治療能力、外科能力、臨床專科能力等多個(gè)維度，對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用的診斷編碼為北京臨床版,手術(shù)編碼為北京臨床版。

1.2 分析方法

DRGs是根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素把病人分入相關(guān)組。通過院內(nèi)的HIS或病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，采集出院病案信息，按照國(guó)家HQMS的格式， 生成DBF或XLSX文件。上報(bào)到基于DRGs的醫(yī)院績(jī)效分析系統(tǒng)（UniDRGs）（上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司開發(fā)）計(jì)算本院DRG結(jié)果。

1.3 評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)

UniDRGs分組器中基于DRGs績(jī)效考核系統(tǒng)，不僅提供CMI，RW的分析，同時(shí)提供三四級(jí)手術(shù)和病種結(jié)構(gòu)的分析，這些數(shù)據(jù)客觀真實(shí)地反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。UniDRGs分組器中手術(shù)分級(jí)庫(kù)分為1-4個(gè)等級(jí)。三、四級(jí)手術(shù)代表了難度較高、耗時(shí)較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，使用技術(shù)難度，包括基本人力消耗及耗時(shí)；風(fēng)險(xiǎn)程度，包括死亡率、術(shù)后并發(fā)癥等參數(shù)計(jì)算每個(gè)手術(shù)編碼對(duì)應(yīng)的手術(shù)級(jí)別。

評(píng)估內(nèi)容 相應(yīng)指標(biāo)1、表示醫(yī)療工作覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)總量 DRG組數(shù)2、醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度 病例組合指數(shù)值（CMI值）3、同類疾病的治療費(fèi)用 費(fèi)用消耗指數(shù)4、同類疾病的治療時(shí)間 時(shí)間消耗指數(shù)5、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率6、反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。 RW

2.結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)入組率

錯(cuò)誤編碼年份 數(shù)據(jù)量無(wú)法分組的診斷無(wú)法分組的手術(shù)無(wú)效主診斷不規(guī)范診斷（用類目和亞目作為編碼）與年齡/體重不符合的新生兒診斷非標(biāo)準(zhǔn)編碼(不符合標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)）其他(編碼錯(cuò)誤)入組率2015年 43120 4 0 119 1 9 0 9 99.68% 2016年 44387 0 0 10 0 0 1 3 99.97%增減 1267 -4 0 -109 -1 -9 1 -6 0.29%

2.2 醫(yī)院綜合能力

2.2.1 CMI指標(biāo)計(jì)算方法

DRG總量：反應(yīng)醫(yī)療工作的量

DRG總量 =∑（某組權(quán)重RW × 該DRG組病例數(shù)）

CMI(病例組合指數(shù))：反應(yīng)醫(yī)療工作的質(zhì)（即學(xué)科水平）

CMI =∑（某組權(quán)重RW × 該DRG組病例數(shù)）

2.2.2同期CMI值對(duì)比

醫(yī)院 出院人數(shù) DRG總量 CMI平均住院天數(shù)平均總費(fèi)用平均藥費(fèi)平均耗材費(fèi)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率（%）組數(shù)2015年 43120 41632.85 0.9655 9.13 9012.75 2148.48 996.55 0.00% 532 2016年 44387 43921.89 0.9895 9.25 9852.52 2004.45 1038.66 0.01% 544增減數(shù) 1267 2289.04 0.024 0.12 839.77 -144.03 42.11 0.01% 12

2.3 科室工作服務(wù)及質(zhì)量列舉

科室名稱 DRG總量 病例數(shù) CMI 組數(shù)平均住院天數(shù)平均總費(fèi)用平均藥費(fèi)平均耗材費(fèi)時(shí)間指數(shù)(與本院比) X1內(nèi)科 1850.08 1816 1.02 80 8.84 8068.5 1726.86 687.33 0.96 X2內(nèi)科 2147.97 1591 1.35 42 9.66 8921.38 2708.96 584.09 1.04

2.4 醫(yī)師工作量

2016年1-6月住院醫(yī)師DRG分組統(tǒng)計(jì)表drg總量 病例數(shù) CMI 組數(shù)醫(yī)生姓名平均住院天數(shù)平均總費(fèi)用平均藥費(fèi)平均耗材費(fèi)時(shí)間指數(shù)(與本院比)費(fèi)用指數(shù)(與本院比)李X 402.65 513 0.78 15 4.77 3108.95 119.73 364.02 0.51 0.33張X 350.71 448 0.78 21 4.93 3103.65 133.18 356.58 0.53 0.33周X 347.65 439 0.79 16 5.13 3366 157.98 399.33 0.55 0.36何XX 339.16 172 1.97 26 14.79 24996.54 6950.13 3665.26 1.59 2.64常X 321.75 157 2.05 27 16.07 22641.9 5660.73 3453.75 1.72 2.39

2.5 疑難病例救治能力

2.5.1 RW概念 一個(gè)DRGs組代表了診療方式、嚴(yán)重程度、消耗的醫(yī)療資源相近的一類病例，每個(gè)DRGs組賦予一個(gè)相對(duì)權(quán)重RW（Relative Weight），反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。分析權(quán)重值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了醫(yī)院疑難病例的治療能力。以RW=2作為疑難病例的權(quán)重值的基準(zhǔn)，分析各個(gè)RW值段的病例比例。

2.5.2同期疑難病例RW各分段例數(shù)對(duì)比

2.6 外科能力

2.6.1 UniDRGs分組器中，包含手術(shù)分級(jí)庫(kù)，手術(shù)分為4個(gè)等級(jí)，1～4。三、四級(jí)手術(shù)代表了難度較高、耗時(shí)較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，使用以下的參數(shù)計(jì)算每個(gè)手術(shù)編碼對(duì)應(yīng)的手術(shù)級(jí)別：

2.6.1.1技術(shù)難度：基本人力消耗及耗時(shí)，包括醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)、耗時(shí)等。參考了中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類編碼（CCHI（Chinese Classification of Health Interventions）），對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目進(jìn)行了細(xì)致的拆分，并對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目撰寫了項(xiàng)目?jī)?nèi)涵。

2.6.1.2風(fēng)險(xiǎn)程度：死亡率、術(shù)后并發(fā)癥等

對(duì)手術(shù)進(jìn)行科學(xué)的分級(jí)，分析醫(yī)院的三四級(jí)手術(shù)比例，代表外科能力的強(qiáng)弱。

2.6.2同期三四級(jí)手術(shù)對(duì)比

醫(yī)院名稱 手術(shù)總數(shù) 三級(jí) 四級(jí) 三四級(jí)合計(jì) 占手術(shù)總數(shù)比例2015年 18695 4326 171 4497 24.05% 2016年 20530 4192 190 4382 21.34%增減數(shù) 1835 -134 19 -115 -2.71%

2.6.3外科醫(yī)師手術(shù)能力

醫(yī)師 四級(jí)主刀 四級(jí)一助 三級(jí)主刀 三級(jí)一助 二級(jí)主刀 二級(jí)一助 二級(jí)二助 一級(jí)主刀陳X 66 0 28 2 29 0 0 2劉X 21 0 106 5 20 0 0 2李X 14 0 88 0 24 0 0 3

3.討論

3.1 DRGs分析直接來源于醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系到DRGs結(jié)果的分析，針對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量2015年有119例無(wú)效主診斷，2016年我院對(duì)29個(gè)臨床科室首頁(yè)進(jìn)行監(jiān)控分析評(píng)價(jià)，針對(duì)科室病案首頁(yè)填寫存在問題,同時(shí)分析各科室DRGs情況及病種發(fā)布，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號(hào)）文件中的規(guī)范分別對(duì)所有編碼員及醫(yī)師進(jìn)行全覆蓋多批次培訓(xùn)。2016年無(wú)效主診斷從119例下降到10例，入組率也有提高，為DRGs順利開展奠定了基礎(chǔ)。

3.2 通過DRGs管理評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效，降低平均藥費(fèi)144.03元，有效地控制人均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)9.32%，控制在10%以內(nèi)，符合公立醫(yī)院改革發(fā)展方向。

3.3 2016年較2015年診療范圍從532個(gè)病種上升到544個(gè)病種，上升12個(gè)病種，DRG總量上升2289.04，說明醫(yī)療服務(wù)范圍擴(kuò)大；CMI上升0.024；RW≥2占比6.54%共2902例次，增長(zhǎng)134人次，增長(zhǎng)0.12%；0＜RW＜1，減少330例次，說明醫(yī)療服務(wù)的難度整體上升，體現(xiàn)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，三級(jí)醫(yī)院診療逐漸以救治疑難危重病人為主，引導(dǎo)非疑難危重病人到下級(jí)醫(yī)院就診。

3.4 2016年存在1例低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，針對(duì)該例死亡原因，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行了根因分析，最后考慮是深靜脈血栓形成導(dǎo)致的致死性肺栓塞引起的死亡。為此醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了深靜脈血栓形成防控體系，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科及骨科等住院患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成等科室，進(jìn)行了《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》等培訓(xùn)、監(jiān)督、反饋機(jī)制，下發(fā)了《靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治方案》有效防治不良事件的發(fā)生。

3.5 為了體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院功能與定位，實(shí)施勞有所得的績(jī)效管理，鼓勵(lì)科室主任在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及安全管理、學(xué)科建設(shè)上不斷追求進(jìn)步，醫(yī)院將DRG總量及CMI值等納入醫(yī)院績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)師主動(dòng)管理疑難危重病人和三、四級(jí)手術(shù)患者，醫(yī)院下發(fā)了《2017年臨床醫(yī)技科室主任工作目標(biāo)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)》，引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量安全管理，績(jī)效管理不與藥品、收入掛鉤，醫(yī)院2016年藥品收入較2015年呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，臨床醫(yī)師考核主要是以DRG總量及門診患者診療數(shù)量為主，從而與醫(yī)療質(zhì)量安全管理和學(xué)科水平等掛鉤取得較好的成效。

3.6 按照UniDRGs分組器三、四級(jí)手術(shù)，我院三、四級(jí)占比是20～25%之間。UniDRGs分組器三、四級(jí)手術(shù)是參考CCHI規(guī)則及使用ICD-9-CM3編碼制定，CCHI手術(shù)8級(jí)分類分級(jí)考核，特別需要強(qiáng)調(diào)的是價(jià)格管理各個(gè)地方不同，標(biāo)準(zhǔn)不同，在各地執(zhí)行需要橫向?qū)Ρ炔庞锌杀刃裕壳百F州省沒有廣泛開展，故只能參考上海標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)分值權(quán)重是綜合技術(shù)難度，包括需要醫(yī)師數(shù)量及能力、護(hù)士數(shù)量、消耗資源及時(shí)間，以及手術(shù)死亡率等多因素制定的手術(shù)分級(jí)管理，更好地與醫(yī)療資源消耗及醫(yī)療質(zhì)量安全掛鉤。

3.7 存在不足，具有疾病編碼員資質(zhì)人員我院只有2人，完成如此每年4萬(wàn)多例次的病案首頁(yè)編碼，并且保證病案首頁(yè)編碼的準(zhǔn)確性，需要醫(yī)院改變對(duì)病案只重視保管、輕數(shù)據(jù)挖掘利用的認(rèn)識(shí)，必須把病案信息、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)挖掘利用管理作為今后病案管理的重點(diǎn)工作，進(jìn)一步加大對(duì)病案管理專業(yè)人才的培養(yǎng)，尤其是具有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、編碼知識(shí)、信息統(tǒng)計(jì)知識(shí)的復(fù)合型人才的培訓(xùn)培養(yǎng)迫在眉睫。

3.8 2016年11月26日衛(wèi)計(jì)委要求醫(yī)院在2017年實(shí)行“四統(tǒng)一”，我院對(duì)編碼庫(kù)作了3個(gè)月的對(duì)碼，基本完成工作，與UniDRGs分組器進(jìn)行了診斷及手術(shù)編碼的對(duì)照，在這個(gè)過渡時(shí)期，編碼的準(zhǔn)確性需要數(shù)據(jù)及時(shí)間去驗(yàn)證，不是一蹴而就的。

綜上所述，我院于2016年應(yīng)用DRG管理工具，對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，?shù)據(jù)顯示我院各項(xiàng)指標(biāo)均有提升，說明我院醫(yī)療服務(wù)效率有所提高，但我省其他醫(yī)院還未應(yīng)用DRGs,橫向尚無(wú)可比性。應(yīng)用DRGs管理工具對(duì)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理，具有提高醫(yī)院管理效益，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，順應(yīng)公立醫(yī)院改革及促進(jìn)分級(jí)診療等作用，是一個(gè)值得廣泛使用的醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)管理工具。開展DRGs要求醫(yī)院具有良好的信息系統(tǒng)，和良好的病案管理及服務(wù)編碼能力，并不斷持續(xù)改進(jìn)完善。

[1]秦安京 疾病分類編碼準(zhǔn)確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障《中國(guó)病案》,2007,8(7):10.

[2]貴州省辦公廳《省政府辦公廳印發(fā)貴州省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》[Z].2017.