——余紅星 陳晶晶 張 永 錢(qián) 博 陳 彬 寧君云 周尚成

國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體等形式，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，但效果并不明顯[1]。部分地區(qū)鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)辦診所或工作室，但響應(yīng)人員較少[2]。衛(wèi)生人力資源分布不均衡是很多國(guó)家都面臨的問(wèn)題，部分國(guó)家采用政府強(qiáng)制方式要求城市醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作[3-4]。國(guó)務(wù)院于2016年發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[5]，鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)師下基層。自2005年實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”以來(lái)[6]，多數(shù)城市醫(yī)院相繼開(kāi)展了醫(yī)師下鄉(xiāng)活動(dòng)。但有研究發(fā)現(xiàn)，除支援西藏和新疆外，其他下鄉(xiāng)政策沒(méi)有落實(shí)[7-8]。在H省衛(wèi)生計(jì)生委支持下，本研究根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委提供名單，選取了8家三級(jí)醫(yī)院支援的12家縣醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行了電話調(diào)查。應(yīng)派遣支援人員65名，第一輪調(diào)查有66.15%的人員沒(méi)有到崗(43/65)，第二輪調(diào)查有64.62%的人員沒(méi)有到崗(42/65)。

表1訪談對(duì)象具體情況

編號(hào)名稱所在省市級(jí)別性質(zhì)科長(zhǎng)1HBS衛(wèi)生局湖北省//科長(zhǎng)2、科長(zhǎng)3HBW衛(wèi)生局湖北省//管理人員1HBD醫(yī)院湖北省三級(jí)支援管理人員2、管理人員3GDS醫(yī)院廣東省三級(jí)支援科主任3ZJJ醫(yī)院浙江省三級(jí)支援科主任4GDN醫(yī)院廣東省二級(jí)受援科主任5、醫(yī)師9SHL醫(yī)院上海市三級(jí)支援科主任6、醫(yī)師10JSW醫(yī)院江蘇省三級(jí)支援醫(yī)師11HBP醫(yī)院湖北省三級(jí)支援醫(yī)師12HNZ醫(yī)院河南省三級(jí)支援管理人員4、醫(yī)師13、醫(yī)師14HBF醫(yī)院湖北省二級(jí)受援管理人員5、科主任7、醫(yī)師15HBZ醫(yī)院湖北省二級(jí)受援科主任8、醫(yī)師16HBG醫(yī)院湖北省二級(jí)受援科主任9、醫(yī)師17HBJ醫(yī)院湖北省二級(jí)受援醫(yī)師18BJH醫(yī)院北京市三級(jí)支援

因此，對(duì)醫(yī)師下鄉(xiāng)政策執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)研十分必要。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究分兩組。

第一組采用焦點(diǎn)組訪談，訪談對(duì)象為湖北省十堰市D院的9名支援人員(編號(hào)為醫(yī)師1～醫(yī)師8、護(hù)士1)和2名科主任(編號(hào)為科主任1、科主任2)，均簽署知情同意書(shū)。訪談對(duì)象分別支援十堰市的HBF醫(yī)院和HBZ醫(yī)院，均未達(dá)到下鄉(xiāng)規(guī)定時(shí)間(1年)，實(shí)際工作僅2周～12周。D院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，從2005年起對(duì)上述兩所醫(yī)院開(kāi)展對(duì)口支援。

第二組為半結(jié)構(gòu)式電話深入訪談。按照目的抽樣方法，選取5個(gè)省、2個(gè)直轄市共25名訪談對(duì)象，分別來(lái)自2個(gè)市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委、8家支援醫(yī)院和6家受援醫(yī)院。3名衛(wèi)生計(jì)生委科長(zhǎng)編號(hào)為科長(zhǎng)1～科長(zhǎng)3，5名醫(yī)院管理人員編號(hào)為管理人員1～管理人員5，7名科主任編號(hào)為科主任3～科主任9，10名醫(yī)師編號(hào)為醫(yī)師9～醫(yī)師18，訪談前均進(jìn)行口頭知情同意告知并獲得同意。訪談對(duì)象具體情況見(jiàn)表1。

1.2 訪談內(nèi)容

按照訪談提綱，對(duì)不同訪談對(duì)象分別提問(wèn)。主要包括以下問(wèn)題：(1)你覺(jué)得醫(yī)師下鄉(xiāng)政策落實(shí)情況如何；(2)你們?cè)谙锣l(xiāng)期間遇到了哪些困難；(3)受援醫(yī)院的科主任是否歡迎你們；(4)你的科主任是否支持下鄉(xiāng)；(5)你們是否歡迎下鄉(xiāng)醫(yī)師；(6)你覺(jué)得醫(yī)師下鄉(xiāng)是否有好處；(7)你覺(jué)得這項(xiàng)政策沒(méi)有落實(shí)原因有哪些；(8)是否可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管保障醫(yī)師下鄉(xiāng)效果；(9)對(duì)醫(yī)師下鄉(xiāng)政策有哪些建議。

1.3 分析方法

電話訪談?dòng)?015年11月5日-25日完成，每名醫(yī)師訪談7分鐘～11分鐘。焦點(diǎn)組訪談?dòng)?015年11月30日實(shí)施，共計(jì)52分鐘。所有訪談都進(jìn)行了錄音，并轉(zhuǎn)錄為文本，進(jìn)行核對(duì)。

采用扎根理論原理分析醫(yī)師下鄉(xiāng)沒(méi)有落實(shí)的原因[9]。對(duì)轉(zhuǎn)錄文本資料進(jìn)行三輪整理：第一輪對(duì)資料進(jìn)行編碼；第二輪對(duì)編碼進(jìn)行分類、組合，并進(jìn)行軸心編碼，共分為5類，包括支援醫(yī)院、受援醫(yī)院、支援人員、衛(wèi)生行政部門(mén)以及政策本身缺陷；第三輪為選擇性編碼，對(duì)5類軸心類屬進(jìn)行歸納和分析。

2 結(jié)果

從訪談結(jié)果來(lái)看，36名訪談對(duì)象中，有18人(50%)提及下鄉(xiāng)政策沒(méi)有落實(shí)，2人(5.56%)提及下鄉(xiāng)政策落實(shí)較好，其余16人(44.44%)沒(méi)有提及此話題。下面對(duì)5類軸心類目以及歸納得出的類屬進(jìn)行說(shuō)明。

2.1 支援醫(yī)院

主要表現(xiàn)為不重視醫(yī)療對(duì)口支援政策實(shí)施，只是為了應(yīng)付任務(wù)及開(kāi)拓市場(chǎng)。如，科長(zhǎng)1認(rèn)為：“國(guó)家實(shí)施醫(yī)師下鄉(xiāng)是為了幫扶基層業(yè)務(wù)，但現(xiàn)在演變成晉升需要，流于形式”。另外，多數(shù)訪談?wù)哒劦街гt(yī)院自身人力資源緊缺。如，科主任6認(rèn)為：“1～2個(gè)月還可以，時(shí)間太長(zhǎng)，抽調(diào)人數(shù)太多，三級(jí)醫(yī)院將無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)”。受援醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)督考核也是原因之一。如，醫(yī)師15認(rèn)為：“支援醫(yī)院頂多查查崗，基層醫(yī)院要求較低，不敢查崗”。

2.2 受援醫(yī)院

一方面，不歡迎下鄉(xiāng)人員。如，醫(yī)師11認(rèn)為：“受援醫(yī)院不歡迎下鄉(xiāng)醫(yī)師，因?yàn)橐呻y患者會(huì)轉(zhuǎn)往支援醫(yī)院”。另一方面，因?yàn)榭剖依娓窬帧⑨t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等因素，支援人員無(wú)法獨(dú)立開(kāi)展工作，如單獨(dú)管床、單獨(dú)手術(shù)。如，醫(yī)師3認(rèn)為：“下去后，不能單獨(dú)管床和單獨(dú)手術(shù)，只能查房”。

2.3 支援人員

盡管訪談醫(yī)師沒(méi)有提及利益受損問(wèn)題，但其他訪談對(duì)象如醫(yī)院管理人員、行政部門(mén)科長(zhǎng)等都提到了該問(wèn)題。如，管理人員4、管理人員5、科長(zhǎng)2在訪談中均提到了利益分配問(wèn)題。

2.4 衛(wèi)生行政部門(mén)

主要是缺乏監(jiān)管?？崎L(zhǎng)2認(rèn)為監(jiān)管很容易，“打電話查崗即可”。但“工作人員太忙，根本沒(méi)有時(shí)間監(jiān)管”(科長(zhǎng)1)。

2.5 政策本身缺陷

政策規(guī)定下鄉(xiāng)時(shí)間太長(zhǎng)，沒(méi)有考慮受援醫(yī)院實(shí)際，導(dǎo)致支援人員工作難以開(kāi)展。如，醫(yī)師4提及了下鄉(xiāng)時(shí)間長(zhǎng)無(wú)法兼顧家庭的問(wèn)題；醫(yī)師5認(rèn)為支援人員是上級(jí)老師無(wú)法排班。另外，政策還存在“一刀切”問(wèn)題，要求所有專業(yè)醫(yī)師都要下鄉(xiāng)，如核醫(yī)學(xué)科和美容科。管理人員1在訪談中即提及了此問(wèn)題。

3 討論

從研究結(jié)果來(lái)看，醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生項(xiàng)目沒(méi)有得到落實(shí)，醫(yī)療對(duì)口支援政策存在較多問(wèn)題，包括支援醫(yī)院、受援醫(yī)院以及監(jiān)管等方面。最核心的原因有：(1)近年來(lái)，我國(guó)政府大力發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，其技術(shù)水平有了較大提高，與地市級(jí)醫(yī)院差距在縮小。(2)為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，下鄉(xiāng)政策初衷被違背。要調(diào)整支援/受援的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，短期內(nèi)十分困難。因此，必須對(duì)下鄉(xiāng)政策進(jìn)行調(diào)整：一是將醫(yī)師下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而不是縣級(jí)醫(yī)院；二是加強(qiáng)對(duì)下鄉(xiāng)項(xiàng)目的監(jiān)管，抑制大醫(yī)院占領(lǐng)市場(chǎng)、追求經(jīng)濟(jì)利益的行為。

提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平，對(duì)于實(shí)施分級(jí)診療政策、緩解群眾“看病難”問(wèn)題具有重要意義?；鶎有l(wèi)生人力資源匱乏是主要障礙，包括全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)以及訂單式培養(yǎng)等措施還需要較長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮作用[10]。與推行醫(yī)聯(lián)體相比，醫(yī)師下鄉(xiāng)有優(yōu)勢(shì)，兩者實(shí)質(zhì)一樣，都是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。如果只是為了推行醫(yī)聯(lián)體，而大醫(yī)院沒(méi)有將醫(yī)護(hù)人員派駐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就不會(huì)發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。因此，直接從城市醫(yī)院派遣醫(yī)護(hù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作是較好的辦法。

將醫(yī)師下派到衛(wèi)生院也具有可行性。第一，多數(shù)衛(wèi)生院實(shí)行基本藥物和績(jī)效工資制度，下鄉(xiāng)醫(yī)師與衛(wèi)生院不存在利益沖突，醫(yī)師能夠更好地融入當(dāng)?shù)毓ぷ髦小５诙?，?guó)家有財(cái)政補(bǔ)助，可以解決醫(yī)師下鄉(xiāng)后的生活交通補(bǔ)助問(wèn)題，不會(huì)增加衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)。第三，將下鄉(xiāng)時(shí)間縮短至3～4個(gè)月，并根據(jù)醫(yī)師時(shí)間安排可以分3年完成，每年至少1個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)信息公示，有助于患者了解醫(yī)師出診情況，同時(shí)患者可以對(duì)下鄉(xiāng)情況進(jìn)行監(jiān)督，行政部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督考核，從而保障下鄉(xiāng)效果。第四，城市三級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有直接競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，將醫(yī)師下派到衛(wèi)生院比較容易實(shí)施。以湖北省十堰市為例，全市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院121所，有4家大型三甲醫(yī)院，在崗醫(yī)師3 000余人[11]，如果平均每家醫(yī)院每年派遣15名醫(yī)師支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，則全市約50%的衛(wèi)生院每年至少都有1名大醫(yī)院醫(yī)師駐扎。如果扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)師下鄉(xiāng)工作，這對(duì)于提高衛(wèi)生院的技術(shù)水平有重要幫助。

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