——周 軍 陳 琪 高 珺

自體輸血是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的輸血方法。當(dāng)前，隨著血液供需矛盾的加劇以及人們對輸血風(fēng)險的關(guān)注，自體輸血在臨床輸血中的作用日益彰顯[1]。但在臨床工作中，部分醫(yī)生缺乏自體輸血意識，使臨床自體輸血率難以提高[2]。部分醫(yī)務(wù)人員對自體輸血知識和技術(shù)掌握不夠[3]，成為推廣此技術(shù)亟待解決的問題。湖北省十堰市人民醫(yī)院在自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中一直使用傳統(tǒng)教學(xué)方法，每年集中培訓(xùn)1次，培訓(xùn)效果不佳，自體輸血率始終在2%～5%。對此，該院于2015年11月引入項目教學(xué)法。項目教學(xué)法是在教學(xué)過程中，將理論與實際結(jié)合，以實際項目貫穿整個教學(xué)過程，使學(xué)員在做項目的過程中掌握理論知識的方法[4]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，項目教學(xué)法整體過程由教學(xué)者和實施者共同參與，把所學(xué)和所用緊密聯(lián)系，順利進(jìn)行“知識遷移”[5]。應(yīng)用此方法對臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，取得了較好效果。

1 教學(xué)實踐

1.1 教學(xué)對象與時間

教學(xué)對象為主要從事自體輸血技術(shù)臨床應(yīng)用的外科和麻醉科中級及以下職稱醫(yī)師111人及輸血科醫(yī)務(wù)人員7人。教學(xué)時間為2015年11月20日-12月31日。

1.2 教學(xué)培訓(xùn)

1.2.1 項目名稱 自體輸血技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)。

1.2.2 項目目標(biāo) (1)臨床外科醫(yī)師。掌握自體輸血相關(guān)知識，能根據(jù)患者疾病及自身狀況，結(jié)合手術(shù)方案進(jìn)行自體輸血評估，擬定自體輸血技術(shù)實施計劃；運用醫(yī)患溝通技巧，向患者及家屬宣傳適宜的自體輸血方式；掌握相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范等。

表1外科臨床醫(yī)師理論與病例模擬分析考核成績比較

分組人數(shù)(人)理論成績(分)病例模擬分析成績(分)培訓(xùn)前8965.39±7.3068.51±5.90培訓(xùn)后8986.82±4.6090.85±4.25

注：外科臨床醫(yī)師培訓(xùn)前后理論(t=22.81)與病例模擬分析考核成績(t=27.64)比較，二者P=0.000 0<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2麻醉醫(yī)師理論與操作技術(shù)考核成績比較

分組人數(shù)(人)理論成績(分)回收式、稀釋式自體輸血操作技術(shù)(分)培訓(xùn)前2267.45±9.5070.50±7.54培訓(xùn)后2290.00±3.7093.18±3.73

注：麻醉醫(yī)師培訓(xùn)前后理論(t=9.47)與操作技術(shù)考核成績(t=12.31)比較，二者P=0.000 0 <0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3輸血科醫(yī)務(wù)人員理論與操作技術(shù)考核成績比較

分組人數(shù)(人)理論成績(分)貯存式自體輸血操作技術(shù)(分)培訓(xùn)前774.86±2.0479.85±4.09培訓(xùn)后796.57±2.8297.28±1.97

注：輸血科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)前后理論(t=15.41)與操作技術(shù)考核成績(t=10.15)比較，P=0.000 0<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4培訓(xùn)前后自體輸血技術(shù)應(yīng)用效果比較

分組自體輸血人數(shù)(人)麻醉量(ml)自體輸血率(%)培訓(xùn)前95521005.06培訓(xùn)后1519760012.16

注：培訓(xùn)前后自體輸血率差異比較X2=38.56，P<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5培訓(xùn)效果評價調(diào)查(n=100)

項目滿意一般不滿意培訓(xùn)內(nèi)容符合實際9190培訓(xùn)方式(下科室、分類培訓(xùn))10000培訓(xùn)方法(項目教學(xué)法)10000培訓(xùn)效果(知識更新)9640培訓(xùn)針對性、實用性9730培訓(xùn)前知識獲得滿意度233938培訓(xùn)后知識獲得滿意度86140總體印象9730

(2)輸血科、麻醉科醫(yī)師。能熟練應(yīng)用自體輸血相關(guān)知識與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對患者手術(shù)前、中、后應(yīng)用自體輸血相應(yīng)技術(shù)方式進(jìn)行評估，并熟練掌握3種自體輸血方式操作規(guī)范，能及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)與事件并處理等。

(3)質(zhì)量指標(biāo)。自體輸血率增加40%以上；參訓(xùn)者理論和操作成績最少不得低于80分。

1.2.3 培訓(xùn)步驟 (1)培訓(xùn)前準(zhǔn)備。首先，分類制定科室培訓(xùn)計劃。通過臨床調(diào)研分析自體輸血技術(shù)應(yīng)用不佳的原因，了解臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、輸血科醫(yī)師不同的培訓(xùn)需求，結(jié)合培訓(xùn)前理論和模擬操作考試暴露的知識點缺陷，與各科室員工共同討論制定培訓(xùn)計劃。其次，輸血委員會辦公室根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求和醫(yī)院自體輸血管理制度與操作規(guī)范，編印統(tǒng)一的培訓(xùn)教材，下發(fā)參訓(xùn)者自學(xué)；選任培訓(xùn)老師要由具有豐富自體輸血臨床實踐經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的專家擔(dān)任。再次，制定培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考試和現(xiàn)場模擬操作演示考核方案，實現(xiàn)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

(2)培訓(xùn)實施。第一步，理論培訓(xùn)。所有醫(yī)師集中統(tǒng)一培訓(xùn)理論知識；重點實行開放式教學(xué)，由培訓(xùn)者提問，專家集中答疑解惑，交流工作經(jīng)驗。第二步，操作培訓(xùn)。對麻醉科醫(yī)師進(jìn)行回收式、釋稀式自體輸血操作技術(shù)培訓(xùn)及演練；對輸血科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行貯存式自體輸血操作培訓(xùn)及演練；分科室對臨床醫(yī)師進(jìn)行分專業(yè)案例教學(xué)，根據(jù)?？萍膊√攸c，篩選合適典型病例，進(jìn)行全流程培訓(xùn)，并組織臨床醫(yī)師進(jìn)行3種自體輸血方式操作觀摩，各科室醫(yī)師之間進(jìn)行技術(shù)交流。要求3人～5人為1組進(jìn)行自行模擬演練，老師在旁指導(dǎo)，完成培訓(xùn)任務(wù)。第三步，驗收培訓(xùn)效果。組織理論考試、病例分析、模擬操作考核，填寫培訓(xùn)調(diào)查表，開展評估，培訓(xùn)成績納入科室和醫(yī)師年度考核。

2 效果

采集培訓(xùn)前(2015年7月-12月)和培訓(xùn)后(2016年1月-6月)的相關(guān)數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行配對t檢驗。

從表1、表2、表3可知，學(xué)員培訓(xùn)后理論水平和操作技能都有明顯提高，說明采用項目教學(xué)法能促使醫(yī)師主動掌握自體輸血知識與技能，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，提高了新知識和新技術(shù)的應(yīng)用程度。從表4來看，自體輸血率明顯提升，達(dá)到了培訓(xùn)目的，推動了自體輸血工作的深入開展。從表5來看，項目教學(xué)法針對性強，理論與實際結(jié)合緊密，知識交流互動方便，教學(xué)質(zhì)量受到普遍好評，開放、互動、主動學(xué)習(xí)的實踐性教學(xué)方式值得推廣。

3 討論

3.1 提高了教學(xué)質(zhì)量

項目教學(xué)法是學(xué)習(xí)過程圍繞某個具體學(xué)習(xí)項目，充分選擇并利用最優(yōu)化的學(xué)習(xí)資源，在實踐體驗、消化吸收和探索創(chuàng)新中獲得比較完整和具體的知識，形成專門技能的教學(xué)方法[6]。選用自體輸血技術(shù)項目開展項目教學(xué)，符合項目教學(xué)法特點要求[7]。項目教學(xué)法的開放、靈活、互動、實踐式教學(xué)，更注重完成項目過程，學(xué)員在實踐過程中能充分理解和把握課程要求的知識和技能，培養(yǎng)了分析問題和解決問題的思想和方法。同時，它摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)方式傳授知識的局限性，在教學(xué)目標(biāo)上以自主學(xué)習(xí)新知識為主，教學(xué)形式為在老師指導(dǎo)下主動學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實際，隨時互動，主動參與培訓(xùn)實踐活動，提高了培訓(xùn)效率和質(zhì)量，適合在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目培訓(xùn)中推廣。

3.2 自體輸血技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)以臨床勝任能力為導(dǎo)向

Eputem等[8]提出從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的職業(yè)勝任能力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價值取向和個人體會等，以求所服務(wù)的個人和群體受益。依據(jù)此要求，圍繞提高醫(yī)師臨床勝任力，針對臨床醫(yī)師，重點培訓(xùn)如何把握適應(yīng)征篩選自體輸血病例，結(jié)合手術(shù)方案選用適宜的自身輸血方式；如何與患者及家屬溝通，充分尊重患者知情權(quán)；如何規(guī)范書寫相關(guān)醫(yī)療文書。針對麻醉醫(yī)師，重點進(jìn)行回收式和稀釋式自體輸血操作規(guī)范培訓(xùn)，特別是對特殊病種如婦產(chǎn)科大出血患者、腫瘤患者進(jìn)行回收式自體輸血各技術(shù)環(huán)節(jié)處理，以及大量回輸自體血后凝血因子補充、不良反應(yīng)等臨床實際問題處理及術(shù)中用血管理，確?；颊呃孀畲蠡ａ槍斞漆t(yī)師，重點培訓(xùn)貯存式自體輸血操作流程，血液保存質(zhì)量與安全標(biāo)識，采集過程中不良反應(yīng)處理方案，保持與臨床醫(yī)師和家屬良好溝通，及時解答自體輸血技術(shù)相關(guān)疑問等。通過以臨床勝任能力為導(dǎo)向的知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對自體輸血知識掌握更加全面，解決實際問題能力得到提升，服務(wù)、溝通、技術(shù)得到患者認(rèn)可，綜合能力得到進(jìn)一步提高。

3.3 應(yīng)注意問題

首先，項目的選擇要根據(jù)專業(yè)特點，結(jié)合職業(yè)能力，以提高動手和實踐能力為主，實現(xiàn)培養(yǎng)應(yīng)用型能力目標(biāo)。其次，要從教材、師資上做好教學(xué)準(zhǔn)備工作。項目教學(xué)法不同于傳統(tǒng)教學(xué)方法，它以培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、主動構(gòu)建知識能力為主，重實踐，老師要轉(zhuǎn)變角色，站在引導(dǎo)者角度，幫助學(xué)員提高對知識的認(rèn)知和理解，鼓勵學(xué)員以小組形式展開討論、交流，分享彼此觀點和經(jīng)驗，解疑答惑，從而更好地發(fā)揮學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、主動性和創(chuàng)造性。切實有效地進(jìn)行項目教學(xué)準(zhǔn)備工作，對教學(xué)效果有著舉足輕重的作用[9]。第三，應(yīng)注重學(xué)員項目的完成度，每個課時或?qū)W習(xí)模塊中要有目標(biāo)任務(wù)，不應(yīng)只注重學(xué)員理論知識掌握程度，更應(yīng)注重實際工作中應(yīng)用技術(shù)的實際操作能力和醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通能力，從而構(gòu)建完整的項目知識框架。第四，要重視項目完成后綜合評價結(jié)果的應(yīng)用。對學(xué)員綜合評價要以項目完成情況為依據(jù)，評價結(jié)果與年度繼續(xù)教育考核掛鉤，同時對實際工作中該項技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行延伸評價，每季度通報1次臨床科室自體輸血率，促進(jìn)該技術(shù)的全面推廣應(yīng)用。對效果評價要認(rèn)真分析不足，制定整改措施，以便持續(xù)改進(jìn)。

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