廖 科，陳維永，柯 華

成都市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041

纖支鏡下活檢術(shù)已成為診斷肺部疾病的常用手段，具有直接、高效、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)際纖支鏡指南推薦，如患者無(wú)禁忌癥，接受纖支鏡檢查和治療時(shí)一律使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉[1]，丙泊酚常用于纖支鏡操作的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[2]。但由于丙泊酚具有對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用及呼吸的抑制作用[3]，極大地增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故找到更加安全的替代藥物十分重要。有研究表明，右美托咪定復(fù)合依托咪酯能提高患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[4]，恢復(fù)自主呼吸時(shí)間更短[5]。右美托咪定較丙泊酚，能為肝癌介入手術(shù)提供更好的呼吸穩(wěn)定性[6]。本研究比較丙泊酚與右美托咪定在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下纖維支氣管鏡取活檢術(shù)中患者心率、血壓、手術(shù)操作時(shí)間以及呼吸抑制率、心肌缺血率等指標(biāo)，以期發(fā)現(xiàn)更加安全麻醉方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月成都市第七人民醫(yī)院收治氣道新生物患者40例，入院后均行電子支氣管鏡進(jìn)行確診，均需取病理活檢，所有病人都經(jīng)過(guò)成都市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬和病人同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺通氣功能中重度受限及以上；（2）凝血功能、心電圖、血常規(guī)正常；（3）血壓正?；蚋哐獕夯颊哐獕嚎刂圃谡７秶鷥?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜50歲；（2）凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；（3）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全；（4）由麻醉師評(píng)價(jià)后認(rèn)為不能耐受手術(shù)者。

麻醉方式的選擇，均為全身麻醉，分為丙泊酚組和右美托咪定組。隨機(jī)選擇麻醉方式，丙泊酚組20例患者（男10例，女10例），年齡52～83歲（67.5±15.5歲）；右美托咪定組20例患者（男12例，女8例），年齡59～85歲（72±13歲）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 （1）所有患者術(shù)前8 h禁食禁飲，予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，霧化吸入2%鹽酸利多卡因15 mL，再予2%鹽酸利多卡因噴鼻及喉部各3次，術(shù)中若患者咳嗽明顯，可于氣道內(nèi)注射2%利多卡因，心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路。（2）丙泊酚組：氣管鏡操作前5～10 min，予丙泊酚50～60 mg（10 mg/mL）+瑞芬太尼 80～120 μg（20 μg/mL）靜推后，繼以丙泊酚14～18 mL/h+瑞芬太尼 6 mL/h持續(xù)泵入維持。右美托咪定組：術(shù)前15 min將右美托咪定以4 μg/mL的濃度以1 μg/kg劑量緩慢靜注至患者入睡，繼以右美托咪定0.4 μg/（kg·h）+瑞芬太尼 6 mL/h持續(xù)泵入；（3）操作：所有患者的手術(shù)均由一人操作，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及SpO2。如果出現(xiàn)SpO2≤90%，暫停操作，增加吸氧流量，將氣管鏡撤至氣管，若SpO2≤90%持續(xù)超過(guò)30 s，擠壓胸廓，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，待SaO2＞95%時(shí)繼續(xù)手術(shù)。

1.2.2 記錄指標(biāo) 記錄患者麻醉前、麻醉時(shí)、術(shù)中及術(shù)畢時(shí)的血壓、心率及脈指血氧飽和度（SpO2）；觀察患者手術(shù)過(guò)程中有無(wú)心電圖心肌缺血表現(xiàn)，以ST段壓低或升高≥1 mm作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；記錄手術(shù)時(shí)間，以電子支氣管鏡入喉時(shí)為觀察起點(diǎn)，以氣管鏡撤離時(shí)為觀察終點(diǎn)，并觀察術(shù)中及術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17. 0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組麻醉前、麻醉后及術(shù)中心率、血壓變化

研究發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉前的心率及血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)施麻醉后5 min，丙泊酚組患者心率、收縮壓和舒張壓明顯低于右美托咪定組（t=2.52、2.831、2.167，P＜0.05）；術(shù)中5 min，丙泊酚組患者心率、收縮壓和舒張壓明顯低于右美托咪定組（t=3.24，2.295，3.599，P＜0.05，表1）。

表1 丙泊酚組和右美托咪定組各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓比較（Mean±SD）

2.2 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。丙泊酚組手術(shù)時(shí)間最短為20 min，最長(zhǎng)為40 min，平均33.40±5.862 min；右美托咪定組手術(shù)時(shí)間，最短為20 min，最長(zhǎng)為33 min，平均28.10±4.229 min。右美托咪定組平均手術(shù)時(shí)間丙泊酚組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

圖1 局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組平均手術(shù)時(shí)間比較

2.3 比較兩組患者心肌缺血率

丙泊酚組有4例于氣管鏡操作過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性的心電圖ST段壓低≥1 mm，發(fā)生率為20%（4/20）；右美托咪定組未發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低改變。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下支氣管鏡活檢術(shù)使用右美托咪定可明顯降低心肌缺血發(fā)生（χ2=4.44，P=0.035，表2）。

表2 兩組患者心肌缺血發(fā)生率的比較（例）

2.4 比較兩組患者缺氧發(fā)生率

丙泊酚組患者中有4例于麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)SpO2＜90%，1例于手術(shù)操作中出現(xiàn)SpO2＜80%，右美托咪定組患者未出現(xiàn)SpO2＜90%。丙泊酚組患者缺氧發(fā)生率明顯增加（χ2=5.714，P=0.0168，表3）。

表3 兩組患者缺氧發(fā)生率的比較（例）

3 討論

氣管鏡術(shù)前麻醉方式的選擇和麻醉的滿意程度直接影響手術(shù)操作效果以及患者的預(yù)后[8]。經(jīng)電子支氣管鏡引導(dǎo)活檢術(shù)，常用于新生物活檢，明確腫物性質(zhì)[9]。目前用于纖支鏡下治療手術(shù)的主要麻醉方式主要有局部麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及全身麻醉[10]。選擇局部麻醉下進(jìn)行電子支氣管鏡相關(guān)手術(shù)操作，雖然對(duì)患者呼吸及心血管的抑制作用較弱，保留咳嗽反射，但是氣道手術(shù)中對(duì)患者的刺激，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、劇咳、及窒息感等不適，刺激交感神經(jīng)興奮可引起血壓增高、心跳增快、心律失常等并發(fā)癥[11]甚至因術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥而終止手術(shù)，故有學(xué)者不建議使用局部麻醉下進(jìn)行操作[12]。全身麻醉術(shù)雖然可以減輕患者的緊張、焦慮、恐懼、劇咳等不良反應(yīng)，但由于其抑制機(jī)體的正常反射，導(dǎo)致呼吸及心血管調(diào)節(jié)功能低下，極易發(fā)生呼吸抑制和血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)且氣管插管時(shí)需連接呼吸機(jī)，占用手術(shù)操作的通道，且全身麻醉可以通過(guò)多種方式影響呼吸系統(tǒng)，其中機(jī)械通氣是最主要的因素，能夠?qū)е氯莘e傷、氣壓傷、肺不張及生物傷等肺損傷[13]。故一般不選用全身麻醉術(shù)。目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已逐漸應(yīng)用于氣道介入治療中，并且逐漸趨于成熟[14]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中常使用丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)劑，其主要原因可能是丙泊酚是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜催眠藥，能迅速誘導(dǎo)患者處于睡眠狀態(tài)，減輕患者因焦慮、恐懼產(chǎn)生的心跳增快，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及呼吸具有抑制作用[3]。故選擇一種比丙泊酚更加安全的藥物，十分必要。右美托咪定是一種新型的高選擇性、高效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，目前主要應(yīng)用于用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)的在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前使用右美托咪定可以顯著減少患者血壓波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而減少鼻腔出血[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，纖支鏡下取活檢術(shù)運(yùn)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉能明顯降低患者心率、血壓，縮短手術(shù)時(shí)間，降低心肌缺血發(fā)生率。丙泊酚能抑制咽喉反射，可減因氣管鏡刺激氣道咳嗽感受器引起的劇烈咳嗽、氣道痙攣、血壓增高、心率增快等反應(yīng)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。但由于丙泊酚具有一定的呼吸抑制作用，可導(dǎo)致患者暫時(shí)缺氧。有研究報(bào)道，丙泊酚類鎮(zhèn)靜藥存在一過(guò)性血氧飽和度下降（SPO2＜90%）[18]。而右美托咪定作為新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜[19]、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量、顯著降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)[20]。這與本研究在手術(shù)過(guò)程中觀察的結(jié)果一致。

綜上所述，氣管鏡下取活檢術(shù)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用右美托咪定較丙泊酚對(duì)患者循環(huán)穩(wěn)定性的維持作用較好，減慢心率，防止血壓升高，縮短手術(shù)時(shí)間，降低心肌缺血發(fā)生率及呼吸抑制率，比丙泊酚更為安全，值得在臨床上推廣。

[1]du Rand IA, Blaikley J, Booton R. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE[J]. Thorax, 2013, 68(8): i1-44.

[2]Schlatter L, Pflimlin E, Fehrke B, et al. Propofol versus propofol plus hydrocodone for flexible bronchoscopy: a randomised study[J]. Eur Respir J, 2011, 38(3): 529-37.

[3]Avramov MN, Smith I, White PF. Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care[J].Anesthesiology, 1996, 85(6): 1283-9.

[4]趙津津, 吳敬彰, 史雙友, 等. 右美托咪定復(fù)合依托咪酯對(duì)老年胃腸道疾病手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2016, 37(18): 2817-20.

[5]毛一群. 右美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2017, 37(18): 4607-9.

[6]閆姮, 劉東義, 馮 昌, 等. 右美托咪定與丙泊酚麻醉在肝癌介入術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J]. 山東醫(yī)藥, 2016, 56(41): 74-6.

[7]Kanda H, Kunisawa T, Kurosawa A, et al. Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery[J]. Masui, 2009, 58(2): 1496-500.

[8]張 杰, 董淑文. 支氣管鏡操作中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33(9): 709-11.

[9]趙 珊, 張?jiān)戚x, 馮海萍. 電子支氣管鏡活檢并刷檢結(jié)合經(jīng)皮肺活檢術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的價(jià)值[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2010, 17(2):17-8.

[10]Rastogi A, Gyanesh P, Nisha S, et al. Comparison of general anaesthesia versus regional anaesthesia with sedation in selected maxillofacial surgery: a randomized controlled trial[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42(3): 250-4.

[11]Garcia J, Roure P, Hayem C, et al. Bronchial endoscopy under local anesthesia and pain in children. The value of a nitrous oxideoxygen combination[Z]. Rev Mal respir, 1998, 15(7): 179-83.

[12]Strachan LM, Patey RE, Casson WR. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults[J]. Br J anaesth, 2003, 91(12): 450-3.

[13]蔣 嘉, 岳 云. 肺保護(hù)通氣策略在全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2016, 37(4): 339-43.

[14]袁 媛, 裴迎華, 張 杰. 無(wú)痛支氣管鏡研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2017, 37(2): 157-60.

[15]陶廣華, 李 衛(wèi), 劉文值. 右美托咪定圍手術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥房, 2017, 28(5): 706-10.

[16]吳 翔, 陶 飛, 吳曉第, 等. 右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果比較[J]. 中國(guó)藥房, 2016, 27(24): 3343-5.

[17]Ke J, Pen X. The effect of dexmedetomidine on post-operative blood pressure after controlled hypotension in endoscopic sinus surgery[J]. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2013, 27(4):478-80.

[18]Lameijer H, Sikkema YT, Pol A, et al. Propofol versus midazolam for procedural sedation in the emergency department: A study on efficacy and safety[J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(5): 88-90.

[19]Haselman MA. Dexmedetomidine: a useful adjunct to consider in some high-risk situations[J]. Azna J, 2008, 76(5): 335-9.

[20]Menda F, K?ner O, Sayin M, et al. Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG[J]. Ann Card Anaesth, 2010, 13(1): 16-21.