李寶　張麗芳　李開為

[摘要]目的：探討應用游離皮瓣修復小兒四肢嚴重創(chuàng)傷后軟組織缺損的臨床效果。方法：選擇2013年9月至201 5年9月本院接診的90例四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷患兒為研究對象，通過就診順序分為2組，單號為觀察組，雙號為對照組，每組45例。觀察組患兒采用游離皮瓣修復術，對照組應用傳統(tǒng)皮膚移植術。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間及術后不良事件發(fā)生率，并進行6個月～1年的隨訪，記錄皮瓣成活率。結果：觀察組患兒手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組血管危象、70h靜脈危象發(fā)生率分別為2.22%和4.44%，低于對照組的20.00%和24.44%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；隨訪結果顯示，觀察組皮瓣成活率為91.11%，高于對照組的66.67%（P<0.05）。結論：在小兒四肢創(chuàng)傷性組織損傷中使用游離皮瓣修復效果顯著，該術式創(chuàng)傷小、術后不良事件低、皮瓣成活高，可滿足其對四肢的美觀需求，臨床應用價值高。

[關鍵詞]四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷；小兒；游離皮瓣修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0067-03

近年來，隨著交通事故、工業(yè)等高能量損傷事故的頻發(fā)，四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷的發(fā)生率也隨之增加。小兒組織較嫩，在受到嚴重創(chuàng)傷后，極易出現(xiàn)皮膚軟組織的大面積缺損、撕脫等，常伴有關節(jié)、血管、骨、神經(jīng)損傷及裸露等情況的發(fā)生，若不及時采取有效修復手術，極易造成嚴重感染，增加致殘風險。且患兒正處于發(fā)育階段，若皮膚修復效果不佳，會導致其出現(xiàn)自卑等負面情緒，對今后的生活造成諸多不良影響，因此術后修復美觀顯得極為重要。目前在面部、四肢等軟組織損傷的處理中，游離皮瓣修復術已得到廣泛應用，但在小兒四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷修復中的應用報道仍較少見。本研究旨在探討應用游離皮瓣修復四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷患兒的治療優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2013年9月至2015年9月本院接診的90例四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷患兒為研究對象，通過就診順序分為2組，單號為觀察組，雙號為對照組，每組45例。觀察組：男25例，女20例；年齡3～13歲，平均（8.74±1.16）歲；交通事故傷30例，爆炸傷9例，電燒傷6例；下肢軟組織缺損26例，上肢軟組織缺損19例；組織缺損面積28cm×13cm～12cm×7cm。對照組：男27例，女18例；年齡2～13歲，平均（8.81±1.13）歲；交通事故傷33例，爆炸傷8例，電燒傷5例；下肢軟組織缺損24例，上肢軟組織缺損21例；組織缺損面積27cm×4am～11cm×6cm。兩組患兒一般資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。所有患兒家屬均對此次研究知情同意，并配合完成隨訪。

1.2方法

1.2.1觀察組：使用游離皮瓣修復。

1.2.1.1術區(qū)準備：全麻成功后，使用氣囊止血帶止血，之后由表至里、由周圍至中央，仔細清除污染、感染、壞死組織，若患兒存在骨外露，則將壞死骨皮質(zhì)鑿除，無法修復關節(jié)破壞時，可將骨骺保留并去除關節(jié)面；存在骨折的患兒酌情使用外固定器、克氏針、鋼板固定，將肌和肌腱修復；將需要吻合的動脈、靜脈、神經(jīng)進行解剖；若患兒污染、感染情況較為嚴重，在擴創(chuàng)后3～5d再實施皮瓣移植。

1.2.1.2皮瓣設計和切?。汗﹨^(qū)主要來源于背闊肌皮瓣、股前外側皮瓣、胸臍皮瓣及肩胛皮瓣。依照創(chuàng)面形狀、大小、深度及患兒胖瘦程度設計，皮瓣面積一般比創(chuàng)面大1～2cm左右，以順行解剖法進行分離處理。首先在血管蒂區(qū)作切口，將皮瓣的軸型血管鈍性分離，直至皮瓣的主要皮支處，再進行皮瓣周邊切口，縫合固定肌膜與筋膜，根據(jù)受區(qū)所需血管長度，切斷血管蒂。

1.2.1.3皮瓣移植：皮瓣斷蒂后，將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將周邊和創(chuàng)緣進行臨時固定，在顯微鏡下觀察，吻合血管，足踝部、小腿受區(qū)的血管可選擇脛前動、靜脈，脛后動、靜脈，腓腸外側或內(nèi)側動、靜脈等，手部、前壁受區(qū)的選擇可選擇頭靜脈、橈動脈；并修復供區(qū)創(chuàng)面。

1.2.2對照組：采用傳統(tǒng)皮膚移植術。擴創(chuàng)步驟和觀察組相同，完成擴創(chuàng)后，使用強生顯微縫合線進行縫合，令血管吻合口呈外翻狀態(tài)；選擇交腿、交臂、腹部帶蒂皮瓣，解剖過程中，需將蒂部血管粗壯的分支進行遠端結扎，方便供區(qū)血管和皮瓣血管相互吻合；在受區(qū)血管連續(xù)性得以保留的前提下，建立血管通路。

1.2.3術后處理：兩組術后均服用抗生素預防感染。

1.3觀察指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間及術后不良事件發(fā)生率，并進行6個月～1年的隨訪，記錄皮瓣成活率。

1.4統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X²檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒手術時間、術中出血量及住院時間比較結果：由表1可知，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.2兩組患兒不良事件發(fā)生率比較結果：由表2可知，觀察組血管危象、70h靜脈危象發(fā)生率為2.22%和4.44%，低于對照組的20.00%和24.44%，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.3兩組患兒皮瓣成活率比較結果：在隨訪過程中所有患兒肢體功能得到良好恢復，觀察組皮瓣成活率為91.11%，高于對照組的66.67%，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表3。

3討論

小兒外傷在臨床上較為常見，尤以復雜創(chuàng)傷性組織缺損最為多見，治療較為棘手。在傳統(tǒng)的皮膚移植術中，雖然可對部分病例進行選擇性修復，但其修復范圍較少、手術次數(shù)較多、術后處理不便等缺點，可給患兒造成較大創(chuàng)傷。皮瓣修復是在轉(zhuǎn)移過程中，一部分和本體間相互連接，保持血液供應，而其余部分完全分離，轉(zhuǎn)移至另一創(chuàng)面后，血液供應暫時由蒂部進行，直至皮瓣區(qū)域創(chuàng)面有新生成的皮瓣后，血運得以重新建立，此時才完成皮瓣移植。

國內(nèi)外相關報道指出，幼兒機體發(fā)育尚未成熟，血管壁較薄、口徑小，對血管吻合技術要求較高。但隨著顯微器械的不斷發(fā)展，小血管吻合技術也日趨成熟。也有部分學者開始嘗試在小兒四肢創(chuàng)傷性組織損傷中應用游離皮瓣修復術。Cleveland EC等進行小血管游離腓骨瓣以重建先天性下頜骨發(fā)育不良，效果令人滿意。Morice A等在1例11歲顱骨創(chuàng)傷缺損患兒中，采用游離背闊肌肌皮瓣進行修復，得到了穩(wěn)定的血管植入覆蓋和美觀的頭骨形狀，且術區(qū)未有感染等不良現(xiàn)象發(fā)生。

本次研究對兩組患兒的手術時間、住院時間及術中出血量進行統(tǒng)計分析，使用游離皮瓣修復術的患兒均優(yōu)于常規(guī)術式患兒，且游離皮瓣修復術的患兒術后血管危象、70h靜脈危象發(fā)生率為2.22%和4.44%，低于常規(guī)術式患兒的20.00%和24.44%，結果顯示游離皮瓣修復術應用安全性更高，和馬愛國的報道結果一致。此外，隨訪發(fā)現(xiàn)，使用游離皮瓣修復術的患兒皮瓣成活率高達91.11%，高于常規(guī)術式患兒的66.67%，提示該術式具有令人滿意的皮瓣成活率，可令創(chuàng)面得到早期愈合，且肢體功能也能得到良好恢復。鄭大偉等研究也證實了這一結果，游離皮瓣修復術后愈合周期較短，瘢痕效果滿意，美觀效果更佳。

術中注意事項：①必須選擇配合默契、技術嫻熟的手術小組進行，且主治醫(yī)師需加強技能訓練、經(jīng)驗培訓等，減少血管危象發(fā)生率；②術后需對皮瓣微循環(huán)情況密切觀察，若出現(xiàn)皮瓣危象，則需及時積極處理，本次研究中出現(xiàn)的血管危象、70h靜脈危象患兒，經(jīng)過積極處理后均得到改善；③由于患兒四肢切取范圍有限，皮瓣供區(qū)可選擇背闊肌區(qū)域，此區(qū)域皮瓣血運豐富，血管解剖恒定，可切取的組織范圍較大，且不會顯露皮支血管，操作相對簡便。王立宇等報道表明，切取10cm以內(nèi)的背闊肌皮瓣可直接在供區(qū)創(chuàng)面縫合，不會造成脊柱側彎、肩關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。因此筆者認為對皮瓣供區(qū)的選擇應主要以背闊肌皮瓣為主，而股前外側皮瓣、胸臍皮瓣及肩胛皮瓣雖然可取范圍也較大，但此部分皮支血管口徑較小，在解剖過程中難度較大，可斟酌使用，但對于10歲以下患兒應慎用。

綜上，在小兒四肢創(chuàng)傷性組織損傷中使用游離皮瓣修復效果顯著，該術式創(chuàng)傷小、術后不良事件發(fā)生率低，皮瓣成活率高，可滿足其對四肢的美觀需求，臨床應用價值高。endprint