李玲

【摘要】 目的：探討早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法：收集2013年7月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者74例，隨機(jī)分為綜合護(hù)理組（n=37）和常規(guī)護(hù)理組（n=37）。常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理措施。綜合護(hù)理組則實(shí)施綜合護(hù)理措施。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和日常生活能力及預(yù)后的變化情況。結(jié)果：綜合護(hù)理組消化道出血、關(guān)節(jié)僵硬、中樞性高熱發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。治療后，綜合護(hù)理組ADL、KPS評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)重型顱腦損傷患者的護(hù)理，實(shí)施綜合性護(hù)理，有利于調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，配合治療和護(hù)理，進(jìn)而降低并發(fā)癥，提高日常生活能力，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 早期綜合護(hù)理干預(yù)； 重型顱腦損傷； 并發(fā)癥； 日常生活能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.046 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0092-02

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急性重癥，此類患者常需行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等，因需多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，往往留置多個(gè)管道，使原來(lái)的保護(hù)屏障被破壞[1]；同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，抵抗力低下，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者在早期實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，在降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月-2016年6月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者74例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為綜合護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組37例。綜合干預(yù)組男27例，女10例；年齡32～63歲，平均（46.0±12.1）歲；腦挫傷16例，硬腦膜外血腫10例，硬腦膜下血腫11例；GCS評(píng)分6～8分28例，<5分9例。常規(guī)護(hù)理組男26例，女11例；年齡31～62歲，平均（45.7±11.9）歲；腦挫傷15例，硬腦膜外血腫10例，硬腦膜下血腫12例；GCS評(píng)分6～8分27例，<5分10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），滿足可比性原則。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括入院指導(dǎo)、生命體征監(jiān)護(hù)、健康教育等。綜合護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上，評(píng)估患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)文獻(xiàn)[3]馬斯洛的人類基本需要層次論將問(wèn)題進(jìn)行排序，設(shè)定預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理措施包括。

1.2.1 持續(xù)監(jiān)測(cè) 檢測(cè)血壓、指脈氧、呼吸功能、血氧飽和度和顱內(nèi)壓。定期采集肘部靜脈血標(biāo)本進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 患者入院后1～2 d留置胃管，先給濃米湯、菜湯，若無(wú)消化道癥狀，則可增加骨頭湯、雞湯等高營(yíng)養(yǎng)膳食。鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度為38 ℃～40 ℃，150～200 ml/次，4～6次/d，用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵緩慢泵入，少食多餐，定時(shí)、定量。鼻飼前后用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，使鼻飼管清潔通暢。

1.2.3 亞低溫療法 亞低溫治療期間遵循“早、快、慢”的原則[4]。早期及時(shí)用冰帽降低腦部溫度，同時(shí)用冬眠藥及適量肌松劑，靜脈滴注。還可用冰塊放在患者頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈等體表大動(dòng)脈走向處以降溫，使其體溫維持在32 ℃～35 ℃。復(fù)溫時(shí)緩慢升溫（每4～6小時(shí)升1 ℃），避免升溫太快而發(fā)生復(fù)溫性休克、低鉀血癥等并發(fā)癥[5]。

1.2.4 繼發(fā)感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 （1）預(yù)防泌尿系感染：常規(guī)留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，每天用碘伏消毒會(huì)陰區(qū)和尿管近段1～2次，用手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)尿管，避免其與黏膜粘連?；颊咔逍押髪A閉導(dǎo)尿管，待患者有尿意后再放開(kāi)尿管，并用手輕按患者膀胱區(qū)輔助排尿。定期更換整個(gè)導(dǎo)尿系統(tǒng)，以防逆行感染。（2）預(yù)防消化道感染：營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制操作嚴(yán)格遵守操作規(guī)程進(jìn)行，避免使用過(guò)期變質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液，以減少患者嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥。容器餐具每次使用前進(jìn)行煮沸消毒，鼻飼輸液器每次用后更換，以防交叉感染，并做好口腔護(hù)理。（3）預(yù)防肺部感染：加強(qiáng)氣道管理和呼吸治療設(shè)備的管理，嚴(yán)格按無(wú)菌操作要求吸痰，每次均用無(wú)菌吸痰管，吸痰動(dòng)作輕柔防止誤吸，減少氣道侵入性操作次數(shù)，避免誘發(fā)吸入性肺炎或窒息。（4）預(yù)防褥瘡：用海綿床墊墊于患者背部，每小時(shí)翻身1～2次[6]。

1.2.5 肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練 （1）急性期肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練：患者傷后48 h內(nèi)，待生命體征平穩(wěn)后，即進(jìn)行輕微肢體、肌力的被動(dòng)訓(xùn)練，包括活動(dòng)關(guān)節(jié)、上肢、下肢屈伸、關(guān)節(jié)屈曲等運(yùn)動(dòng)，先進(jìn)行大關(guān)節(jié)活動(dòng)，再進(jìn)行小關(guān)節(jié)活動(dòng)，每關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10遍/次，3～4次/d，活動(dòng)時(shí)用小枕保持肢體功能位。（2）穩(wěn)定期康復(fù)訓(xùn)練：包括起坐及上、下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；Bobath握手；床上平臥，雙膝屈曲，由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行臀部抬起和伸髖運(yùn)動(dòng)[7]。（3）恢復(fù)期功能訓(xùn)練：包括穿衣、洗臉、漱口等日常活動(dòng)訓(xùn)練；床椅轉(zhuǎn)移、站立、步行及上下樓梯等平衡訓(xùn)練。根據(jù)患者病情循序漸進(jìn)，由易到難。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及入院時(shí)、出院時(shí)的生活能力（ADL）和預(yù)后。

ADL評(píng)分采用Barthel指數(shù)評(píng)定，共10項(xiàng)，總分為100分，分值越高，說(shuō)明生活能力越強(qiáng)[8]。

預(yù)后采用Karnofsky預(yù)后評(píng)定表（KPS）評(píng)定：該表包括日常生活和工作能力的基本指標(biāo)，這些指標(biāo)涉及正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的身體機(jī)能狀態(tài)。總分100分，90～100分反映患者處于適應(yīng)正常生活的功能狀態(tài)；>80分為非依賴級(jí)，生活自理；60～70分為半依賴級(jí)，即生活半自理級(jí)；<60分為依賴級(jí)，即生活需要?jiǎng)e人幫助級(jí)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，并發(fā)癥發(fā)生率用百分比表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綜合護(hù)理組消化道出血、關(guān)節(jié)僵硬、中樞性高熱發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后ADL、KPS的變化情況

兩組患者治療前ADL、KPS評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后，綜合護(hù)理組ADL、KPS評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

重型顱腦損傷患者由于腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫可>40 ℃[10]。體溫的增高，增加了腦組織的能量代謝，加重了缺氧狀態(tài)，使腦組織損害加重，形成惡性循環(huán)，不利于患者康復(fù)。一般的物理降溫效果不佳[11]。本研究綜合護(hù)理組中在常規(guī)的治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療，有效控制了高熱引起的惡性循環(huán)，使患者腦組織耐受缺氧的能力增強(qiáng)，緩解了腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善了預(yù)后。

重型顱腦損傷早期患者多處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床、身上留置多種管道破壞了原有屏障，生活不能自理，機(jī)體對(duì)損傷的應(yīng)激反應(yīng)、負(fù)氮平衡等易致感染的發(fā)生。因此加強(qiáng)氣道、呼吸機(jī)、尿道的管理及預(yù)防褥瘡有利于預(yù)防醫(yī)源性感染[12]。本研究綜合護(hù)理組對(duì)重型顱腦損傷患者的肺部感染、泌尿系感染、消化道感染進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，同時(shí)采取措施預(yù)防褥瘡，一定程度降低了繼發(fā)感染的發(fā)生率。

重型顱腦損傷早期由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既可補(bǔ)充機(jī)體能量，糾正負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抵抗力，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)；還可增強(qiáng)消化道的蠕動(dòng)功能，避免胃內(nèi)容物反流，還可增強(qiáng)消化道屏障功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[13]。本研究綜合護(hù)理組早期實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防消化道出血起到了明顯的促進(jìn)作用。

重型顱腦損傷早期患者腦神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性，適度的功能訓(xùn)練可促進(jìn)受損腦組織周圍正常組織功能代償和功能重組，建立新的側(cè)支循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究綜合護(hù)理組經(jīng)急性期、穩(wěn)定期及恢復(fù)期的肢體功能鍛煉，促進(jìn)了神經(jīng)及肢體功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。

本研究中，綜合護(hù)理組患者的ADL、KPS評(píng)分在護(hù)理后明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，提示綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高重型顱腦損傷患者的日常生活能力和改善其預(yù)后。

結(jié)合本研究的護(hù)理實(shí)踐，筆者體會(huì)到，對(duì)重型顱腦損傷患者的護(hù)理，在重視醫(yī)囑的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察、評(píng)估，對(duì)可能的病情變化做到心里有數(shù)，針對(duì)可能出現(xiàn)的變化進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性護(hù)理，如此有利于調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，配合治療和護(hù)理，進(jìn)而降低并發(fā)癥，提高日常生活能力，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-06-26）endprint