1 背景

新醫(yī)改實(shí)施以來，我國醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，但“看病難”的問題并沒有從根本上緩解，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀”的現(xiàn)象仍普遍存在?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出，分級診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。目前，我國分級診療在全國各地穩(wěn)步推行，各地因地制宜采取不同的方式進(jìn)行探索和實(shí)踐，一些地區(qū)在家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面取得了一些成績，但由于多方面因素阻礙了分級診療的順利實(shí)施，使得分級診療效果并不顯著。

2 分級診療制度的基本內(nèi)涵

分級診療是指根據(jù)疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確，各自承擔(dān)不同疾病的治療工作，從而實(shí)現(xiàn)患者到基層首診和上下級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)格局。分級診療制度的內(nèi)涵主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)[1]。在分級診療的模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)為常見病和多發(fā)病患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，為病情穩(wěn)定的患者提供康復(fù)、護(hù)理服務(wù)；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接收由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者和危重癥穩(wěn)定期患者；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)急危重癥和疑難雜癥的診治工作。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

3 我國分級診療制度實(shí)施的現(xiàn)狀分析

3.1 我國推行分級診療制度總體情況在國家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，全國各地陸續(xù)開展分級診療制度建設(shè)。然而由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，實(shí)施的效果也不同[2]。目前，我國各地因地制宜地積極探索了不同的分級診療模式，并在不同方面取得了一定成效，如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)式、醫(yī)聯(lián)體式、慢性病管理式等。

根據(jù)2016年衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總診療人次逐年增加，但增長率已趨于穩(wěn)定。在2016年綜合醫(yī)院門診量占門診總量的比重由2015年的40.0%提高到41.2%，說明越來越多的患者看病首先選擇去醫(yī)院而不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫(yī)的比重下降，患者基層首診率依舊不高，說明分級診療制度還未充分發(fā)揮其作用，反映了分級診療制度實(shí)施阻力大和效果仍然不佳。

3.2 部分地區(qū)分級診療政策和措施全國各地陸續(xù)對分級診療制度建設(shè)進(jìn)行探索和實(shí)踐，已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，為完善我國分級診療體系發(fā)揮了重要作用。但由于各地經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r不同，分級診療的實(shí)施模式在各地有所差異。目前，比較典型的有五種模式。

3.2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)式分級診療模式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是使全科醫(yī)生與轄區(qū)內(nèi)居民通過簽定合同，為簽約家庭提供綜合的、全方位的健康管理服務(wù)。此種模式以上海和杭州為代表。上海在2011年開始啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)，引導(dǎo)居民逐步了解和接受家庭醫(yī)生服務(wù)。2015年上海在原有基礎(chǔ)上發(fā)展形成一種新模式，即“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，也就是將1家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合起來，居民與其簽約后在就診流程、配藥種類和數(shù)量等方面均可享有一些優(yōu)惠政策。截至2017年11月，全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，簽約居民達(dá) 300萬人，其中60歲以上老年人227萬人。常住居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到60%以上。“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)門診率超過80%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診率超過 70%。簽約居民基層首診率提高說明分級診療制度實(shí)施效果良好。

3.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)政策引導(dǎo)式分級診療模式利用醫(yī)療保險(xiǎn)政策引導(dǎo)患者合理流向，是青海省的主要做法。青海省率先在全省范圍內(nèi)開展分級診療制度，在實(shí)施過程中，緊密結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療費(fèi)用控制以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全面推動(dòng)分級診療的進(jìn)程。通過簡化轉(zhuǎn)診的辦理手續(xù)、明確轉(zhuǎn)診的程序，進(jìn)一步完善相關(guān)政策。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)控作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況，將其轉(zhuǎn)診的落實(shí)情況與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格聯(lián)動(dòng)，同時(shí)全面開展總額控制付費(fèi)。通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)差別化支付制度，規(guī)定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同報(bào)銷比例和服務(wù)價(jià)格，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整自身功能定位，從而引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

3.2.3 醫(yī)聯(lián)體式分級診療模式醫(yī)聯(lián)體即區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互通、雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體模式主要以北京和江蘇為代表。北京在 2013年正式開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，探索推廣醫(yī)聯(lián)體式分級診療。截至2018年2月，北京市已建立了58個(gè)區(qū)域聯(lián)合體，由55家核心醫(yī)院和528家合作機(jī)構(gòu)組成，基本實(shí)現(xiàn)了服務(wù)人群的覆蓋。2017年北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者共計(jì)16.9萬人次，比2016年同期增加6.3%。下級醫(yī)院醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修約3700人，各醫(yī)聯(lián)體共派出專家約 2.3萬人次。醫(yī)聯(lián)體式分級診療基層首診、雙向轉(zhuǎn)診效果顯著。

3.2.4 慢性病管理式分級診療模式以慢性病管理為重點(diǎn)帶動(dòng)分級診療，以廈門市為代表。廈門率先創(chuàng)建如“高友網(wǎng)”“糖友網(wǎng)”的慢性病管理網(wǎng)絡(luò)，以大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層家庭全科醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”的創(chuàng)新機(jī)制探索實(shí)施分級診療制度。2016年9月開始，廈門居民可以簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。2017年高血壓、糖尿病簽約患者在基層就診比例超過88%。截至2018年3月，廈門市家庭醫(yī)生簽約覆蓋率為35.94%；重點(diǎn)人群中老年人簽約覆蓋率為71.89%。廈門“三師共管”模式下的分級診療，在促進(jìn)患者基層首診、增強(qiáng)慢性病防控效果等方面取得突破性進(jìn)展。

3.2.5 診療病種式分級診療模式診療病種是以常見病、慢性病、多發(fā)病為切入點(diǎn)的分級診療模式，以安徽省為代表。安徽從以下兩方面入手：一是分步實(shí)施分級診療病種。制定高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥等6種常見病的分類指南并形成規(guī)范，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療目錄、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及用藥目錄等；二是完善基層用藥銜接。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥范圍進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，確保轉(zhuǎn)診患者能夠連續(xù)用藥。目前，安徽省分級診療的標(biāo)準(zhǔn)和辦法正逐步完善，基本形成以醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、價(jià)格為手段的綜合保障機(jī)制，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象得到有效緩解，合理有序的就醫(yī)格局基本形成。

不同地區(qū)的分級診療模式具有一定的適應(yīng)性和創(chuàng)新性，已初步取得一些成效，主要體現(xiàn)在基層服務(wù)能力提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作加強(qiáng)、居民就醫(yī)可及性增加等[3]。但在其實(shí)踐探索中發(fā)現(xiàn)，有很多因素嚴(yán)重阻礙了分級診療的推進(jìn)和實(shí)施。

4 分級診療制度實(shí)施存在的問題及原因分析

4.1 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備相應(yīng)的接診能力是分級診療制度能否成功推行的關(guān)鍵。根據(jù)2016年衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)，占總數(shù)94.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供的診療人次為總診療人次的55.1%；占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)3.0%的一、二、三級醫(yī)院，提供的診療人次占比為41.2%，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率是60.6%，而三級醫(yī)院高達(dá)98.8%。由此可知，我國存在基層衛(wèi)生服務(wù)能力有限以及資源利用不充分問題。同時(shí)，專業(yè)素質(zhì)較高的技術(shù)人員容易受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工資水平較低以及發(fā)展前景不大的影響，參加基層工作的意愿不高。因此，我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源匱乏，人才不足，服務(wù)能力較差，從而使患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信心，這就使得分級診療制度推行起來比較困難。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確、信息不能共享我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位還處于不成熟階段，功能定位不合理的問題比較突出。擁有較強(qiáng)實(shí)力的大型醫(yī)院絕大部分的工作是在常見病癥的診治中，不能將較多醫(yī)療資源應(yīng)用在本應(yīng)大力扶持的疑難雜癥的救治與處理中，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源閑置。此外，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏良好的溝通與交流，沒有完善的信息共享平臺(tái)，使轉(zhuǎn)診困難。不僅如此，各個(gè)機(jī)構(gòu)均追逐自身的利益與聲譽(yù)，使得這種互通更加困難[4]；同時(shí)，由于缺乏信息共享平臺(tái)，患者在不同醫(yī)院的檢測結(jié)果不能在全范圍內(nèi)得到認(rèn)可，這樣不僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，也影響了醫(yī)務(wù)人員的救治[5]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確以及不能信息共享，嚴(yán)重阻礙了分級診療制度的全面運(yùn)行。

4.3 缺乏統(tǒng)一、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度現(xiàn)如今，由于我國對分級診療制度還處于不成熟階段，各省各地區(qū)的診療標(biāo)準(zhǔn)不一，沒有明確的向上或者向下的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的缺失導(dǎo)致我國轉(zhuǎn)診系統(tǒng)非?；靵y，成為轉(zhuǎn)診的一大難題。由于雙向轉(zhuǎn)診政策不明，所以在整個(gè)醫(yī)療體系上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，患者是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，基本上靠主治醫(yī)師的主觀判斷，缺乏合理的規(guī)章制度，不能較為理性地進(jìn)行，容易造成不規(guī)范的醫(yī)療行為[6]。并且醫(yī)生的不同，代表著個(gè)人的轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)不同，可能造成不合理的轉(zhuǎn)診，這樣既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，使得轉(zhuǎn)診更加困難。

4.4 缺乏激勵(lì)約束措施及監(jiān)管制度轉(zhuǎn)診制度在我國現(xiàn)如今的情況下缺乏清晰的監(jiān)督管理制度，在很大程度上難以約束醫(yī)、患、保三方的行為，由此引發(fā)的一系列問題阻礙著分級診療制度的實(shí)施。實(shí)際上，分級診療制度的順利實(shí)施需要一定的條件，必須要有明確的制度保障[7]，如有效的激勵(lì)措施及監(jiān)管制度。目前國家雖然出臺(tái)了許多相關(guān)文件，但是并沒有規(guī)定具體的操作細(xì)則，并且也沒有相應(yīng)的機(jī)制來加快分級診療工作的進(jìn)展。這就造成各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有具體的操作細(xì)則和實(shí)施方案可以遵循，使得分級診療推行困難，不能充分發(fā)揮其作用。

4.5 患者基層首診率不高2016年衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫(yī)比重有所減少，患者基層首診率不高，說明分級診療制度并未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。大多數(shù)就診群體認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不夠，基礎(chǔ)設(shè)施差，所以看病首選大醫(yī)院，以致于出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院人員稀少的現(xiàn)象，使得分級診療制度實(shí)施困難。最可能的原因是政府沒有充分宣傳分級診療，患者不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不愿意去基層就診。

5 分級診療制度的國外經(jīng)驗(yàn)借鑒

5.1 英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系英國是世界上最早建立分級診療體系的國家之一。英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health System,NHS）是許多國家學(xué)習(xí)效仿的典型模式，于1948年建立，經(jīng)過多年發(fā)展和完善，積累了許多先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，已非常成熟。英國的分級診療制度基于以下幾個(gè)關(guān)鍵要素：①有分工明確的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，分別為社區(qū)全科診所、地區(qū)綜合醫(yī)院以及專科醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院[8]。②嚴(yán)格的“守門人”制度。在基層醫(yī)療服務(wù)中，英國非常重視對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，每一位全科醫(yī)師只有經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)考核之后才能在社區(qū)全科診所為居民提供診療服務(wù)[9]。③規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度。居民需要接受一名指定的全科醫(yī)生，患者只有經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診后才能前往二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。公民除了急診危重病癥之外，必須經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能去上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，否則醫(yī)院不會(huì)收納治療，醫(yī)療保險(xiǎn)也不會(huì)予以保障。

5.2 美國的管理式醫(yī)療保健體系美國主要通過多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)來建立醫(yī)療保障體系，即管理式的醫(yī)療保健體系，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共同建立并維持，以商業(yè)與美國社會(huì)保險(xiǎn)并用的模式，美國的分級診療的實(shí)現(xiàn)離不開以下幾個(gè)關(guān)鍵要素：①兩級醫(yī)療服務(wù)體系：家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)了較大部分常見病癥的治理；醫(yī)院負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生無法診治的疾病。美國的兩級醫(yī)療服務(wù)體系層級清晰、章程明確，為分級診療的順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。②美國的疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic-related group,DRGs）為轉(zhuǎn)診的實(shí)施做出了明確可行的具體規(guī)劃，并規(guī)定各種疾病住院指征和住院時(shí)間，超過規(guī)定時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用由患者自行負(fù)擔(dān)[10]。多年的實(shí)踐表明，這種疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)能夠兼顧多方面的權(quán)益，有效地規(guī)范患者的就醫(yī)行為，同時(shí)也對雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施發(fā)揮著重要作用。③美國的醫(yī)療保健管理以對衛(wèi)生服務(wù)供給進(jìn)行監(jiān)督為主，同時(shí)對參加者的權(quán)益進(jìn)行嚴(yán)格控制。保健管理有健康維護(hù)組織（health maintenance organization,HMO）、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（preferred providerorganization,PPO）、服務(wù)點(diǎn)組織（point of service,POS）三種形式[4]。這三種形式利用保健管理體系的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用，通過設(shè)置不同的自付比例對患者的支付費(fèi)用造成影響，從而改變患者的就醫(yī)選擇，引導(dǎo)患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的社區(qū)就診。

5.3 國外分級診療制度對我國的啟示與英、美的分級診療體系相比，我國分級診療制度在走向成熟的道路上任重而道遠(yuǎn)。①重視第一層級基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人才的培養(yǎng)，加大對基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，提高基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)的資源配置。建立起相應(yīng)的醫(yī)生培養(yǎng)制度，并改善基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人才的生活待遇，促進(jìn)第一層級穩(wěn)固發(fā)展，大力發(fā)展。②必須明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍，同時(shí)加大對信息化建設(shè)的投入[11]，實(shí)現(xiàn)信息共享，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互相溝通，使其共同進(jìn)步發(fā)展，形成有序的分級診療模式，讓醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)揮最大功能。③積極完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，注重醫(yī)療保險(xiǎn)政策與雙向轉(zhuǎn)診制度的緊密銜接，使其充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，調(diào)整居民無序就醫(yī)的行為。④借鑒英、美發(fā)達(dá)國家的分級診療制度，取其精華，制定合理的符合當(dāng)代中國現(xiàn)狀的分級診療制度，明確操作細(xì)則與實(shí)施情境，減小不同地區(qū)之間的制度差異，使分級診療制度逐漸成熟起來。

6 結(jié)論及對策建議

分級診療制度是新醫(yī)改背景下為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、解決群眾看病難和看病貴的問題而提出的重要措施。本文分析認(rèn)為：①分級診療制度在我國多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)已得到證明是行之有效的措施，各地因地制宜地進(jìn)行探索，在家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體、慢性病管理等方面取得了一定的成效。②我國分級診療制度的功效并未充分發(fā)揮出來，居民無序就醫(yī)問題依然很嚴(yán)重，主要是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，患者基層首診率較低等問題，這嚴(yán)重阻礙了分級診療制度的實(shí)施。根據(jù)上述分析，并借鑒英美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，本文提出如下政策建議：

6.1 以加強(qiáng)基層服務(wù)能力為起點(diǎn)，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級診療制度能夠順利實(shí)施的基礎(chǔ)，為此需要：首先，加大對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，建立相應(yīng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，打造一批具有高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的作用；其次，增加政府對基層基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，改善基層醫(yī)療資源配備；最后，擴(kuò)大基層用藥范圍，允許其配備一定數(shù)目的非基本藥物目錄藥品，滿足患者多種用藥需求。

6.2 以建立機(jī)制為路徑，完善分級診療政策一是明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。政府部門應(yīng)注重相關(guān)政策的細(xì)化和落實(shí)，制定詳細(xì)的操作細(xì)則以及嚴(yán)格的規(guī)章制度，避免為了推卸責(zé)任而導(dǎo)致消極面對疾病患者以及一些糾紛問題。二是完善雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化、合理化，要有嚴(yán)密的流程，盡量避免出現(xiàn)主觀臆斷的情況。三是明確具體的考核指標(biāo)，建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制，對落實(shí)不好的機(jī)構(gòu)采取適當(dāng)?shù)膽土P措施。

6.3 以醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控為關(guān)鍵，引導(dǎo)患者分流嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控對分級診療的順利實(shí)施起著關(guān)鍵性作用，可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度的約束手段，引導(dǎo)患者就醫(yī)流向。一是加大各層級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差距，采取經(jīng)濟(jì)手段來糾正患者無序的就醫(yī)行為。二是充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金的引導(dǎo)作用，只有在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能報(bào)銷門診費(fèi)用。三是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要積極進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。

6.4 以信息化建設(shè)為重點(diǎn)，打造信息共享平臺(tái)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能互通醫(yī)療信息，嚴(yán)重阻礙了分級診療的推進(jìn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，一是要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，建立機(jī)構(gòu)之間的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，不僅方便醫(yī)院對轉(zhuǎn)診患者的后續(xù)診治，也有利于患者對醫(yī)療信息的整體掌握，減少不必要的花銷。二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)行統(tǒng)一的信息系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)在多個(gè)層次、多個(gè)地區(qū)的患者信息以及技術(shù)信息能夠無障礙對接，達(dá)到真正的信息共享。與此同時(shí)，也要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，防止信息泄露造成對醫(yī)患雙方不必要的麻煩。

6.5 以完善利益分配制度為動(dòng)力，推進(jìn)分級診療進(jìn)程根據(jù)分級診療制度的內(nèi)涵，可以得知：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病多發(fā)病的診治，而大醫(yī)院則是以解決疑難雜癥還有高技術(shù)科研項(xiàng)目為主。而現(xiàn)如今造成小醫(yī)院人員稀少，大醫(yī)院門庭若市這種現(xiàn)象的關(guān)鍵還是利益的分配問題。因此建立好利益分配制度，是促使分級診療能夠良好運(yùn)行的動(dòng)力。當(dāng)利益分配問題得到解決時(shí)，基本可以實(shí)現(xiàn)“基層能接，高層能轉(zhuǎn)”的良好現(xiàn)象，與此同時(shí)，通過不斷調(diào)整利益分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，為分級診療制度的穩(wěn)步發(fā)展保駕護(hù)航。

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